2025年跌倒、墜床壓瘡考試題及答案一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共30分）1.關(guān)于Morse跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，以下哪項(xiàng)描述錯(cuò)誤？A.近期有跌倒史（1個(gè)月內(nèi)）計(jì)25分B.使用步態(tài)不穩(wěn)輔助工具（如拐杖）計(jì)15分C.靜脈輸液或使用heparin鎖計(jì)20分D.精神狀態(tài)為焦慮或過度興奮計(jì)10分2.壓瘡Braden評(píng)估量表中，“移動(dòng)能力”維度的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)不包括？A.完全無法移動(dòng)（1分）B.移動(dòng)非常困難（2分）C.移動(dòng)輕微困難（3分）D.移動(dòng)不受限（4分）3.預(yù)防住院患者墜床的核心措施中，錯(cuò)誤的是？A.意識(shí)模糊患者使用約束帶時(shí)需每2小時(shí)松解1次并觀察皮膚B.病床高度應(yīng)與患者膝蓋高度平齊（約50cm）C.夜間照明應(yīng)選擇地?zé)艋虼差^燈，避免強(qiáng)光直射D.對(duì)躁動(dòng)患者可單獨(dú)使用床欄而無需其他約束4.壓瘡Ⅱ期的典型表現(xiàn)是？A.皮膚完整，局部出現(xiàn)指壓不變白的紅斑B.全層皮膚缺失，可見脂肪組織但無骨骼、肌腱暴露C.表皮或真皮缺失，創(chuàng)面呈粉紅色或紅色，無腐肉D.全層皮膚和組織缺失，暴露骨骼、肌腱或肌肉5.以下哪類患者不屬于跌倒高風(fēng)險(xiǎn)人群？A.年齡≥80歲且服用3種以上藥物的患者B.近3個(gè)月內(nèi)有2次以上直立性低血壓發(fā)作史者C.術(shù)后24小時(shí)內(nèi)使用自控鎮(zhèn)痛泵（PCA）的患者D.視力矯正后雙眼視力≥0.8的糖尿病患者6.關(guān)于壓瘡預(yù)防中“體位變換”的要求，正確的是？A.長期臥床患者每4小時(shí)翻身1次即可B.側(cè)臥位時(shí)身體與床面呈30°角可減少剪切力C.使用氣墊床后無需再進(jìn)行主動(dòng)翻身D.坐位患者每2小時(shí)需站立活動(dòng)5分鐘7.Morse量表總分≥45分時(shí)，應(yīng)采取的預(yù)防措施不包括？A.床頭懸掛“防跌倒”警示標(biāo)識(shí)B.限制患者獨(dú)自如廁C.停用所有可能引起跌倒的藥物D.提供防滑拖鞋和床邊護(hù)欄8.墜床后現(xiàn)場(chǎng)處理的首要步驟是？A.立即將患者抬回病床B.評(píng)估患者意識(shí)、生命體征及受傷部位C.通知醫(yī)生并準(zhǔn)備急救藥品D.安撫患者及家屬情緒9.壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的動(dòng)態(tài)時(shí)機(jī)不包括？A.患者病情變化（如意識(shí)改變、術(shù)后返回）B.更換護(hù)理級(jí)別（如從一級(jí)護(hù)理轉(zhuǎn)為二級(jí)護(hù)理）C.連續(xù)3天評(píng)估分?jǐn)?shù)無變化時(shí)D.使用影響活動(dòng)能力的藥物（如鎮(zhèn)靜劑）后10.預(yù)防壓瘡的營養(yǎng)支持中，蛋白質(zhì)每日推薦攝入量為？A.0.8-1.0g/kgB.1.25-1.5g/kgC.1.8-2.0g/kgD.2.5-3.0g/kg11.以下哪項(xiàng)是墜床的環(huán)境危險(xiǎn)因素？A.患者使用利尿劑后尿頻B.病床腳輪未鎖定C.患者存在帕金森病導(dǎo)致震顫D.家屬夜間陪護(hù)時(shí)入睡12.壓瘡不可分期的判定依據(jù)是？A.創(chuàng)面基底覆蓋黃色腐肉B.全層皮膚缺失但深度未知C.局部出現(xiàn)紫色或褐紅色皮下血皰D.壞死組織覆蓋無法判斷損傷深度13.跌倒后懷疑有骨折時(shí)，錯(cuò)誤的處理是？A.保持患者體位不動(dòng)B.立即進(jìn)行局部按摩緩解疼痛C.使用夾板固定受傷部位D.快速轉(zhuǎn)運(yùn)至放射科檢查14.預(yù)防壓瘡的“六勤”原則中，不包括？A.勤觀察B.勤熱敷C.勤更換D.勤整理15.關(guān)于約束帶使用的注意事項(xiàng)，錯(cuò)誤的是？A.需取得患者或家屬知情同意B.約束帶應(yīng)系于床欄可活動(dòng)部位C.記錄約束時(shí)間、部位及皮膚情況D.