醫(yī)學(xué)生基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)兒童白血病化療護理課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)01前言前言作為兒科血液病房的護理帶教老師，我常和醫(yī)學(xué)生們說：“兒童白血病的治療是一場‘生命保衛(wèi)戰(zhàn)’，而護理則是這場戰(zhàn)役中最貼近患兒的‘防線’?！睋?jù)統(tǒng)計，我國15歲以下兒童白血病發(fā)病率約為4-5/10萬，其中急性淋巴細(xì)胞白血病（ALL）占70%-80%。隨著化療方案的優(yōu)化和支持治療的進步，兒童ALL的5年無病生存率已突破80%，但這一數(shù)字背后，是化療藥物的“雙刃劍”效應(yīng)——既能殺滅癌細(xì)胞，也會損傷正常組織；是患兒反復(fù)住院的身心煎熬；更是家長在經(jīng)濟與情感上的雙重壓力。對醫(yī)學(xué)生而言，學(xué)習(xí)兒童白血病化療護理，不僅要掌握“如何做”，更要理解“為何做”。當(dāng)我們?yōu)榛純涸槙r，要想到他可能因反復(fù)穿刺而恐懼；當(dāng)觀察血常規(guī)時，要預(yù)判感染或出血風(fēng)險；當(dāng)與家長溝通時，要共情他們“病急亂投醫(yī)”的焦慮。這不是機械的操作流程，而是“以患兒為中心”的整體照護。接下來，我將結(jié)合一例真實病例，帶大家系統(tǒng)梳理兒童白血病化療護理的全流程。02病例介紹病例介紹去年春天，5歲的小宇被抱進我們病房時，小臉蒼白得像張紙。媽媽攥著一沓檢查單，聲音發(fā)顫：“醫(yī)生說他是白血病……”小宇是家中獨子，父母經(jīng)營一家小超市，收入有限。入院前2周，他開始反復(fù)發(fā)熱（最高39.5℃）、乏力，右腿膝關(guān)節(jié)腫痛，家長起初以為是“生長痛”，直到發(fā)現(xiàn)他牙齦滲血、身上出現(xiàn)瘀點，才緊急就醫(yī)。入院后，血常規(guī)提示：白細(xì)胞28×10?/L（正常4-10×10?/L），血紅蛋白72g/L（正常110-160g/L），血小板45×10?/L（正常100-300×10?/L）；骨髓穿刺顯示原始淋巴細(xì)胞占85%，流式細(xì)胞術(shù)確診為B細(xì)胞型ALL（中危組）。治療方案采用VDP方案（長春新堿+柔紅霉素+潑尼松）誘導(dǎo)緩解，后續(xù)需完成鞏固、維持治療，總療程約2.5年。病例介紹小宇入院時的狀態(tài)讓我印象深刻：他蜷縮在媽媽懷里，抗拒任何觸碰，看到穿白大褂的人就往被子里鉆；媽媽整夜守在床邊，手機里存著各種“白血病偏方”鏈接，反復(fù)問：“化療傷身體，能不能不做？”這樣的場景，在血液病房幾乎每天都在上演——患兒的恐懼、家長的迷茫，正是我們護理工作的起點。03護理評估護理評估面對小宇這樣的患兒，護理評估需從“生理-心理-社會”多維度展開，這是制定護理計劃的基礎(chǔ)。生理評估1生命體征：體溫37.8℃（低熱），心率110次/分（代償性增快），呼吸24次/分，血壓90/55mmHg（正常范圍）。2癥狀與體征：面色蒼白、皮膚散在瘀點（雙下肢為主），口腔黏膜可見2處0.5cm×0.5cm潰瘍，右膝關(guān)節(jié)腫脹（皮溫稍高，活動受限），肝脾肋下2cm（白血病細(xì)胞浸潤）。