醫(yī)學(xué)生基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)阿爾茨海默病認(rèn)知訓(xùn)練護(hù)理課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言作為一名在神經(jīng)內(nèi)科工作十余年的護(hù)理人員，我無數(shù)次見證過阿爾茨海默?。ˋD）給患者和家庭帶來的沖擊——那個曾經(jīng)能背下整段《唐詩三百首》的退休教師，如今連孫女的名字都記不??；那個總把家里收拾得井井有條的阿姨，現(xiàn)在會把鹽當(dāng)糖放進(jìn)湯里……這些場景讓我深刻意識到：AD不僅是記憶的消退，更是一個人生命體驗的逐漸“解體”。根據(jù)《中國阿爾茨海默病報告2023》數(shù)據(jù)，我國AD患者已超1000萬，且每年以30萬新發(fā)病例遞增。藥物治療雖能延緩病情，但無法逆轉(zhuǎn)；而認(rèn)知訓(xùn)練作為非藥物干預(yù)的核心手段，通過針對性刺激大腦神經(jīng)可塑性，能顯著改善患者的認(rèn)知功能、生活質(zhì)量，甚至延緩疾病進(jìn)展。這正是我們今天要探討的主題——如何通過系統(tǒng)的認(rèn)知訓(xùn)練護(hù)理，幫助AD患者“守住”更多的生活能力與尊嚴(yán)。02病例介紹病例介紹讓我先從一個真實案例說起。去年3月，68歲的張阿姨由女兒小蕓攙扶著走進(jìn)我們科室。小蕓紅著眼眶說：“半年前她開始忘事，總說‘鑰匙放哪兒了’‘菜買了沒’；最近更嚴(yán)重，出門找不到回家的路，昨晚還把電視遙控器塞進(jìn)冰箱?！蔽覀?yōu)閺埌⒁套隽顺醪皆u估：身高158cm，體重55kg，血壓135/85mmHg，無高血壓、糖尿病史；MMSE（簡易精神狀態(tài)檢查量表）評分18分（正?！?4分），提示輕度認(rèn)知障礙；MoCA（蒙特利爾認(rèn)知評估量表）評分14分（重點(diǎn)評估視空間與執(zhí)行功能、注意力等），其中記憶項僅得2分（滿分6分）；ADL（日常生活能力量表）評分50分（正常≤20分），提示中度功能缺陷。更讓小蕓揪心的是，張阿姨近1個月出現(xiàn)情緒波動：白天反復(fù)問“現(xiàn)在幾點(diǎn)”“你是誰”，晚上不肯睡覺，說“窗外有人”。這正是AD典型的“日落綜合征”表現(xiàn)——隨著病情進(jìn)展，患者晝夜節(jié)律紊亂，傍晚至夜間行為癥狀加重。03護(hù)理評估護(hù)理評估要為張阿姨制定精準(zhǔn)的認(rèn)知訓(xùn)練方案，系統(tǒng)的護(hù)理評估是基礎(chǔ)。我們從以下五方面展開：認(rèn)知功能評估除了MMSE和MoCA量表，我們重點(diǎn)觀察張阿姨的具體表現(xiàn)：她能認(rèn)出女兒，但記不住女兒的名字；能復(fù)述3個詞語（蘋果、書本、鑰匙），但5分鐘后僅能回憶起“蘋果”；面對“請畫一個鐘表，指針指向11點(diǎn)10分”的指令，她畫出的表盤數(shù)字混亂，指針位置錯誤。這提示她的記憶、視空間與執(zhí)行功能受損明顯。