大皰性類天皰瘡合并瘙癢個案護(hù)理一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者張某，女性，68歲，退休教師，因“全身紅斑、水皰伴劇烈瘙癢2月，加重1周”于202X年X月X日入院。患者既往有高血壓病史10年，長期口服硝苯地平控釋片30mgqd，血壓控制在130-140/80-90mmHg；2型糖尿病史8年，口服二甲雙胍0.5gtid，空腹血糖波動于7.0-8.0mmol/L，餐后2小時血糖10.0-11.0mmol/L，未規(guī)律監(jiān)測糖化血紅蛋白。無藥物過敏史，無自身免疫性疾病家族史，無吸煙、飲酒史。（二）主訴與現(xiàn)病史患者2月前無明顯誘因于胸背部出現(xiàn)散在淡紅色斑疹，伴輕微瘙癢，自行涂抹“爐甘石洗劑”后癥狀無緩解。1月前紅斑基礎(chǔ)上出現(xiàn)針尖至米粒大小水皰，皰液清亮，瘙癢加重，夜間難以入睡，遂至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，予“氯雷他定10mgqd”口服及“地奈德乳膏”外用，水皰仍持續(xù)增多，部分水皰破潰后形成淺表糜爛面。1周前上述癥狀進(jìn)一步加重，水皰累及四肢近端，伴輕度滲液，為求進(jìn)一步診治來我院，門診以“大皰性類天皰瘡？”收入皮膚科。（三）體格檢查生命體征：體溫36.8℃，脈搏82次/分，呼吸18次/分，血壓135/85mmHg，體重58kg，身高158cm，BMI23.2kg/m2。皮膚黏膜檢查：全身皮膚黏膜未見黃染、出血點(diǎn)，胸背部、腹部及四肢近端可見彌漫分布淡紅色斑疹，邊界清，部分紅斑基礎(chǔ)上可見大小不等水皰，最大約2.0cm×3.0cm，最小約0.5cm×0.8cm，皰壁緊張、發(fā)亮，皰液清亮，無明顯渾濁；胸背部約5處水皰已破潰，形成0.8cm×1.0cm至1.5cm×2.0cm淺表糜爛面，表面有少量淡黃色滲液，無明顯膿性分泌物，糜爛面周圍皮膚輕度紅腫；四肢遠(yuǎn)端皮膚未見明顯皮疹；尼氏征陰性；口腔、眼、外陰等黏膜部位未見水皰及糜爛；指（趾）甲無變形、脫落，毛發(fā)分布均勻。全身系統(tǒng)檢查：頭顱五官無畸形，鞏膜無黃染，結(jié)膜無充血，外耳道無異常分泌物；頸軟，無抵抗，甲狀腺未觸及腫大；胸廓對稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音；心率82次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音；腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性；脊柱四肢無畸形，活動自如，雙下肢無水腫；神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見異常。（四）輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)11.2×10?/L（參考值4.0-10.0×10?/L），中性粒細(xì)胞比例66.9%（參考值50%-70%），嗜酸性粒細(xì)胞計數(shù)0.8×10?/L（參考值0.02-0.52×10?/L），嗜酸性粒細(xì)胞比例7.1%（參考值0.4%-8.0%），血紅蛋白128g/L（參考值115-150g/L），血小板計數(shù)235×10?/L（參考值100-300×10?