單純皰疹病毒Ⅰ型感染合并局部用藥個(gè)案護(hù)理一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息患者張某，女性，22歲，大學(xué)三年級(jí)學(xué)生，因“口唇及鼻周簇集性水皰伴疼痛3天，加重1天”于2025年3月10日10:00入院。患者入院時(shí)神志清楚，精神狀態(tài)欠佳，自行步入病房，入院主訴：3天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)口唇右側(cè)及鼻周皮膚瘙癢、灼熱感，隨后出現(xiàn)散在針尖大小紅色丘疹，1天后丘疹發(fā)展為透明水皰，呈簇集分布，伴明顯疼痛，影響進(jìn)食及睡眠。昨日起水皰部分破潰，出現(xiàn)淡黃色滲出液，疼痛加劇，自行涂抹“紅霉素軟膏”后癥狀無(wú)緩解，為求進(jìn)一步診治來(lái)我院就診，門診以“單純皰疹病毒Ⅰ型感染”收入我科。（二）現(xiàn)病史患者3天前勞累后出現(xiàn)口唇右側(cè)及鼻周皮膚不適，初始表現(xiàn)為局部皮膚瘙癢、灼熱感，未予重視。次日晨起發(fā)現(xiàn)局部出現(xiàn)散在紅色丘疹，約5-6個(gè)，直徑約0.2-0.3cm，伴輕微疼痛。1天前丘疹逐漸發(fā)展為透明水皰，簇集分布，數(shù)量增至10余個(gè)，部分水皰融合成直徑約0.5cm的大水皰，疼痛明顯加重，VAS疼痛評(píng)分6分。昨日夜間水皰部分破潰，流出淡黃色清亮滲出液，局部形成淺表糜爛面，疼痛影響睡眠，僅入睡3小時(shí)。今日晨起發(fā)現(xiàn)糜爛面有少量淡黃色分泌物，疼痛無(wú)緩解，遂來(lái)院就診?；颊咦园l(fā)病以來(lái)，食欲減退，進(jìn)食流質(zhì)食物為主，二便正常，體重?zé)o明顯變化。（三）既往史、個(gè)人史及家族史既往體健，否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史。否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)輸血史。對(duì)青霉素類藥物過(guò)敏，表現(xiàn)為皮疹。個(gè)人史：無(wú)吸煙、飲酒史，作息不規(guī)律，近期因期末考試熬夜復(fù)習(xí)，壓力較大。飲食偏辛辣，飲水量較少。家族史：父母體健，否認(rèn)家族性傳染病及遺傳性疾病史。（四）體格檢查1.全身檢查：T36.8℃，P88次/分，R19次/分，BP115/75mmHg，SpO?98%（自然狀態(tài)下）。身高162cm，體重52kg。神志清楚，精神萎靡，營(yíng)養(yǎng)中等，查體合作。全身皮膚黏膜無(wú)黃染、皮疹及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無(wú)畸形，眼瞼無(wú)水腫，結(jié)膜無(wú)充血，鞏膜無(wú)黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。耳鼻咽喉未見(jiàn)異常（除鼻周病變外）。頸軟，無(wú)抵抗，頸靜脈無(wú)怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對(duì)稱，呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5cm，未觸及震顫，心率88次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無(wú)壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。脊柱四肢無(wú)畸形，活動(dòng)自如，雙下肢無(wú)水腫，生理反射存在，病理反射未引出。2.?？茩z查：口唇右側(cè)及鼻周皮膚可見(jiàn)簇集性水皰及淺表糜爛面，范圍約3cm×2cm。水皰壁薄，部分水皰已破潰，露出潮紅糜爛面，表面有少量淡黃色滲出液及稀薄分泌物，周圍皮膚紅腫，觸痛明顯。未累及口腔黏膜及眼部。（五）實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查1.