日常生活能力（ADL）通過觀察和家屬訪談，我們發(fā)現(xiàn)：張阿姨能獨(dú)立進(jìn)食、如廁，但穿衣時常把襪子套在手上；能端起水杯，但倒水時會灑出；需要提示才能完成刷牙、洗臉，且順序混亂（比如先漱口再擠牙膏）。精神行為癥狀（BPSD）NPI（神經(jīng)精神量表）評估顯示：張阿姨存在焦慮（評分3分）、激越（評分2分）、睡眠障礙（評分4分）。具體表現(xiàn)為：看到陌生環(huán)境會攥緊女兒的手說“我要回家”；下午4點(diǎn)后開始頻繁走動，反復(fù)檢查門窗；夜間入睡困難，常半夜叫醒女兒“陪我找鑰匙”。社會支持系統(tǒng)小蕓是獨(dú)生女，在企業(yè)做行政工作，平時由她和退休的父親輪流照顧張阿姨。小蕓坦言：“我們試過教她記日程表，但她總撕紙；想帶她散步，她走兩步就說‘累’?！边@反映出家屬缺乏科學(xué)的照護(hù)技巧，照護(hù)壓力較大。潛在風(fēng)險評估張阿姨步態(tài)平穩(wěn)，但曾因“找東西”在衛(wèi)生間滑倒；有一次把洗衣粉當(dāng)奶粉沖飲，被及時制止。這提示她存在跌倒、誤吸/誤服等風(fēng)險。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評估結(jié)果，我們梳理出以下5項主要護(hù)理診斷：1記憶受損：與AD導(dǎo)致的海馬體及內(nèi)側(cè)顳葉萎縮有關(guān)，表現(xiàn)為近事記憶減退、順行性遺忘（如記不住剛發(fā)生的事）。2定向力障礙：與頂葉皮層功能受損有關(guān)，表現(xiàn)為時間、地點(diǎn)、人物定向障礙（如分不清上午下午，認(rèn)不出熟悉的鄰居）。3生活自理能力缺陷：與認(rèn)知功能下降及動作協(xié)調(diào)性減退有關(guān)，表現(xiàn)為穿衣、洗漱等日?；顒有杼崾净騾f(xié)助。4焦慮/激越：與認(rèn)知功能下降導(dǎo)致的安全感缺失有關(guān)，表現(xiàn)為對陌生環(huán)境的抗拒、反復(fù)詢問相同問題。5潛在并發(fā)癥：跌倒、誤吸/誤服：與注意力分散、判斷力下降有關(guān)。605護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施我們?yōu)閺埌⒁讨贫恕岸唐?長期”結(jié)合的護(hù)理目標(biāo)：短期（1個月內(nèi)）目標(biāo)是改善近事記憶、減少定向力錯誤、緩解焦慮；長期（3-6個月）目標(biāo)是維持現(xiàn)有生活自理能力、延緩認(rèn)知衰退、提高家屬照護(hù)信心。具體措施緊扣“認(rèn)知訓(xùn)練”核心，兼顧個性化與可操作性。記憶訓(xùn)練：喚醒“沉睡”的記憶AD患者的遠(yuǎn)期記憶（如年輕時的經(jīng)歷）常保留較完整，我們利用這一點(diǎn)設(shè)計“記憶錨點(diǎn)”訓(xùn)練：感官刺激法：收集張阿姨年輕時的老照片（結(jié)婚照、和女兒的合影）、常用物品（她最愛的藍(lán)布包、老收音機(jī)），每天上午10點(diǎn)（她狀態(tài)較清醒時）陪她看照片，引導(dǎo)回憶：“這是1985年你和叔叔在西湖拍的，那天你們還買了龍井茶對嗎？”開始時她只會說“嗯”，兩周后能補(bǔ)充：“茶罐是紅色的，你爸放了好幾年?！