/L）；生化檢查：白蛋白32g/L（參考值35-50g/L），總蛋白65g/L（參考值60-80g/L），谷丙轉(zhuǎn)氨酶28U/L（參考值7-40U/L），谷草轉(zhuǎn)氨酶25U/L（參考值13-35U/L），血肌酐68μmol/L（參考值44-106μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（參考值2.8-8.2mmol/L），空腹血糖7.8mmol/L（參考值3.9-6.1mmol/L），餐后2小時血糖10.5mmol/L；電解質(zhì)、血脂未見明顯異常。免疫相關(guān)檢查：抗BP180抗體（酶聯(lián)免疫法）：陽性，滴度1:1000（參考值<1:100）；抗BP230抗體（酶聯(lián)免疫法）：陽性，滴度1:500（參考值<1:100）；抗核抗體（ANA）：陰性；抗雙鏈DNA抗體（dsDNA）：陰性；補(bǔ)體C3、C4未見異常。皮膚組織病理檢查：取右上肢新鮮水皰組織行病理檢查，結(jié)果示：表皮下可見水皰形成，皰腔內(nèi)可見少量嗜酸性粒細(xì)胞及纖維素；真皮淺層血管周圍可見嗜酸性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞及少量中性粒細(xì)胞浸潤，真皮膠原纖維未見明顯變性。其他檢查：胸部X線片：雙肺紋理清晰，未見明顯炎癥及占位性病變；心電圖：竇性心律，大致正常心電圖；腹部超聲：肝、膽、胰、脾、腎未見明顯異常。（五）病情評估患者目前診斷明確為“大皰性類天皰瘡”，存在以下病情特點(diǎn)：1.皮疹累及范圍較廣，包含紅斑、水皰及糜爛面，皮膚完整性受損；2.瘙癢癥狀劇烈，嚴(yán)重影響睡眠質(zhì)量，可能導(dǎo)致焦慮情緒；3.存在低蛋白血癥，與皮膚滲液及攝入不足相關(guān)，可能影響創(chuàng)面愈合；4.合并高血壓、糖尿病，長期服用藥物，需關(guān)注激素治療與基礎(chǔ)病的相互影響；5.患者對疾病認(rèn)知不足，存在用藥顧慮，需加強(qiáng)健康指導(dǎo)。二、護(hù)理問題與診斷依據(jù)患者病情評估結(jié)果，結(jié)合NANDA護(hù)理診斷標(biāo)準(zhǔn)，確定以下護(hù)理問題：（一）皮膚完整性受損與大皰性類天皰瘡導(dǎo)致的水皰形成、破潰及皮膚屏障功能破壞有關(guān)。證據(jù)支持：患者全身可見多量水皰，胸背部5處水皰破潰形成糜爛面，伴少量滲液，白蛋白水平低于正常（32g/L），提示皮膚修復(fù)能力下降。（二）慢性疼痛（瘙癢）與皮膚炎癥反應(yīng)、炎癥介質(zhì)釋放刺激神經(jīng)末梢有關(guān)。證據(jù)支持：患者主訴瘙癢劇烈，視覺模擬評分（VAS）8分（滿分10分），夜間因瘙癢頻繁覺醒，睡眠時長不足4小時/天，日間精神萎靡。（三）有感染的風(fēng)險與皮膚破潰、屏障功能喪失、長期使用糖皮質(zhì)激素抑制免疫功能有關(guān)。證據(jù)支持：患者存在5處皮膚糜爛面，白細(xì)胞計數(shù)輕度升高（11.2×10?/L），住院期間需頻繁換藥，存在外源性感染隱患；激素治療后免疫功能可能進(jìn)一步下降，增加感染風(fēng)險。（四）營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與皮膚滲液導(dǎo)致蛋白質(zhì)丟失、瘙癢影響食欲、糖尿病飲食控制有關(guān)。