醫(yī)學(xué)慢阻肺合并氣胸診療案例教學(xué)課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言作為在呼吸科臨床一線工作近十年的護(hù)士，我常說(shuō)：“呼吸科的患者，每一次呼吸都可能藏著危機(jī)?！甭宰枞苑渭膊。–OPD，簡(jiǎn)稱(chēng)慢阻肺）是我們科的“老熟人”，這類(lèi)患者因長(zhǎng)期氣道炎癥、肺泡結(jié)構(gòu)破壞，常伴有不同程度的呼吸困難。而氣胸，這個(gè)“不速之客”，一旦與慢阻肺疊加，就像給原本脆弱的呼吸功能“雪上加霜”——肺組織本就彈性減退，若因劇烈咳嗽、用力屏氣等誘因?qū)е路闻萜屏眩瑲怏w進(jìn)入胸膜腔，肺被壓縮，患者可能在數(shù)小時(shí)內(nèi)從“尚能自理”發(fā)展為“呼吸衰竭”。記得去年冬天，我們科收治了一位68歲的慢阻肺合并氣胸患者王大爺。他的案例讓我更深切體會(huì)到：面對(duì)這類(lèi)復(fù)雜病情，護(hù)理工作不僅要精準(zhǔn)評(píng)估、快速干預(yù)，更要兼顧患者的心理支撐與長(zhǎng)期管理。今天，我就以這個(gè)案例為切入點(diǎn)，和大家分享慢阻肺合并氣胸患者的全流程護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。02病例介紹病例介紹王大爺，68歲，退休工人，有40年吸煙史（日均20支），10年前確診慢阻肺，規(guī)律使用“沙美特羅替卡松粉吸入劑”控制癥狀，平時(shí)爬2層樓會(huì)氣短，生活能自理。2023年12月15日晚8點(diǎn)，家屬扶著他沖進(jìn)急診：“大夫，他下午咳嗽了幾聲，突然說(shuō)胸口像壓了塊石頭，喘氣越來(lái)越費(fèi)勁！”接診時(shí)，王大爺端坐呼吸，口唇發(fā)紺，說(shuō)話(huà)只能說(shuō)2-3個(gè)字就需停頓。查體：T36.8℃，P112次/分，R32次/分（正常12-20次/分），BP145/90mmHg，SpO?（指脈氧）82%（正?！?5%）；桶狀胸，左側(cè)胸廓飽滿(mǎn)，呼吸動(dòng)度減弱，左肺叩診鼓音，呼吸音消失，右肺可聞及散在哮鳴音。病例介紹輔助檢查：急診胸片提示“左側(cè)氣胸，肺壓縮約40%”；血?dú)夥治觯簆H7.35（正常7.35-7.45），PaO?58mmHg（正常80-100mmHg），PaCO?52mmHg（正常35-45mmHg），提示Ⅱ型呼吸衰竭；肺功能（穩(wěn)定期資料）：FEV?/FVC58%（＜70%確診COPD），F(xiàn)EV?占預(yù)計(jì)值45%（GOLD3級(jí)，重度）。結(jié)合病史、癥狀及檢查，王大爺被診斷為“慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）合并左側(cè)自發(fā)性氣胸（肺壓縮40%）、Ⅱ型呼吸衰竭”。當(dāng)晚急診行左側(cè)胸腔閉式引流術(shù)，術(shù)后轉(zhuǎn)入我科繼續(xù)治療。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估接到王大爺?shù)霓D(zhuǎn)科通知，我和責(zé)任護(hù)士立即到床旁做系統(tǒng)評(píng)估——這類(lèi)患者的病情變化快，評(píng)估必須“面面俱到”。健康史評(píng)估通過(guò)詢(xún)問(wèn)患者及家屬，我們補(bǔ)充了關(guān)鍵信息：近1周王大爺因“感冒”咳嗽加重，咳白色黏痰，未規(guī)律使用吸入劑（“覺(jué)得藥貴，省著用”）；發(fā)病前2小時(shí)曾用力搬過(guò)一箱蘋(píng)果（誘因?。粺o(wú)結(jié)核、肺癌病史，無(wú)胸部外傷史。身體狀況評(píng)估01呼吸功能：呼吸淺快，動(dòng)用輔助呼吸?。柤?