庇洃浛ㄆǎ褐谱鳌敖袢帐录ā?，正面寫“上午9點(diǎn)：和護(hù)士阿姨做游戲；中午12點(diǎn)：吃排骨米飯”，背面貼對應(yīng)圖片（游戲場景、排骨米飯照片）。每次活動前帶她看卡片，結(jié)束后問：“剛才我們做了什么？吃了什么？”最初她只能答出1項，1個月后能答出2-3項。定向力訓(xùn)練：重建“時間-空間”坐標(biāo)時間定向：在病房掛大日歷，每天早晨和張阿姨一起圈出“今天”，邊指邊說：“今天是2024年5月15日，星期四，天氣晴?！毕挛?點(diǎn)提醒：“現(xiàn)在是下午，太陽要下山了，等會我們吃晚飯?！蓖瑫r給她戴有大數(shù)字的手表，教她“短針指到5，長針指到12，就是5點(diǎn)”?？臻g定向：在病房門口貼她的照片和名字，床頭掛“張阿姨的床”標(biāo)識牌；帶她熟悉衛(wèi)生間（“左轉(zhuǎn)第二間，門上有馬桶標(biāo)志”）、活動室（“右轉(zhuǎn)第一間，有鋼琴的房間”）。最初她需拉著我的手走，3周后能獨(dú)立走到衛(wèi)生間。生活技能訓(xùn)練：分解“復(fù)雜”為“簡單”AD患者的執(zhí)行功能受損，無法完成多步驟任務(wù)，我們采用“任務(wù)分解法”：穿衣訓(xùn)練：把衣服按順序鋪在床上（內(nèi)褲→襪子→上衣→褲子），每一步口頭提示+手勢示范：“先穿左邊褲腿，再穿右邊”“把胳膊伸進(jìn)袖子，拉到手腕”。張阿姨常把襪子套在手上，我們就拿她的手比畫：“襪子是給腳寶寶穿的，你看，腳指頭要鉆進(jìn)去?！边M(jìn)食訓(xùn)練：用防滑餐墊固定碗盤，避免灑出；給她用帶手柄的杯子（比普通杯子更容易拿穩(wěn)）；如果她把菜湯泡飯，不強(qiáng)行制止，而是說：“阿姨，今天的菜湯很香，泡飯吃更美味，但我們慢慢吃，別燙著?！鼻榫w支持：讓“不安”有處安放張阿姨的焦慮常因“不確定感”引發(fā)，我們通過“預(yù)知-陪伴-肯定”三部曲緩解：預(yù)知：每天早晨告訴她“今天上午做游戲，下午和女兒視頻，晚上看老電影”，讓她對日程有預(yù)期。陪伴：下午4點(diǎn)后（她最易激越的時段），陪她坐在窗邊看夕陽，放她年輕時喜歡的《茉莉花》，輕輕哼兩句：“阿姨，這歌你以前常唱，對嗎？”她有時會跟著哼，情緒明顯平復(fù)?？隙ǎ耗呐滤煌瓿闪恕白约嚎凵弦粋€衣扣”，也及時鼓勵：“阿姨太棒了！這個扣得真整齊！”家屬參與：讓照護(hù)成為“雙向?qū)W習(xí)”我們每周組織1次家屬培訓(xùn)，教小蕓如何在家延續(xù)訓(xùn)練：把常用物品固定位置（鑰匙掛在玄關(guān)鉤子上，遙控器放在茶幾第一層）；用手機(jī)錄制“每日提醒語音”（如“媽媽，現(xiàn)在是8點(diǎn)，該吃降壓藥了”）；記錄張阿姨的“記憶高峰時段”（小蕓發(fā)現(xiàn)媽媽上午9-11點(diǎn)狀態(tài)最好，于是把訓(xùn)練集中在此時段）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理AD患者因認(rèn)知、運(yùn)動功能下降，易發(fā)生跌倒、誤吸、感染等并發(fā)癥，需要“早觀察、早干預(yù)”。