證據(jù)支持：患者白蛋白32g/L（低于正常），主訴近1月因瘙癢食欲下降，每日進(jìn)食量約為患病前的2/3，體重較2月前下降3kg。（五）焦慮與疾病遷延不愈、瘙癢難忍、擔(dān)心激素治療副作用有關(guān)。證據(jù)支持：患者入院時SAS焦慮自評量表評分65分（中度焦慮），頻繁詢問“病能不能治好”“吃激素會不會變胖”，夜間易煩躁、失眠。（六）知識缺乏與患者及家屬對大皰性類天皰瘡的病因、治療方案、用藥注意事項(xiàng)及家庭護(hù)理要點(diǎn)認(rèn)知不足有關(guān)。證據(jù)支持：患者入院時不知曉疾病性質(zhì)，自行使用爐甘石洗劑、地奈德乳膏等非針對性藥物；對激素需逐漸減量的原則不了解，擔(dān)心“一吃激素就停不下來”；家屬無法正確描述水皰護(hù)理方法。（七）有血糖、血壓升高的風(fēng)險與糖皮質(zhì)激素治療導(dǎo)致糖代謝紊亂、水鈉潴留有關(guān)。證據(jù)支持：患者既往有2型糖尿病、高血壓病史，目前空腹血糖7.8mmol/L（高于正常），糖皮質(zhì)激素可促進(jìn)肝糖原分解，升高血糖，同時引起水鈉潴留，可能導(dǎo)致血壓進(jìn)一步升高。三、護(hù)理計劃與目標(biāo)針對上述護(hù)理問題，制定個體化護(hù)理計劃，明確護(hù)理目標(biāo)與時間節(jié)點(diǎn)，確保護(hù)理措施可落實(shí)、可評估：（一）皮膚完整性受損護(hù)理計劃與目標(biāo)護(hù)理目標(biāo)：入院1周內(nèi)，現(xiàn)有皮膚糜爛面滲液減少，無新發(fā)水皰；入院2周內(nèi)，現(xiàn)有糜爛面愈合≥3處；出院時，所有糜爛面完全愈合，皮膚完整性恢復(fù)，無新發(fā)病灶。護(hù)理計劃：（1）每日評估皮膚狀況，記錄水皰數(shù)量、大小、破潰情況及糜爛面愈合進(jìn)度；（2）實(shí)施針對性皮膚護(hù)理，保護(hù)未破水皰，促進(jìn)破潰面愈合；（3）監(jiān)測白蛋白水平，每周復(fù)查1次，根據(jù)結(jié)果調(diào)整營養(yǎng)支持方案；（4）避免皮膚刺激因素，如摩擦、熱水燙洗等。（二）慢性疼痛（瘙癢）護(hù)理計劃與目標(biāo)護(hù)理目標(biāo)：入院3天內(nèi)，患者瘙癢VAS評分降至5分以下；入院1周內(nèi)，VAS評分降至3分以下；出院時，VAS評分≤2分，夜間睡眠時長≥6小時/天，無因瘙癢導(dǎo)致的睡眠中斷。護(hù)理計劃：（1）遵醫(yī)囑給予抗組胺藥、糖皮質(zhì)激素等藥物，觀察用藥效果及副作用；（2）實(shí)施非藥物止癢措施，如冷敷、環(huán)境調(diào)整等；（3）每日評估瘙癢程度及睡眠質(zhì)量，記錄VAS評分與睡眠時長；（4）避免誘發(fā)瘙癢的因素，如辛辣飲食、化纖衣物等。（三）有感染的風(fēng)險護(hù)理計劃與目標(biāo)護(hù)理目標(biāo)：住院期間，患者體溫維持在36.0-37.2℃，白細(xì)胞計數(shù)恢復(fù)正常（4.0-10.0×10?/L），皮膚糜爛面無紅腫、膿性分泌物，無肺部、泌尿系統(tǒng)等感染征象。護(hù)理計劃：（1）每日監(jiān)測體溫4次，異常時每2小時監(jiān)測1次；（2）嚴(yán)格執(zhí)行無菌換藥操作，避免交叉感染；（3）保持病室清潔，定期通風(fēng)、消毒；（4）觀察皮膚創(chuàng)面及全身感染征象，如發(fā)熱、創(chuàng)面紅腫加重等，及時報告醫(yī)生；（5）指導(dǎo)患者做好口腔、會陰等黏膜護(hù)理。