、鎖骨上窩凹陷），聽(tīng)診左肺呼吸音未完全恢復(fù)（引流管通暢，可見(jiàn)氣泡逸出），右肺仍有哮鳴音；02循環(huán)功能：心率快（105次/分），但律齊，未聞及雜音；03痰液情況：痰量約30ml/日，白色黏痰，不易咳出；04引流管情況：引流瓶水柱隨呼吸波動(dòng)（3-5cm），術(shù)后2小時(shí)引流出氣體約200ml，無(wú)血性液體；05營(yíng)養(yǎng)狀況：體重58kg（身高170cm，BMI20.1，偏瘦），自述“最近沒(méi)胃口，吃不下飯”。心理社會(huì)評(píng)估王大爺攥著老伴的手反復(fù)說(shuō)：“我是不是快不行了？”眼神焦慮，老伴抹著眼淚說(shuō)：“他平時(shí)脾氣倔，總覺(jué)得自己能扛，這回說(shuō)啥也不敢不聽(tīng)醫(yī)生的了?！眱扇擞幸慌谕獾毓ぷ?，經(jīng)濟(jì)來(lái)源主要是退休工資，對(duì)治療費(fèi)用有隱憂(yōu)?？偨Y(jié)評(píng)估重點(diǎn)：患者存在嚴(yán)重的通氣/血流比例失調(diào)（氣胸+COPD雙重因素）、痰液引流不暢、焦慮情緒，且有明確的誘發(fā)因素（未規(guī)律用藥+用力負(fù)重），需重點(diǎn)關(guān)注呼吸功能變化、引流管護(hù)理及心理支持。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷潛在并發(fā)癥：呼吸衰竭加重、胸腔感染、復(fù)發(fā)性氣胸、深靜脈血栓（DVT）。基于評(píng)估結(jié)果，我們列出了以下護(hù)理診斷（按優(yōu)先級(jí)排序）：氣體交換受損：與COPD導(dǎo)致的肺泡破壞、氣胸引起的肺壓縮及Ⅱ型呼吸衰竭有關(guān)；低效性呼吸型態(tài)：與呼吸肌疲勞、氣道阻力增加（COPD）及胸膜腔積氣（氣胸）有關(guān)；清理呼吸道無(wú)效：與痰液黏稠、咳嗽無(wú)力及氣道高反應(yīng)性有關(guān)；焦慮：與突然加重的呼吸困難、對(duì)疾病預(yù)后的不確定感有關(guān)；03040506010205護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)每個(gè)護(hù)理診斷，我們制定了具體目標(biāo)與分層護(hù)理措施，強(qiáng)調(diào)“醫(yī)護(hù)協(xié)同、動(dòng)態(tài)調(diào)整”。1.氣體交換受損——首要目標(biāo)：改善氧合，維持SpO?≥90%目標(biāo)：24小時(shí)內(nèi)SpO?穩(wěn)定在90%-95%，48小時(shí)內(nèi)血?dú)夥治鯬aO?≥60mmHg、PaCO?≤50mmHg。措施：精準(zhǔn)氧療：王大爺是Ⅱ型呼吸衰竭（高碳酸血癥），需低流量吸氧（1-2L/min），避免高濃度氧抑制呼吸中樞。我們用鼻導(dǎo)管固定好，每2小時(shí)檢查鼻黏膜是否干燥（涂抹石蠟油預(yù)防），并記錄吸氧前后SpO?變化。體位管理：取半臥位（床頭抬高30-45），利用重力作用減少腹腔臟器對(duì)膈肌的壓迫，增加肺容量；協(xié)助患者交替左側(cè)、右側(cè)臥位（避免患側(cè)長(zhǎng)期受壓），促進(jìn)氣體引流與肺復(fù)張。護(hù)理目標(biāo)與措施呼吸支持協(xié)作：與醫(yī)生溝通，根據(jù)血?dú)饨Y(jié)果調(diào)整氧流量；若SpO?持續(xù)＜90%或意識(shí)模糊（警惕CO?潴留加重），及時(shí)準(zhǔn)備無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)（但需評(píng)估氣胸是否適合——若肺壓縮＞30%，無(wú)創(chuàng)通氣可能加重氣胸，需謹(jǐn)慎！本例患者已行胸腔引流，可短時(shí)間試用）。2.