血常規(guī)（2025-03-10門診）：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.8×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比62.3%，淋巴細(xì)胞百分比30.5%，血紅蛋白125g/L，血小板計(jì)數(shù)230×10?/L。2.皰疹液病毒檢測(cè)（2025-03-10門診）：?jiǎn)渭儼捳畈《劲裥停℉SV-Ⅰ）DNA陽(yáng)性，病毒載量5.2×10?copies/mL；單純皰疹病毒Ⅱ型（HSV-Ⅱ）DNA陰性。3.肝腎功能、電解質(zhì)、血糖（2025-03-10入院后）：谷丙轉(zhuǎn)氨酶18U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶22U/L，總膽紅素10.5μmol/L，直接膽紅素3.2μmol/L，尿素氮4.5mmol/L，肌酐68μmol/L，鉀3.8mmol/L，鈉138mmol/L，氯102mmol/L，血糖5.1mmol/L。4.胸部X線片（2025-03-10入院后）：雙肺紋理清晰，心影大小形態(tài)正常，膈面光滑，肋膈角銳利，未見(jiàn)明顯異常。二、護(hù)理問(wèn)題與診斷（一）急性疼痛：與口唇及鼻周皰疹病毒感染引起的皮膚黏膜損傷、炎癥反應(yīng)有關(guān)依據(jù)：患者主訴口唇及鼻周疼痛，VAS疼痛評(píng)分6分，疼痛影響進(jìn)食及睡眠；?？茩z查可見(jiàn)口唇右側(cè)及鼻周簇集性水皰、糜爛面，周圍皮膚紅腫，觸痛明顯。（二）皮膚完整性受損：與單純皰疹病毒Ⅰ型感染導(dǎo)致皮膚水皰、破潰有關(guān)依據(jù)：口唇右側(cè)及鼻周皮膚存在簇集性水皰，部分水皰已破潰，形成淺表糜爛面，表面有淡黃色滲出液。（三）有感染加重的風(fēng)險(xiǎn)：與皮膚黏膜屏障破壞、滲出液積聚、機(jī)體抵抗力下降有關(guān)依據(jù)：患者皮膚存在糜爛面及滲出液，為細(xì)菌滋生提供條件；近期勞累、熬夜，機(jī)體抵抗力降低；若護(hù)理不當(dāng)，易發(fā)生繼發(fā)細(xì)菌感染。（四）知識(shí)缺乏：與對(duì)單純皰疹病毒Ⅰ型感染的病因、傳播途徑、治療及預(yù)防復(fù)發(fā)知識(shí)不了解有關(guān)依據(jù)：患者為大學(xué)生，首次發(fā)生該疾病，入院時(shí)詢問(wèn)“這個(gè)病是怎么得的？會(huì)不會(huì)傳染給同學(xué)？以后還會(huì)復(fù)發(fā)嗎？”等問(wèn)題，對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)認(rèn)知不足。（五）焦慮：與疼痛不適、擔(dān)心疾病預(yù)后及影響學(xué)習(xí)生活有關(guān)依據(jù)：患者精神萎靡，主訴疼痛影響睡眠和進(jìn)食，擔(dān)心疾病傳染給他人，害怕影響期末考試，表現(xiàn)出明顯的焦慮情緒。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）短期目標(biāo)（入院1-3天）1.患者疼痛癥狀緩解，VAS疼痛評(píng)分降至3分以下，能夠正常進(jìn)食及睡眠。2.口唇及鼻周皮膚糜爛面滲出液減少，無(wú)新發(fā)水皰，周圍皮膚紅腫減輕。3.患者掌握疾病的基本知識(shí)，能夠正確配合局部用藥及護(hù)理操作。4.患者焦慮情緒得到緩解，能夠主動(dòng)與醫(yī)護(hù)人員溝通病情。（二）長(zhǎng)期目標(biāo)（入院4-7天，出院時(shí)）1.患者口唇及鼻周皮膚創(chuàng)面完全愈合，皮膚完整性恢復(fù)，無(wú)瘢痕形成。2.患者無(wú)繼發(fā)感染發(fā)生，體溫及血常規(guī)等指標(biāo)正常。3.患者全面掌握單純皰疹病毒Ⅰ型感染的預(yù)防復(fù)發(fā)知識(shí)，能夠自覺(jué)采取健康的生活方式。4.患者情緒穩(wěn)定，對(duì)疾病預(yù)后有正確認(rèn)識(shí)，能夠恢復(fù)正常的學(xué)習(xí)生活。