（四）營養(yǎng)失調(diào)護(hù)理計劃與目標(biāo)護(hù)理目標(biāo)：入院1周內(nèi)，患者每日進(jìn)食量恢復(fù)至患病前的90%；入院2周內(nèi)，白蛋白水平提升至34g/L以上；出院時，白蛋白水平恢復(fù)正常（≥35g/L），體重穩(wěn)定，無進(jìn)一步下降。護(hù)理計劃：（1）聯(lián)合營養(yǎng)科制定個體化飲食方案，兼顧高蛋白需求與糖尿病飲食控制；（2）每日評估進(jìn)食量，記錄飲食日記；（3）每周監(jiān)測白蛋白、體重1次；（4）采取措施改善食欲，如調(diào)整食物口味、營造舒適進(jìn)食環(huán)境等。（五）焦慮護(hù)理計劃與目標(biāo)護(hù)理目標(biāo)：入院1周內(nèi)，患者SAS評分降至55分以下（輕度焦慮）；入院2周內(nèi)，SAS評分降至50分以下；出院時，SAS評分≤45分，患者能主動表達(dá)對疾病的認(rèn)知，情緒穩(wěn)定，積極配合治療。護(hù)理計劃：（1）每日與患者溝通30分鐘，傾聽其顧慮，給予心理支持；（2）講解疾病知識與治療成功案例，減輕心理負(fù)擔(dān)；（3）指導(dǎo)放松技巧，如深呼吸、聽輕音樂等；（4）鼓勵家屬參與護(hù)理，提供情感支持；（5）定期評估焦慮程度，調(diào)整心理干預(yù)措施。（六）知識缺乏護(hù)理計劃與目標(biāo)護(hù)理目標(biāo)：入院3天內(nèi)，患者及家屬能說出大皰性類天皰瘡的病因、主要治療藥物；入院1周內(nèi)，能正確描述激素用藥注意事項(xiàng)（如不可自行停藥、需逐漸減量）；出院前，能掌握皮膚家庭護(hù)理方法、復(fù)查時間及緊急情況處理措施。護(hù)理計劃：（1）采用口頭講解、圖文手冊、視頻演示等方式進(jìn)行健康指導(dǎo)；（2）分階段評估知識掌握情況，及時補(bǔ)充講解遺漏內(nèi)容；（3）針對患者用藥顧慮，邀請醫(yī)生共同進(jìn)行用藥教育；（4）出院前進(jìn)行綜合知識考核，確保掌握關(guān)鍵要點(diǎn)。（七）血糖、血壓升高風(fēng)險護(hù)理計劃與目標(biāo)護(hù)理目標(biāo)：住院期間，患者空腹血糖控制在7.0-8.0mmol/L，餐后2小時血糖≤11.0mmol/L；血壓控制在130-145/80-90mmHg；無低血糖、高血壓急癥等并發(fā)癥。護(hù)理計劃：（1）每日監(jiān)測空腹及三餐后2小時血糖，每周監(jiān)測血壓3次，異常時增加監(jiān)測頻次；（2）遵醫(yī)囑調(diào)整降糖、降壓藥物，觀察藥物效果；（3）指導(dǎo)患者控制飲食中糖分、鹽分?jǐn)z入；（4）告知患者血糖、血壓異常的癥狀，如頭暈、心慌等，便于及時發(fā)現(xiàn)問題。四、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）皮膚完整性受損的護(hù)理干預(yù)未破損水皰護(hù)理：對于胸背部、四肢未破潰的水皰，采用無菌紗布覆蓋保護(hù)，避免衣物摩擦導(dǎo)致水皰破裂；每日觀察水皰大小、皰液性狀，若發(fā)現(xiàn)皰液渾濁、張力增高，及時報告醫(yī)生，排除感染或需穿刺引流的情況。對于直徑＞2cm的大水皰，在無菌操作下用1ml注射器抽取皰液（保留皰壁），抽取后用碘伏消毒水皰表面，覆蓋無菌紗布，避免皰壁剝離導(dǎo)致創(chuàng)面擴(kuò)大。