3實驗室指標(biāo)：除血常規(guī)異常外，凝血功能提示D-二聚體輕度升高（2.1μg/mL，正常＜0.5），提示高凝狀態(tài)；肝腎功能（ALT45U/L，AST38U/L，余正常）基本正常，可耐受化療。4化療耐受性：小宇是首次化療，無藥物過敏史，但需警惕柔紅霉素的心臟毒性（累計劑量限制）、長春新堿的周圍神經(jīng)毒性（如便秘、足下垂）。心理評估患兒：年齡小（5歲），對疾病無明確認(rèn)知，但因反復(fù)穿刺（入院前已在門診查過3次血常規(guī)）產(chǎn)生“白大褂恐懼”，表現(xiàn)為哭鬧、掙扎、拒絕測體溫。家長：文化程度初中，對白血病認(rèn)知停留在“絕癥”層面，擔(dān)心化療“殺死好細(xì)胞”，對治療依從性存疑；經(jīng)濟壓力大（已花光3萬元積蓄），曾偷偷咨詢“中藥治療”。社會支持家庭結(jié)構(gòu)：核心家庭（父母+小宇），父親白天看店，夜間由母親陪護；家族無血液病史。1社區(qū)資源：無醫(yī)保（農(nóng)村戶籍，剛辦理城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，尚未生效），需自費承擔(dān)前期治療費用（誘導(dǎo)化療約3-5萬元）。2通過評估，我們發(fā)現(xiàn)小宇的護理重點不僅是控制感染、改善貧血，更要緩解他的恐懼情緒，幫助家長建立治療信心——這比單純執(zhí)行醫(yī)囑更關(guān)鍵。304護理診斷護理診斷基于評估結(jié)果，結(jié)合NANDA（北美護理診斷協(xié)會）標(biāo)準(zhǔn)，我們?yōu)樾∮畲_定了以下護理診斷（按優(yōu)先級排序）：有感染的危險：與骨髓抑制（白細(xì)胞減少）、免疫功能低下、口腔黏膜破損有關(guān)。營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量：與化療藥物（潑尼松、柔紅霉素）引起的食欲減退、惡心嘔吐，以及白血病細(xì)胞高代謝消耗有關(guān)。急性疼痛：與白血病細(xì)胞浸潤膝關(guān)節(jié)、化療藥物刺激（如長春新堿周圍神經(jīng)毒性）有關(guān)。焦慮（家長）/恐懼（患兒）：與疾病診斷、陌生環(huán)境、反復(fù)侵入性操作有關(guān)。潛在并發(fā)癥：出血（血小板減少）、化療藥物外滲、心臟毒性（柔紅霉素）。這些診斷環(huán)環(huán)相扣：感染風(fēng)險可能加重病情，營養(yǎng)不足影響化療耐受性，疼痛和恐懼會降低治療依從性，而并發(fā)癥則可能危及生命。護理的核心，就是通過干預(yù)打破這些“惡性循環(huán)”。05護理目標(biāo)與措施護理目標(biāo)與措施針對小宇的護理診斷，我們制定了“1周-1月-3月”分階段目標(biāo)，并落實具體措施。目標(biāo)1（1周內(nèi)）：降低感染風(fēng)險，體溫維持在36-37.5℃，口腔黏膜無新發(fā)潰瘍。環(huán)境管理：將小宇安置在單人病房（層流床備用），每日紫外線消毒2次（每次30分鐘），地面用含氯消毒液擦拭3次/日；限制探視（僅留1名固定陪護），陪護人員需戴口罩、洗手（七步洗手法）后接觸患兒?？谇蛔o理：用生理鹽水+碳酸氫鈉（1:1）混合液清潔口腔（餐后、睡前），潰瘍處涂重組人表皮生長因子凝膠（促進愈合）；避免過硬、過燙食物（如薯片、熱湯），推薦溫涼軟食（如粥、蒸蛋）。皮膚護理：保持皮膚清潔（溫水擦浴1次/日），避免抓撓瘀點處；穿棉質(zhì)寬松衣物，減少摩擦；測體溫改用耳溫槍（避免口溫計交叉感染）。