低效性呼吸型態(tài)——目標(biāo)：48小時(shí)內(nèi)呼吸頻率降至24次/分以下，呼吸深度增加措施：呼吸訓(xùn)練指導(dǎo)：待王大爺稍緩解后，教他“縮唇呼吸”（用鼻深吸氣，口縮成“吹口哨”狀緩慢呼氣，吸:呼=1:2-3）和“腹式呼吸”（一手放腹部，吸氣時(shí)腹部鼓起，呼氣時(shí)內(nèi)陷），每天3次，每次10分鐘，幫助他重建有效呼吸模式。減輕呼吸肌負(fù)荷：避免不必要的活動(dòng)（如自行如廁），協(xié)助床上用餐、洗漱；指導(dǎo)家屬輕拍背部（從下往上、由外向內(nèi)），幫助排痰，減少因咳嗽導(dǎo)致的呼吸肌疲勞。護(hù)理目標(biāo)與措施3.清理呼吸道無(wú)效——目標(biāo)：3天內(nèi)痰液變稀，每日痰量減少至20ml以下，能有效咳出措施：濕化氣道：霧化吸入（生理鹽水2ml+布地奈德1mg+異丙托溴銨0.5mg），每日2次，稀釋痰液；用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑予氨溴索靜脈注射（30mgbid），觀察是否有胃腸道反應(yīng)（如惡心）；咳嗽技巧指導(dǎo)：在霧化后30分鐘，指導(dǎo)王大爺“分次深呼吸+爆發(fā)性咳嗽”——先深吸氣2-3次，再屏氣2秒，然后用力咳嗽2-3聲（避免持續(xù)劇烈咳嗽增加胸膜腔內(nèi)壓，誘發(fā)新的肺泡破裂）。護(hù)理目標(biāo)與措施4.焦慮——目標(biāo)：1天內(nèi)焦慮情緒緩解（用焦慮自評(píng)量表SAS評(píng)分從65分降至50分以下）措施：共情溝通：我握著王大爺?shù)氖终f(shuō)：“您剛才難受成那樣，換誰(shuí)都害怕。但您看，現(xiàn)在引流管在幫您排氣體，氧氣也吸上了，咱們一步一步來(lái)?！崩习樵谂阅I，我轉(zhuǎn)向她：“阿姨，您別慌，您穩(wěn)了，大爺才更有信心?！毙畔⑼该骰河煤?jiǎn)單易懂的語(yǔ)言解釋氣胸的成因（“就像氣球破了個(gè)小口，管子把氣引出來(lái)，肺就能慢慢鼓起來(lái)”）、治療計(jì)劃（“引流管大概留3-5天，等胸片顯示肺復(fù)張了就能拔”），減少未知帶來(lái)的恐懼；家庭支持：聯(lián)系王大爺?shù)呐畠阂曨l通話(huà)，女兒哭著說(shuō)：“爸，我買(mǎi)了明天的票，您一定等我回來(lái)?！蓖醮鬆敭?dāng)時(shí)就松了松眉頭，說(shuō)：“閨女回來(lái)，我得好起來(lái)?！弊o(hù)理目標(biāo)與措施5.潛在并發(fā)癥——目標(biāo)：住院期間無(wú)呼吸衰竭加重、感染等并發(fā)癥發(fā)生措施：呼吸衰竭監(jiān)測(cè)：每2小時(shí)監(jiān)測(cè)R、P、SpO?，每8小時(shí)觀察意識(shí)狀態(tài)（如出現(xiàn)嗜睡、煩躁，立即報(bào)告醫(yī)生查血?dú)猓?；胸腔感染預(yù)防：嚴(yán)格無(wú)菌操作更換引流瓶（每日1次），觀察引流液顏色（正常為淡黃色，若變渾濁、有臭味提示感染），監(jiān)測(cè)體溫（q4h）；復(fù)發(fā)性氣胸預(yù)防：告知王大爺避免用力屏氣（如便秘時(shí)勿硬掙，予開(kāi)塞露輔助）、劇烈咳嗽（咳嗽時(shí)用手按壓患側(cè)胸部減輕震動(dòng)）；DVT預(yù)防：因患者活動(dòng)減少，予下肢氣壓治療（bid），指導(dǎo)做踝泵運(yùn)動(dòng)（勾腳、伸腳，每小時(shí)5分鐘）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理在王大爺住院的7天里，我們最擔(dān)心的就是并發(fā)癥——這是決定預(yù)后的關(guān)鍵。呼吸衰竭加重術(shù)后第1天，王大爺出現(xiàn)短暫嗜睡（呼之能應(yīng)，但反應(yīng)遲鈍），SpO?88%（吸氧2L/min）。我們立即復(fù)查血?dú)猓篜aO?55mmHg，PaCO?58mmHg（較前惡化）?？