破潰創(chuàng)面護(hù)理：胸背部5處糜爛面采用“清潔-消毒-保護(hù)”三步護(hù)理法：第一步，用0.9%生理鹽水浸濕無菌紗布，輕柔擦拭創(chuàng)面，去除表面滲液及壞死組織，動作避免用力摩擦，防止創(chuàng)面加深；第二步，用無菌棉簽蘸取0.5%聚維酮碘溶液消毒創(chuàng)面周圍皮膚（距創(chuàng)面邊緣1-2cm），避免碘液直接接觸創(chuàng)面引起刺激；第三步，根據(jù)創(chuàng)面滲液情況選擇敷料：滲液較少的小創(chuàng)面（＜1cm×1cm）涂抹莫匹羅星軟膏后覆蓋無菌紗布，每日換藥2次；滲液較多的創(chuàng)面（＞1.5cm×1.5cm）使用藻酸鹽敷料覆蓋，該敷料可吸收滲液、保持創(chuàng)面濕潤，每12小時更換1次。換藥時嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，戴無菌手套、口罩，換藥器械一人一用一消毒，避免交叉感染。皮膚保護(hù)措施：指導(dǎo)患者穿著寬松、柔軟的純棉衣物，每日更換，清洗時使用中性洗滌劑，避免使用肥皂、洗衣粉等刺激性清潔劑，洗滌后在陽光下暴曬消毒；避免患者搔抓皮膚，修剪指甲至短而平，必要時為患者佩戴棉質(zhì)手套（尤其是夜間）；禁止熱水燙洗皮膚，洗澡水溫控制在37-40℃，洗澡時間≤15分鐘，避免搓揉皮膚，洗澡后用柔軟毛巾輕輕拍干皮膚，涂抹溫和的潤膚乳（如維生素E乳膏），保持皮膚滋潤，修復(fù)皮膚屏障。創(chuàng)面愈合監(jiān)測：每日用標(biāo)尺測量糜爛面面積，記錄滲液量（無、少量、中量、大量）及創(chuàng)面顏色（紅潤、蒼白、灰暗），評估創(chuàng)面愈合情況。入院第7天，患者3處小糜爛面完全愈合，剩余2處糜爛面面積縮小至0.5cm×0.8cm以下，滲液明顯減少；入院第14天，所有糜爛面完全愈合，無新發(fā)水皰；出院時，皮膚僅遺留少量色素沉著，無破損。（二）瘙癢癥狀的護(hù)理干預(yù)藥物護(hù)理：遵醫(yī)囑給予氯雷他定10mg口服，每日1次（早餐后），該藥物為第二代抗組胺藥，嗜睡副作用較輕，不影響患者日間活動；給予潑尼松40mg口服，每日1次（早餐后），告知患者激素需在早餐后服用，可減少胃腸道刺激，同時解釋激素是治療大皰性類天皰瘡的關(guān)鍵藥物，能快速控制炎癥、減輕瘙癢，需嚴(yán)格遵醫(yī)囑服用，不可自行減量或停藥。用藥期間觀察患者有無副作用，如氯雷他定引起的口干（指導(dǎo)患者多飲水緩解）、潑尼松引起的胃部不適（遵醫(yī)囑加用奧美拉唑20mg口服，每日1次，保護(hù)胃黏膜）。入院第3天，患者瘙癢VAS評分從8分降至5分，夜間睡眠時長延長至5小時；入院第7天，VAS評分降至3分，睡眠時長≥6小時；出院時，VAS評分2分，無夜間因瘙癢覺醒情況。非藥物止癢措施：（1）冷敷護(hù)理：指導(dǎo)患者用無菌紗布包裹冰袋（溫度4-8℃），對瘙癢劇烈部位進(jìn)行冷敷，每次15-20分鐘，每日3-4次，冷敷可收縮血管、減輕炎癥反應(yīng)，緩解瘙癢，注意避免冰袋直接接觸皮膚，防止凍傷；（2）環(huán)境調(diào)整：病室溫度控制在22-24℃，濕度50-60%，避免強(qiáng)光直射皮膚，減少皮膚刺激；夜間關(guān)閉病室大燈，開啟地?zé)?