護理目標(biāo)與措施目標(biāo)2（2周內(nèi)）：患兒每日攝入能量達基礎(chǔ)代謝量的80%（約1200kcal），體重穩(wěn)定或略有增加。01飲食干預(yù)：與營養(yǎng)科協(xié)作制定食譜，以高蛋白（魚泥、豆腐）、高維生素（果泥、蔬菜糊）、易消化為原則；少量多餐（6-8餐/日），避免空腹時化療（化療前1小時進食清淡食物）。02對癥處理：惡心嘔吐時，提前30分鐘使用昂丹司瓊（按體重給藥）；腹脹時，順時針按摩腹部（5分鐘/次，3次/日），或肛管排氣（必要時）。03靜脈營養(yǎng)支持：若經(jīng)口攝入不足（＜50%），補充葡萄糖、氨基酸、脂肪乳（需中心靜脈輸注，減少外周靜脈刺激）。04護理目標(biāo)與措施1目標(biāo)3（3日內(nèi)）：患兒疼痛評分（FLACC量表）≤3分（0-10分，0無痛，10劇痛），能配合簡單活動（如坐起、伸手）。2疼痛評估：使用FLACC量表（觀察面部表情、腿部動作、活動、哭鬧、可安撫性），每4小時評估1次，記錄疼痛部位、性質(zhì)（脹痛/刺痛）、持續(xù)時間。3非藥物干預(yù)：膝關(guān)節(jié)腫痛處冷敷（每次15分鐘，間隔1小時）；播放患兒喜歡的動畫片（《小豬佩奇》）轉(zhuǎn)移注意力；家長輕拍背部或擁抱安撫。4藥物干預(yù)：疼痛評分≥4分時，按醫(yī)囑使用對乙酰氨基酚（避免阿司匹林，防出血），必要時聯(lián)用布洛芬（注意胃腸道反應(yīng)）。5目標(biāo)4（1周內(nèi)）：家長焦慮評分（GAD-7量表）≤7分（正常≤4分），患兒能主動接觸護士（如伸手測脈搏）。護理目標(biāo)與措施家長心理護理：每日留出15分鐘“家屬溝通時間”，用簡單圖示講解白血病治療流程（誘導(dǎo)緩解→鞏固→維持），強調(diào)“80%的中危ALL可治愈”；展示本科室成功案例（如3年前治愈的6歲女孩，現(xiàn)上小學(xué)）；推薦加入“白血病患兒家長群”（互助交流）?；純盒睦碜o理：用“玩具注射器”玩“醫(yī)生病人”游戲（小宇扮演醫(yī)生給小熊打針），降低對穿刺的恐懼；送他一只“安撫小熊”（可隨身攜帶），允許抱著小熊做治療；每次操作前蹲下來平視他：“小宇，我們要查一下小熊的脈搏，很快就好，你幫阿姨按住小熊的手，好不好？”這些措施實施后，小宇的變化很明顯：第3天，他主動把小熊遞給我“測脈搏”；第5天，口腔潰瘍愈合，體溫正常；第7天，媽媽不再追問“偏方”，開始認(rèn)真記錄飲食表。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理化療是把“雙刃劍”，在殺傷癌細(xì)胞的同時，也可能引發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥。對小宇這樣的患兒，我們需“眼觀六路，耳聽八方”。骨髓抑制（最常見）觀察要點：化療后7-14天是骨髓抑制高峰期，需每日查血常規(guī)（重點關(guān)注中性粒細(xì)胞計數(shù)，＜0.5×10?/L為粒缺）。小宇誘導(dǎo)化療第10天，中性粒細(xì)胞降至0.3×10?/L，血小板28×10?/L。護理措施：粒缺時，立即升級防護（層流床+無菌飲食），禁止生水果（需用微波爐加熱10秒）；血小板＜20×10?/L時，絕對臥床，避免碰撞（如床頭加護墊），觀察有無鼻出血、黑便（消化道出血）。