每30分鐘評(píng)估1次肢體血液循環(huán)二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共30分。每題至少2個(gè)正確選項(xiàng)，多選、少選、錯(cuò)選均不得分）1.跌倒的生理危險(xiǎn)因素包括？A.平衡功能減退B.視力模糊C.地板濕滑D.下肢肌力下降2.壓瘡易發(fā)生的高危部位包括？A.枕骨粗隆B.肩胛骨C.內(nèi)踝D.髂前上棘3.預(yù)防墜床的護(hù)理措施包括？A.指導(dǎo)患者及家屬正確使用床欄B.對(duì)躁動(dòng)患者使用保護(hù)性約束C.夜間將病床調(diào)至最低位置D.移除床邊所有可移動(dòng)物品4.Morse跌倒評(píng)估量表的評(píng)分項(xiàng)目包括？A.診斷數(shù)量B.靜脈輸液情況C.步態(tài)類型D.跌倒史5.壓瘡Ⅰ期的識(shí)別要點(diǎn)有？A.皮膚完整無破損B.局部有壓痛或溫度變化C.指壓后紅斑不消退D.出現(xiàn)水皰或表皮脫落6.跌倒后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥包括？A.顱內(nèi)出血B.股骨頸骨折C.肺栓塞D.心理恐懼7.預(yù)防壓瘡的皮膚護(hù)理措施包括？A.使用pH值中性的清潔產(chǎn)品B.保持床單平整無皺褶C.對(duì)發(fā)紅部位進(jìn)行按摩D.失禁患者使用皮膚保護(hù)劑8.墜床高風(fēng)險(xiǎn)患者的特征包括？A.意識(shí)模糊B.肢體活動(dòng)障礙C.年齡＜6歲D.夜間睡眠中頻繁翻身9.Braden壓瘡評(píng)估量表的維度包括？A.營養(yǎng)狀況B.摩擦力與剪切力C.活動(dòng)能力D.社會(huì)支持度10.跌倒預(yù)防的健康教育內(nèi)容應(yīng)包括？A.指導(dǎo)正確使用助行器B.告知起床“三步曲”（臥床→坐起→站立）C.建議穿寬松的長袍類衣物D.提醒避免突然改變體位三、判斷題（每題1分，共10分。正確打“√”，錯(cuò)誤打“×”）1.所有新入院患者均需在2小時(shí)內(nèi)完成跌倒風(fēng)險(xiǎn)初評(píng)。（）2.壓瘡Ⅲ期與Ⅳ期的主要區(qū)別是是否暴露骨骼或肌腱。（）3.使用氣墊床可以完全替代翻身預(yù)防壓瘡。（）4.意識(shí)清醒的患者拒絕使用床欄時(shí)，護(hù)士應(yīng)尊重其意愿無需干預(yù)。（）5.服用鎮(zhèn)靜催眠藥的患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分應(yīng)增加10分。（）6.壓瘡創(chuàng)面出現(xiàn)黑色腐痂時(shí)屬于不可分期壓瘡。（）7.預(yù)防墜床時(shí)，床欄應(yīng)完全升起并確保無間隙。（）8.跌倒后無明顯外傷的患者無需進(jìn)一步檢查。（）9.Braden量表總分≤18分時(shí)提示有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)。（）10.約束帶使用時(shí)應(yīng)保持肢體處于功能位。（）四、簡答題（每題6分，共30分）1.簡述Morse跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表的6個(gè)評(píng)分項(xiàng)目及對(duì)應(yīng)的分值范圍。2.列出壓瘡Braden評(píng)估量表的6個(gè)維度，并說明每個(gè)維度的評(píng)分范圍（1-4分或1-3分）。3.預(yù)防住院患者墜床的“三級(jí)預(yù)防措施”具體包括哪些內(nèi)容？4.壓瘡各期的臨床表現(xiàn)（需包含Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期、不可分期、深部組織損傷期）。5.跌倒發(fā)生后的緊急處理流程（需按步驟順序描述）。五、案例分析題（共20分）案例1（10分）：患者王某，女，78歲，因“腦梗死恢復(fù)期”入院，既往有高血壓病史10年、糖尿病史8年，長期服用阿司匹林、氨氯地平、二甲雙胍。入院時(shí)Morse評(píng)分48分，Braden評(píng)分12分。入院第3天夜間，患者自行起床如廁時(shí)未拉床欄，因地面濕滑跌倒，右側(cè)髖部著地，主訴疼痛，查體：右下肢縮短外旋畸形，右髖部腫脹。問題：（1）分析該患者跌倒的主要原因（4分）。（2）列出跌倒后的緊急處理措施（3分）。（3）提出針對(duì)性的預(yù)防改進(jìn)措施（3分）。案例2（10分）：患者李某，男，65歲，因“腰椎骨折術(shù)后”臥床1周，主訴骶尾部疼痛。