，保持環(huán)境安靜，為患者創(chuàng)造良好睡眠條件；（3）分散注意力：鼓勵患者在瘙癢發(fā)作時聽輕音樂、閱讀書籍或與家屬聊天，分散對瘙癢的注意力，減輕主觀不適感；（4）飲食指導(dǎo)：避免食用辛辣、海鮮、濃茶、咖啡等刺激性食物，這些食物可能加重皮膚炎癥，誘發(fā)瘙癢，指導(dǎo)患者選擇清淡、易消化的食物。（三）感染預(yù)防的護(hù)理干預(yù)體溫與血常規(guī)監(jiān)測：每日監(jiān)測患者體溫4次（6:00、10:00、14:00、18:00），記錄體溫變化，若體溫＞37.3℃，每2小時監(jiān)測1次，并及時報告醫(yī)生；入院時及住院第7天、第14天復(fù)查血常規(guī)，觀察白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞比例變化，入院第7天患者血常規(guī)恢復(fù)正常（白細(xì)胞9.5×10?/L，中性粒細(xì)胞62%），住院期間無發(fā)熱情況。創(chuàng)面感染監(jiān)測：每日觀察皮膚創(chuàng)面有無紅腫、疼痛加劇、膿性分泌物等感染征象，若發(fā)現(xiàn)創(chuàng)面周圍皮膚紅腫范圍擴(kuò)大、滲液顏色變?yōu)辄S綠色或出現(xiàn)異味，及時采集滲液標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，根據(jù)結(jié)果調(diào)整抗生素使用。住院期間，患者創(chuàng)面始終保持清潔，無感染征象。病室與無菌管理：病室每日通風(fēng)2次，每次30分鐘，通風(fēng)時為患者做好保暖措施；每日用含氯消毒劑（500mg/L）擦拭床欄、床頭柜、門把手等高頻接觸表面1次；限制探視人員數(shù)量，每次探視人數(shù)≤2人，探視者需戴口罩、洗手后進(jìn)入病房；換藥時嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，換藥前洗手、戴無菌手套，換藥后及時清理醫(yī)療垃圾，避免污染環(huán)境。黏膜護(hù)理：指導(dǎo)患者做好口腔護(hù)理，每日用生理鹽水漱口3次，每次含漱30秒后吐出，保持口腔清潔；若出現(xiàn)口腔黏膜潰瘍，及時給予康復(fù)新液含漱，促進(jìn)潰瘍愈合；指導(dǎo)患者做好會陰護(hù)理，每日用溫水清洗會陰1次，保持會陰干燥，預(yù)防泌尿系統(tǒng)感染。（四）營養(yǎng)支持的護(hù)理干預(yù)個體化飲食方案制定：聯(lián)合營養(yǎng)科醫(yī)生為患者制定飲食計劃，兼顧高蛋白需求與糖尿病飲食控制：早餐為雞蛋2個（約100g）、低脂牛奶250ml、全麥面包50g；午餐為清蒸魚100g（或雞胸肉100g）、菠菜200g、米飯100g；晚餐為豆腐150g、西蘭花150g、小米粥1碗（約200ml）；加餐為蘋果1個（約200g）或香蕉1根、核桃10g（每日1次，下午3點(diǎn)）。該方案每日蛋白質(zhì)攝入量約60g，碳水化合物攝入量控制在200-250g，既能滿足皮膚修復(fù)對蛋白質(zhì)的需求，又能避免血糖大幅波動。食欲改善措施：為患者營造舒適的進(jìn)食環(huán)境，病室保持整潔、無異味，進(jìn)食時協(xié)助患者取半臥位，避免因不適影響進(jìn)食；根據(jù)患者口味調(diào)整食物做法，如將肉類制成肉末、蔬菜切碎，便于咀嚼和消化；鼓勵家屬帶來患者平時喜愛的食物（需符合飲食計劃要求），增加進(jìn)食興趣；瘙癢劇烈時，在進(jìn)食前30分鐘給予冷敷或遵醫(yī)囑臨時使用止癢藥物，減輕瘙癢對進(jìn)食的干擾。