四、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）疼痛管理1.疼痛評(píng)估：每日早中晚及睡前采用VAS疼痛評(píng)分量表對(duì)患者疼痛程度進(jìn)行評(píng)估，記錄疼痛評(píng)分、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間及誘發(fā)因素，并做好護(hù)理記錄。入院時(shí)患者VAS評(píng)分6分，入院后第1天上午評(píng)估為5分，下午評(píng)估為4分，第2天上午評(píng)估為3分，第3天評(píng)估為2分，之后持續(xù)維持在2分以下。2.非藥物干預(yù)：（1）環(huán)境護(hù)理：保持病房安靜、整潔，溫度控制在22-24℃，濕度50-60%，減少環(huán)境刺激因素。（2）舒適護(hù)理：指導(dǎo)患者采取半坐臥位或舒適臥位，避免壓迫患處；鼓勵(lì)患者聽(tīng)輕音樂(lè)、看漫畫等分散注意力，緩解疼痛。（3）飲食指導(dǎo)：給予溫涼、清淡、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，如牛奶、豆?jié){、粥、爛面條等，避免辛辣、刺激性食物及過(guò)熱食物，減少對(duì)創(chuàng)面的刺激。3.藥物干預(yù)：遵醫(yī)囑給予局部涂抹利多卡因凝膠（2%），每日3次，在創(chuàng)面清潔后使用，涂抹后輕輕按摩1-2分鐘，促進(jìn)藥物吸收。告知患者用藥后可能出現(xiàn)局部麻木感，屬于正?，F(xiàn)象，減輕其顧慮。用藥后觀察患者疼痛緩解情況，避免藥物過(guò)量使用。（二）皮膚完整性維護(hù)1.創(chuàng)面護(hù)理：（1）清潔創(chuàng)面：每日用生理鹽水棉球輕輕擦拭創(chuàng)面及周圍皮膚，去除表面滲出液及分泌物，動(dòng)作輕柔，避免摩擦創(chuàng)面，防止損傷加重。擦拭順序從創(chuàng)面中心向外周，每次更換棉球，避免交叉感染。每日清潔2-3次，根據(jù)創(chuàng)面滲出情況調(diào)整清潔頻率。（2）保持創(chuàng)面干燥：清潔創(chuàng)面后，用無(wú)菌紗布輕輕吸干創(chuàng)面水分，避免創(chuàng)面潮濕導(dǎo)致感染。必要時(shí)使用無(wú)菌凡士林紗布覆蓋創(chuàng)面，減少滲出，促進(jìn)愈合。2.局部用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑給予阿昔洛韋軟膏（3%）局部涂抹，每日4次。用藥前嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，護(hù)士洗手后戴無(wú)菌手套，取適量藥膏均勻涂抹于創(chuàng)面及周圍皮膚約1cm范圍，厚度約0.1-0.2cm。涂抹后告知患者避免立即進(jìn)食或觸摸患處，等待藥膏自然干燥。觀察用藥后創(chuàng)面變化，有無(wú)紅腫、瘙癢等過(guò)敏反應(yīng)。入院后第1天創(chuàng)面滲出液較多，用藥后第2天滲出液明顯減少，第3天創(chuàng)面開(kāi)始干燥結(jié)痂，第5天痂皮開(kāi)始脫落，第7天痂皮完全脫落，創(chuàng)面愈合。3.避免創(chuàng)面損傷：告知患者切勿用手抓撓、擠壓水皰或痂皮，防止創(chuàng)面繼發(fā)感染及瘢痕形成。必要時(shí)為患者戴上無(wú)菌手套，尤其是夜間睡眠時(shí)，避免無(wú)意識(shí)搔抓。指導(dǎo)患者保持口唇及鼻周皮膚清潔，避免使用刺激性的護(hù)膚品或化妝品。4.環(huán)境與活動(dòng)指導(dǎo)：保持病房空氣流通，每日開(kāi)窗通風(fēng)2次，每次30分鐘。指導(dǎo)患者適當(dāng)休息，避免勞累，減少戶外活動(dòng)，防止灰塵、花粉等外界刺激物接觸創(chuàng)面。（三）感染預(yù)防1.