紤]與痰液阻塞（聽(tīng)診右肺濕啰音增多）有關(guān)，立即加強(qiáng)霧化、拍背，協(xié)助咳出大量白色黏痰后，30分鐘內(nèi)SpO?回升至92%，意識(shí)轉(zhuǎn)清。經(jīng)驗(yàn)：COPD合并氣胸患者，即使做了胸腔引流，原發(fā)病的氣道阻塞仍可能導(dǎo)致CO?潴留，需動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血?dú)猓荒苤豢碨pO?（因高碳酸血癥時(shí)SpO?可能“虛高”）。胸腔感染術(shù)后第3天，王大爺體溫升至37.8℃，引流液略渾濁。我們立即留取引流液做細(xì)菌培養(yǎng)，并加強(qiáng)換藥時(shí)的無(wú)菌操作（戴無(wú)菌手套、鋪治療巾），遵醫(yī)囑予頭孢呋辛抗感染。3天后體溫降至正常，培養(yǎng)結(jié)果無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)（考慮為吸收熱）。經(jīng)驗(yàn)：低熱不一定是感染，但需結(jié)合引流液性狀、白細(xì)胞計(jì)數(shù)綜合判斷，避免過(guò)度使用抗生素。復(fù)發(fā)性氣胸拔管前（術(shù)后第5天），王大爺因便秘用力排便，突感左側(cè)胸痛，SpO?降至85%。我們立即報(bào)告醫(yī)生，復(fù)查胸片提示“左側(cè)少量氣胸（壓縮15%）”。予高流量吸氧（3L/min，短時(shí)間）、絕對(duì)臥床，24小時(shí)后復(fù)查胸片氣體吸收。教訓(xùn)：健康教育要“提前到”——即使患者癥狀緩解，也需反復(fù)強(qiáng)調(diào)避免用力動(dòng)作，必要時(shí)預(yù)防性使用緩瀉劑（如乳果糖）。07健康教育健康教育王大爺出院前，我們做了系統(tǒng)的健康教育，重點(diǎn)圍繞“防復(fù)發(fā)、控COPD、提生活質(zhì)量”。疾病知識(shí)宣教用圖示解釋COPD與氣胸的關(guān)系：“您的肺就像用久了的氣球，彈性差、壁變薄，劇烈咳嗽或用力時(shí)容易破。以后要盡量避免這些動(dòng)作?！庇盟幹笇?dǎo)吸入劑使用：示范沙美特羅替卡松粉吸入劑的正確步驟（“一搖二呼三深吸，屏氣十秒再呼氣”），強(qiáng)調(diào)“即使沒(méi)癥狀也要規(guī)律用，就像每天吃飯一樣”；急救用藥：備短效β?受體激動(dòng)劑（如沙丁胺醇?xì)忪F劑），出現(xiàn)突發(fā)胸悶時(shí)立即吸入，并撥打120。生活方式調(diào)整戒煙：“這是最關(guān)鍵的！您抽了40年，現(xiàn)在每戒一支煙，肺就少受一分傷?！蓖醮鬆敳缓靡馑嫉匦Γ骸伴|女說(shuō)再抽就不回家，我戒！”營(yíng)養(yǎng)支持：建議高蛋白飲食（雞蛋、魚(yú)肉、豆腐），少食多餐（每天5-6餐），避免產(chǎn)氣食物（如豆類(lèi)）加重腹脹；運(yùn)動(dòng)康復(fù)：病情穩(wěn)定后，從“床邊散步”開(kāi)始，逐漸增加到“每日30分鐘慢走”，配合呼吸訓(xùn)練（縮唇+腹式呼吸）。自我監(jiān)測(cè)教會(huì)王大爺和家屬觀察“危險(xiǎn)信號(hào)”：突發(fā)胸痛、呼吸困難加重、SpO?＜90%（家庭氧療時(shí)）、持續(xù)發(fā)熱＞3天，需立即就診。隨訪計(jì)劃預(yù)約1個(gè)月后門(mén)診復(fù)查肺功能、胸片，加入“COPD患者微信群”，有問(wèn)題隨時(shí)咨詢(xún)。08總結(jié)總結(jié)送走王大爺那天，他握著我的手說(shuō)：“小周，我現(xiàn)在能自己走到電梯口了，多虧你們！”看著他不再發(fā)紺的嘴唇和輕松的表情，我想起剛?cè)朐簳r(shí)他那急促的呼吸——這就是護(hù)理工作的意義：在危機(jī)中托住生命，在穩(wěn)定時(shí)教會(huì)患者“自我托舉”。慢阻肺合并氣胸的護(hù)理，是一場(chǎng)