營養(yǎng)狀況監(jiān)測：每日記錄患者進(jìn)食量，評估飲食計劃落實(shí)情況；每周監(jiān)測體重1次，固定測量時間（早餐前空腹、穿相同衣物）；每周復(fù)查白蛋白1次，入院第7天患者白蛋白升至34g/L，入院第14天升至35g/L，達(dá)到正常水平；出院時體重穩(wěn)定在58kg，無進(jìn)一步下降。（五）焦慮情緒的護(hù)理干預(yù)心理溝通與支持：每日下午與患者進(jìn)行30分鐘一對一溝通，傾聽其對疾病、治療的顧慮，用通俗易懂的語言解答疑問。針對患者擔(dān)心激素副作用的問題，詳細(xì)講解“激素需逐漸減量”的原則，告知醫(yī)生會根據(jù)病情調(diào)整劑量，短期使用（1-2個月）且規(guī)范減量時，向心性肥胖等副作用可逐漸減輕；分享同病房大皰性類天皰瘡康復(fù)患者的案例，讓患者看到治療希望。放松技巧指導(dǎo)：教患者學(xué)習(xí)深呼吸放松法：取舒適臥位，雙手放在腹部，緩慢吸氣4秒，使腹部隆起，屏住呼吸2秒，再緩慢呼氣6秒，重復(fù)10-15次，每日練習(xí)3次（早、中、晚各1次），緩解焦慮情緒；夜間睡前指導(dǎo)患者聽舒緩的輕音樂（如古典音樂）30分鐘，配合漸進(jìn)式肌肉放松訓(xùn)練（從腳趾開始，逐部位緊張、放松肌肉），促進(jìn)睡眠。家屬參與支持：與患者家屬溝通，告知家屬患者的心理狀態(tài)，鼓勵家屬多陪伴患者，給予情感支持；指導(dǎo)家屬在患者瘙癢發(fā)作或情緒煩躁時，協(xié)助進(jìn)行冷敷、按摩等護(hù)理，分散患者注意力，增強(qiáng)患者治療信心。入院第7天，患者SAS評分降至52分（輕度焦慮）；入院第14天，SAS評分降至45分；出院時，患者能主動與護(hù)士交流治療感受，情緒穩(wěn)定。（六）健康指導(dǎo)的護(hù)理干預(yù)疾病與用藥知識指導(dǎo)：采用“分階段講解+圖文手冊”的方式進(jìn)行健康指導(dǎo)：入院第1-2天，講解大皰性類天皰瘡的病因（自身免疫性疾?。⒅饕Y狀及治療流程；入院第3-5天，重點(diǎn)講解激素用藥知識，包括服藥時間（早餐后）、劑量調(diào)整計劃（出院時潑尼松30mgqd，每周減量5mg，減至10mgqd時維持，定期復(fù)查調(diào)整）、常見副作用（向心性肥胖、血糖升高、胃部不適）及應(yīng)對措施（控制飲食、監(jiān)測血糖、服用胃黏膜保護(hù)劑）；入院第6-14天，講解抗組胺藥、降糖藥、降壓藥的服用方法及注意事項(xiàng)，避免藥物相互作用。發(fā)放圖文手冊（字體放大至四號，便于老年患者閱讀），手冊包含疾病知識、用藥時間表、副作用應(yīng)對措施等內(nèi)容，供患者及家屬隨時查閱。皮膚家庭護(hù)理指導(dǎo)：通過視頻演示+現(xiàn)場操作的方式，指導(dǎo)家屬掌握皮膚護(hù)理要點(diǎn)：（1）未破水皰保護(hù)：避免摩擦，若水皰增大，在無菌操作下抽取皰液，保留皰壁；（2）創(chuàng)面護(hù)理：愈合后的皮膚避免抓撓，每日涂抹潤膚乳，保持皮膚滋潤；（3）洗澡注意事項(xiàng)：水溫37-40℃，時間10-15分鐘，使用中性沐浴露，避免搓揉皮膚，洗澡后輕輕拍干；（4）衣物選擇：純棉、寬松衣物，每日更換，清洗時用中性洗滌劑，避免暴曬。