嚴(yán)格無(wú)菌操作：在進(jìn)行創(chuàng)面清潔、換藥等護(hù)理操作時(shí)，嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)原則，操作前洗手，戴無(wú)菌手套，使用無(wú)菌器械及敷料，防止交叉感染。用過(guò)的無(wú)菌敷料按醫(yī)療垃圾規(guī)范處理。2.病情觀察：密切觀察患者體溫變化，每日測(cè)量體溫4次，記錄體溫情況。觀察創(chuàng)面有無(wú)紅腫加劇、滲出液增多、顏色變渾濁或出現(xiàn)膿性分泌物等感染跡象，同時(shí)監(jiān)測(cè)血常規(guī)指標(biāo)變化。入院后患者體溫一直維持在36.5-37.0℃之間，血常規(guī)復(fù)查（2025-03-13）顯示白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.2×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比58.6%，均在正常范圍，未出現(xiàn)感染跡象。3.口腔護(hù)理：指導(dǎo)患者保持口腔清潔，每日用溫鹽水漱口3-4次，飯后及時(shí)漱口，避免食物殘?jiān)鼩埩艨谇?，減少口腔細(xì)菌滋生，防止口腔感染波及創(chuàng)面。4.營(yíng)養(yǎng)支持：鼓勵(lì)患者進(jìn)食富含蛋白質(zhì)、維生素的食物，如雞蛋、瘦肉、新鮮蔬菜、水果等，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。每日評(píng)估患者進(jìn)食量，確保營(yíng)養(yǎng)攝入充足。（四）健康指導(dǎo)1.疾病知識(shí)指導(dǎo)：采用通俗易懂的語(yǔ)言向患者講解單純皰疹病毒Ⅰ型感染的病因、傳播途徑、臨床表現(xiàn)、治療方法及預(yù)后。告知患者該病毒主要通過(guò)直接接觸傳播，如親吻、共用毛巾、餐具等，因此在疾病急性期應(yīng)避免與他人密切接觸，防止傳染給他人。說(shuō)明疾病具有自限性，但易復(fù)發(fā)，勞累、熬夜、精神壓力大、感冒等因素均可誘發(fā)復(fù)發(fā)。2.用藥指導(dǎo)：詳細(xì)告知患者局部用藥的名稱、劑量、用法、用藥時(shí)間及注意事項(xiàng)。指導(dǎo)患者正確進(jìn)行自我用藥，示范創(chuàng)面清潔及涂抹藥膏的方法，確?；颊吣軌颡?dú)立操作。告知患者用藥期間如出現(xiàn)局部皮膚瘙癢、紅腫加劇等過(guò)敏反應(yīng)，應(yīng)立即停藥并及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員。3.生活方式指導(dǎo)：（1）作息規(guī)律：指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的作息習(xí)慣，避免熬夜，保證每日充足睡眠，睡眠時(shí)間不少于8小時(shí)。（2）飲食調(diào)理：告知患者避免食用辛辣、刺激性食物，減少咖啡、濃茶等刺激性飲品的攝入，多飲水，每日飲水量保持在1500-2000ml。（3）個(gè)人衛(wèi)生：指導(dǎo)患者保持皮膚清潔，勤洗手，避免用手觸摸患處后再接觸其他部位皮膚或物品。個(gè)人毛巾、臉盆等生活用品應(yīng)單獨(dú)使用，并定期消毒，可用開(kāi)水煮沸消毒30分鐘。（4）運(yùn)動(dòng)與情緒調(diào)節(jié)：鼓勵(lì)患者適當(dāng)進(jìn)行體育鍛煉，如散步、慢跑等，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。指導(dǎo)患者學(xué)會(huì)調(diào)節(jié)情緒，保持心情舒暢，避免精神緊張及壓力過(guò)大。4.復(fù)診指導(dǎo)：告知患者出院后如出現(xiàn)口唇及鼻周皮膚再次出現(xiàn)瘙癢、灼熱感或丘疹、水皰等復(fù)發(fā)跡象，應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院就診。出院后1周回院復(fù)診，檢查皮膚愈合情況。（五）心理護(hù)理1.