查體：骶尾部皮膚完整，局部呈紫紅色，壓之不褪色，皮溫高于周圍皮膚，未觸及硬結(jié)。問題：（1）判斷該患者壓瘡的分期（2分）。（2）列出該期壓瘡的護(hù)理措施（6分）。（3）說明Braden量表評(píng)分與該期壓瘡的關(guān)聯(lián)性（2分）。答案一、單項(xiàng)選擇題1.D2.C3.D4.C5.D6.B7.C8.B9.C10.B11.B12.D13.B14.B15.B二、多項(xiàng)選擇題1.ABD2.ABC3.ABC4.ABCD5.ABC6.ABD7.ABD8.ABD9.ABC10.ABD三、判斷題1.√2.√3.×4.×5.√6.√7.√8.×9.√10.√四、簡答題1.Morse量表6個(gè)評(píng)分項(xiàng)目及分值：（1）跌倒史（無0分，有25分）；（2）醫(yī)療診斷（1種0分，≥2種15分）；（3）使用助行器（無/輪椅0分，拐杖/助行器15分，步行不穩(wěn)0分）；（4）靜脈輸液/肝素鎖（無0分，有20分）；（5）步態(tài)（正常/臥床0分，虛弱10分，不穩(wěn)20分）；（6）精神狀態(tài)（正常0分，過度興奮/焦慮10分）。2.Braden量表6個(gè)維度及評(píng)分范圍：（1）感知（完全受限1分，嚴(yán)重受限2分，輕度受限3分，未受限4分）；（2）潮濕（持續(xù)潮濕1分，非常潮濕2分，偶爾潮濕3分，很少潮濕4分）；（3）活動(dòng)（臥床1分，坐椅2分，偶爾行走3分，經(jīng)常行走4分）；（4）移動(dòng)（完全無法移動(dòng)1分，非常困難2分，輕微困難3分，不受限4分）；（5）營養(yǎng)（非常差1分，可能不足2分，充足3分，豐富4分）；（6）摩擦力與剪切力（存在嚴(yán)重問題1分，存在問題2分，潛在問題3分，無明顯問題4分）。3.墜床三級(jí)預(yù)防措施：一級(jí)預(yù)防（未發(fā)生時(shí)）：入院評(píng)估高危因素，宣教防墜知識(shí)，正確使用床欄，保持病床低位鎖定；二級(jí)預(yù)防（高危時(shí)）：對(duì)躁動(dòng)/意識(shí)障礙者使用約束帶，加強(qiáng)巡視（每30分鐘1次），夜間留陪護(hù)；三級(jí)預(yù)防（發(fā)生后）：立即評(píng)估傷情，報(bào)告醫(yī)生處理，記錄事件經(jīng)過，分析原因并改進(jìn)流程。4.壓瘡各期表現(xiàn)：Ⅰ期：皮膚完整，局部指壓不變白的紅斑，伴溫度/硬度/感覺改變；Ⅱ期：表皮或真皮缺失，創(chuàng)面呈粉紅色/紅色，無腐肉，可能有水皰；Ⅲ期：全層皮膚缺失，可見脂肪，無骨骼/肌腱暴露，可有腐肉；Ⅳ期：全層皮膚和組織缺失，暴露骨骼/肌腱/肌肉，常有腐肉或焦痂；不可分期：全層皮膚缺失，創(chuàng)面基底被腐痂/焦痂覆蓋，無法判斷深度；深部組織損傷期：局部皮膚完整，呈紫色/褐紅色，或皮下血皰，提示深部組織損傷。5.跌倒后處理流程：（1）立即原地評(píng)估患者意識(shí)、呼吸、脈搏及受傷部位（如頭部、四肢）；（2）若有嘔吐，頭偏向一側(cè)防止窒息；若懷疑骨折，保持體位不動(dòng)；（3）呼叫醫(yī)護(hù)人員，測(cè)量血壓、心率等生命體征；（4）報(bào)告醫(yī)生，根據(jù)傷情進(jìn)行檢查（如X線、CT）；（5）記錄跌倒時(shí)間、地點(diǎn)、經(jīng)過及處理措施；（6）安撫患者及家屬，24小時(shí)內(nèi)跟蹤觀察病情變化。五、案例分析題案例1答案：（1）主要原因：①患者因素：高齡、腦梗死恢復(fù)期（平衡能力差）、高血壓（可能直立性低血壓）；②環(huán)境因素：地面濕滑、床欄未拉；③管理因素：Morse評(píng)分48分（高風(fēng)險(xiǎn)）未落實(shí)全程陪護(hù)/加強(qiáng)巡視。（2）緊急處理：①原地評(píng)估右髖部活動(dòng)度、足背動(dòng)脈搏動(dòng)，檢查有無其他損傷（如頭部）；②避免移動(dòng)患者，呼叫醫(yī)生；③測(cè)量生命體征，準(zhǔn)備X線檢查；④安撫患者，觀察有無意識(shí)改變。（3）改進(jìn)措施：①動(dòng)態(tài)評(píng)估Morse評(píng)分，調(diào)整護(hù)理級(jí)別；②地面保持干燥，增設(shè)防滑墊；③夜間留家屬陪護(hù)，指導(dǎo)患者使用呼叫器；④床頭懸掛高危標(biāo)識(shí)，每小時(shí)巡視1次；⑤與醫(yī)生溝通調(diào)整降壓藥（避免夜間低血壓）。案例2答案：（1）分期：深部組織損傷期（皮膚完整，呈紫紅色，壓之不褪色）。（2）護(hù)理措施：①避免局部受壓，