復(fù)查與應(yīng)急處理指導(dǎo)：告知患者復(fù)查時間：出院后1周、2周、1月復(fù)查血常規(guī)、生化、抗BP180抗體，根據(jù)結(jié)果調(diào)整激素劑量；指導(dǎo)患者識別緊急情況：如新發(fā)水皰增多、創(chuàng)面紅腫疼痛、發(fā)熱（體溫＞38℃）、呼吸困難等，出現(xiàn)上述情況需立即就醫(yī)；為患者提供科室聯(lián)系電話，便于隨時咨詢。（七）血糖、血壓監(jiān)測與干預(yù)血糖監(jiān)測與控制：每日監(jiān)測空腹及三餐后2小時血糖，記錄血糖變化；遵醫(yī)囑調(diào)整降糖藥物：入院后因服用潑尼松，患者空腹血糖升至8.5mmol/L，醫(yī)生將二甲雙胍劑量調(diào)整為0.85gtid，同時加用胰島素泵（基礎(chǔ)量8U/日，餐前追加量3U/次），護(hù)理人員指導(dǎo)患者正確使用胰島素泵，觀察注射部位有無紅腫、滲液；指導(dǎo)患者控制飲食中碳水化合物攝入，避免高糖食物（如糖果、甜點(diǎn)），餐后適當(dāng)活動（如散步15-20分鐘），促進(jìn)血糖代謝。住院期間，患者空腹血糖控制在7.0-8.0mmol/L，餐后2小時血糖≤10.5mmol/L，無低血糖發(fā)生。血壓監(jiān)測與控制：每周監(jiān)測血壓3次（晨起、下午、睡前），記錄血壓變化；遵醫(yī)囑繼續(xù)服用硝苯地平控釋片30mgqd，觀察血壓變化，若血壓＞145/90mmHg，及時報告醫(yī)生調(diào)整藥物；指導(dǎo)患者避免情緒激動、劇烈活動，減少鹽分?jǐn)z入（每日＜5g），避免食用腌制食品、咸菜等，防止血壓升高。住院期間，患者血壓穩(wěn)定在130-140/80-85mmHg，無高血壓急癥發(fā)生。五、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理效果總結(jié)患者住院21天，經(jīng)過綜合護(hù)理干預(yù)，各項(xiàng)護(hù)理目標(biāo)均達(dá)成：1.皮膚完整性：所有糜爛面完全愈合，無新發(fā)水皰，皮膚僅遺留少量色素沉著，白蛋白恢復(fù)至35g/L；2.瘙癢癥狀：VAS評分從8分降至2分，夜間睡眠時長≥6小時，無因瘙癢覺醒；3.感染預(yù)防：住院期間無發(fā)熱，血常規(guī)正常，創(chuàng)面無感染征象；4.營養(yǎng)狀況：每日進(jìn)食量恢復(fù)正常，體重穩(wěn)定，白蛋白正常；5.心理狀態(tài)：SAS評分從65分降至45分，情緒穩(wěn)定，積極配合治療；6.知識掌握：患者及家屬能正確描述疾病知識、用藥要點(diǎn)及家庭護(hù)理方法；7.血糖血壓：血糖、血壓控制在目標(biāo)范圍，無相關(guān)并發(fā)癥。（二）護(hù)理過程中的優(yōu)點(diǎn)皮膚護(hù)理措施個體化：根據(jù)水皰大小、創(chuàng)面滲液情況選擇不同護(hù)理方法（如大水皰穿刺引流、滲液多創(chuàng)面使用藻酸鹽敷料），針對性強(qiáng)，促進(jìn)創(chuàng)面快速愈合；2.瘙癢護(hù)理多元化：結(jié)合藥物與非藥物措施（冷敷、環(huán)境調(diào)整、分散注意力），多維度緩解瘙癢，效果顯著；3.營養(yǎng)支持專業(yè)化：聯(lián)合營養(yǎng)科制定飲食計劃，兼顧疾病需求與基礎(chǔ)病控制，確保營養(yǎng)支持有效；4.心理護(hù)理人性化：通過傾聽、案例分享、放松技巧指