溝通交流：每日主動(dòng)與患者溝通，耐心傾聽(tīng)其主訴，了解其內(nèi)心感受及擔(dān)憂。針對(duì)患者擔(dān)心疾病傳染、影響學(xué)習(xí)等問(wèn)題，給予詳細(xì)解答，提供相關(guān)疾病知識(shí)及康復(fù)案例，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。2.情緒疏導(dǎo)：鼓勵(lì)患者表達(dá)自己的焦慮情緒，采用共情的方式給予心理支持，如“我理解你現(xiàn)在因?yàn)樘弁春蛽?dān)心影響學(xué)習(xí)而感到焦慮，我們會(huì)盡力為你治療和護(hù)理，讓你盡快康復(fù)”。指導(dǎo)患者采用深呼吸、冥想等放松技巧緩解焦慮情緒。3.家庭支持：與患者家屬溝通，鼓勵(lì)家屬多關(guān)心、陪伴患者，給予情感支持，幫助患者緩解心理壓力。五、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.疼痛管理個(gè)性化：針對(duì)患者疼痛特點(diǎn)，采用VAS評(píng)分量表動(dòng)態(tài)評(píng)估疼痛程度，結(jié)合非藥物干預(yù)與藥物干預(yù)相結(jié)合的方法，有效緩解了患者的疼痛癥狀。在用藥過(guò)程中，嚴(yán)格掌握藥物的使用方法及注意事項(xiàng)，觀察用藥效果及不良反應(yīng)，確保了用藥安全。2.創(chuàng)面護(hù)理精細(xì)化：在創(chuàng)面護(hù)理過(guò)程中，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，采用生理鹽水清潔創(chuàng)面，保持創(chuàng)面干燥，合理使用局部抗病毒藥物，促進(jìn)了創(chuàng)面的愈合。同時(shí)，加強(qiáng)對(duì)患者的健康指導(dǎo)，避免創(chuàng)面損傷，防止了繼發(fā)感染的發(fā)生。3.健康指導(dǎo)全面化：通過(guò)多種形式向患者進(jìn)行疾病知識(shí)、用藥、生活方式及復(fù)診等方面的指導(dǎo)，確?；颊呷嬲莆障嚓P(guān)知識(shí)，提高了患者的自我護(hù)理能力，為預(yù)防疾病復(fù)發(fā)奠定了基礎(chǔ)。（二）護(hù)理不足1.對(duì)患者心理狀態(tài)的評(píng)估不夠全面：在入院初期，主要關(guān)注患者的疼痛及皮膚癥狀，對(duì)患者焦慮情緒的評(píng)估不夠深入，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者因擔(dān)心疾病影響期末考試而產(chǎn)生的嚴(yán)重心理壓力。2.健康指導(dǎo)的方式較為單一：主要采用口頭講解的方式進(jìn)行健康指導(dǎo)，患者可能存在記憶不牢固的情況。對(duì)于疾病預(yù)防復(fù)發(fā)的知識(shí)，未能結(jié)合患者的具體生活場(chǎng)景進(jìn)行個(gè)性化指導(dǎo)。3.對(duì)患者出院后的隨訪機(jī)制不夠完善：雖然告知患者出院后1周回院復(fù)診，但未建立有效的出院后隨訪制度，無(wú)法及時(shí)了解患者出院后的恢復(fù)情況及有無(wú)復(fù)發(fā)跡象。（三）改進(jìn)措施1.加強(qiáng)心理評(píng)估與干預(yù)：在患者入院時(shí)，采用焦慮自評(píng)量表（SAS）、抑郁自評(píng)量表（SDS）等標(biāo)準(zhǔn)化量表對(duì)患者的心理狀態(tài)進(jìn)行全面評(píng)估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的心理問(wèn)題。根據(jù)評(píng)估結(jié)果，制定個(gè)性化的心理護(hù)理計(jì)劃，加強(qiáng)心理疏導(dǎo)，必要時(shí)請(qǐng)心理科醫(yī)生會(huì)診，提高心理護(hù)理的效果。2.豐富健康指導(dǎo)方式：采用多種形式進(jìn)行健康指導(dǎo)，如制作圖文并茂的健康宣教手冊(cè)、播放健康宣教視頻、開(kāi)