跌倒的預(yù)防與處理張阿姨曾因急于“找東西”在衛(wèi)生間滑倒，我們采取了以下措施：環(huán)境改造：衛(wèi)生間鋪防滑墊，安裝扶手；病房地面保持干燥，移除多余桌椅；床欄拉起（她無墜床風(fēng)險，但能減少她隨意走動）。活動管理：陪她散步時，選擇平坦的走廊，速度放慢；如果她突然說“我要走了”，不強(qiáng)行阻止，而是說：“阿姨，我們先把鞋穿好，鞋帶系緊，再慢慢走，好嗎？”觀察要點(diǎn)：注意她是否步態(tài)不穩(wěn)、頻繁轉(zhuǎn)身（這是跌倒前兆），及時攙扶。誤吸/誤服的防范01針對她曾誤服洗衣粉的情況：物品管理：將清潔劑、藥品鎖在抽屜里，貼上醒目的“危險”標(biāo)識（用她能理解的大字體+骷髏頭圖案）；喂食指導(dǎo)：吃飯時讓她坐直，小口喂，避免邊吃邊說話；如果她搶勺子自己吃，給她兒童安全勺（鈍頭、短柄）；020304觀察要點(diǎn)：進(jìn)食時是否咳嗽、吞咽困難（提示誤吸風(fēng)險），及時停止喂食并拍背。感染的預(yù)防AD患者因生活自理能力下降，易發(fā)生口腔、肺部感染：肺部護(hù)理：鼓勵她每天做3次深呼吸（“像吹蒲公英一樣，慢慢吸氣，慢慢呼氣”）；口腔護(hù)理：每天早晚用軟毛牙刷幫她刷牙（她抗拒時，改用生理鹽水棉球擦拭）；觀察要點(diǎn)：是否有發(fā)熱、咳嗽、痰液變稠（提示感染），及時報告醫(yī)生。07健康教育健康教育認(rèn)知訓(xùn)練護(hù)理的效果，離不開家屬的長期配合。我們通過“一對一指導(dǎo)+圖文手冊+定期隨訪”，幫助小蕓掌握照護(hù)技巧。疾病知識教育用通俗語言解釋AD的病程（“媽媽的大腦像生了銹的機(jī)器，記東西、做事情會越來越慢，但我們可以幫她‘保養(yǎng)’”），強(qiáng)調(diào)認(rèn)知訓(xùn)練的意義（“不是要她變回以前，而是讓她盡可能保持現(xiàn)在的能力”）。認(rèn)知訓(xùn)練技巧教小蕓在家做“回憶盒子”（裝張阿姨的老照片、獎?wù)?、舊信件），每周拿出來和她聊2次；用手機(jī)設(shè)置“記憶鬧鐘”（每小時響一次，提示“現(xiàn)在是10點(diǎn)，你剛和女兒吃了蘋果”）；帶她認(rèn)路時，用“地標(biāo)法”（“看到紅色超市，就左轉(zhuǎn)回家”）。安全防護(hù)指導(dǎo)指導(dǎo)小蕓改造家居環(huán)境：移除門檻（防絆倒）、鎖好陽臺（防墜樓）、在衛(wèi)生間裝扶手；給張阿姨戴帶有聯(lián)系方式的手環(huán)（“如果走丟，好心人能聯(lián)系我們”）。家屬心理支持小蕓曾哭著說：“我好累，有時覺得媽媽不認(rèn)識我了，我是不是白付出了？”我們告訴她：“媽媽可能記不住你的名字，但她能記住你的溫度——你拉她的手時，她會放松；你笑的時候，她也會笑。這就是照護(hù)的意義?！蔽覀冞€推薦她加入AD家屬互助群，分享經(jīng)驗、緩解壓力。08總結(jié)總結(jié)從張阿姨入院時的焦慮、混亂，到3個月后能獨(dú)立完成穿衣（雖然需要20分鐘）、認(rèn)出女兒（能叫“小蕓”）、晚上安睡6小時，我深刻體會到：認(rèn)知訓(xùn)練護(hù)理不是“治愈”，而是“守護(hù)”——守護(hù)患者殘存的記憶、守護(hù)他們作為“人”的尊