小宇當(dāng)時出現(xiàn)牙齦滲血，我們用明膠海綿填塞，并輸注血小板1單位，24小時后出血停止。化療藥物外滲觀察要點：長春新堿、柔紅霉素均為刺激性藥物，外滲可導(dǎo)致組織壞死。小宇首次輸注柔紅霉素時，我發(fā)現(xiàn)穿刺部位周圍皮膚輕微腫脹（回血減弱），立即停止輸液。護理措施：外滲后，回抽3-5mL血液（帶出部分藥物），沿外滲邊緣用2%利多卡因+地塞米松環(huán)形封閉（減少炎癥），24小時內(nèi)冷敷（收縮血管），24小時后熱敷（促進吸收）。小宇的外滲面積?。s2cm×2cm），5天后皮膚恢復(fù)正常，未留瘢痕。心臟毒性（柔紅霉素相關(guān)）觀察要點：柔紅霉素累計劑量＞300mg/m2時，心臟毒性風(fēng)險顯著增加。小宇誘導(dǎo)化療用了2次柔紅霉素（每次20mg/m2），需監(jiān)測心率（＞140次/分或＜60次/分需警惕）、心電圖（ST-T改變）、心肌酶（CK-MB升高）。護理措施：控制輸液速度（柔紅霉素需緩慢靜滴，＞1小時）；避免與其他心臟毒性藥物聯(lián)用（如阿霉素）；定期做心臟彩超（評估射血分?jǐn)?shù)，正常＞50%）。小宇治療期間射血分?jǐn)?shù)維持在65%，未出現(xiàn)心衰癥狀。口腔黏膜炎（潑尼松相關(guān)）觀察要點：激素（潑尼松）會抑制免疫，加重口腔感染。小宇化療第5天，口腔左側(cè)頰黏膜出現(xiàn)1處1cm×1cm潰瘍，表面有白膜（考慮真菌感染）。護理措施：用制霉菌素甘油（10萬U/mL）涂抹潰瘍，餐后用氯己定含漱液漱口；暫停過硬食物（如餅干），改為勻漿膳（用blender打碎的營養(yǎng)糊）。3天后潰瘍縮小，5天愈合。07健康教育健康教育健康教育不是“發(fā)一張單子”，而是“分階段、個性化”的指導(dǎo)。小宇出院前（誘導(dǎo)緩解成功，血常規(guī)基本正常），我們針對他和家長做了以下教育：1.疾病知識：用兒童繪本（《我的身體小衛(wèi)士》）講解“白細(xì)胞的作用”，告訴小宇：“你的身體里有壞細(xì)菌，化療是幫小衛(wèi)士打壞人，等壞人都被趕走了，你就能上幼兒園啦！”2.化療注意事項：用藥：潑尼松需晨起頓服（減少對睡眠的影響），長春新堿可能引起便秘（多吃香蕉、喝溫水），出現(xiàn)手腳麻木（周圍神經(jīng)毒性）要及時告訴醫(yī)生。復(fù)查：每2周查血常規(guī)（重點看白細(xì)胞、血小板），每月查肝腎功能、心電圖。防護：避免去人多的地方（如超市、游樂場），外出戴口罩；家里不要養(yǎng)寵物（防弓形蟲感染）。健康教育3.家庭護理技巧：出血預(yù)防：用軟毛牙刷刷牙，不用牙簽；挖鼻孔時用棉簽蘸溫水（避免指甲劃傷）；避免跑跳、攀爬（防磕碰）。營養(yǎng)管理：記錄飲食日記（包括食物種類、量、進食反應(yīng)），每周稱體重（晨起空腹，穿相同衣物）。心理支持：家長避免在患兒面前爭吵或哭泣；鼓勵小宇畫“治療日記”（每天畫一個打跑壞細(xì)菌的小衛(wèi)士）。健康教育4.緊急情況處理：發(fā)熱（＞38.5℃）：立即口服布洛芬（按體重給藥），1小時后不退熱或精神差，急診就診。出血（如鼻出血＞10分鐘不止、嘔血、黑便）：頭低位，捏鼻翼5-10分鐘，同時聯(lián)系醫(yī)生。小宇出院那天，媽媽塞給我一袋自家種的草莓：“謝謝你們，現(xiàn)在我知道怎么照顧他了?！笨粗∮钆e著草莓說“護士阿姨吃”，我覺得所有的付出都值了。08總結(jié)總結(jié)兒童白血病化療護理，是“技術(shù)+溫度”的結(jié)合。