分娩的臨床經(jīng)過及處理演講人：日期:目錄CATALOGUE總產(chǎn)程分期第一產(chǎn)程臨床經(jīng)過第二產(chǎn)程臨床管理第三產(chǎn)程關(guān)鍵處理產(chǎn)程監(jiān)測重點新生兒即刻處理01總產(chǎn)程分期第一產(chǎn)程又稱宮頸擴張期，指從規(guī)律宮縮開始至宮頸口完全擴張（10cm）的過程，是產(chǎn)程中最長的階段。初產(chǎn)婦通常需12-16小時，經(jīng)產(chǎn)婦縮短至6-8小時，但個體差異較大，需結(jié)合宮縮強度及胎頭下降情況綜合評估?？煞譃闈摲冢▽m口擴張0-3cm，進展緩慢）和活躍期（宮口擴張3-10cm，進展加速），潛伏期異常可能提示宮縮乏力或頭盆不稱。需定期記錄宮縮頻率、持續(xù)時間、宮頸擴張程度及胎心變化，必要時進行人工破膜或縮宮素干預。第一產(chǎn)程定義及時限定義時限分期細分臨床監(jiān)測重點第二產(chǎn)程關(guān)鍵特征第二產(chǎn)程為胎兒娩出期，從宮頸口開全至胎兒完全娩出，是產(chǎn)婦主動用力的關(guān)鍵階段。定義產(chǎn)婦出現(xiàn)強烈排便感，胎頭壓迫盆底組織引發(fā)反射性屏氣用力，可見胎頭撥露及著冠，需配合會陰保護技術(shù)減少撕裂風險。特征表現(xiàn)初產(chǎn)婦一般不超過2小時（無硬膜外麻醉）或3小時（有麻醉），經(jīng)產(chǎn)婦通常短于1小時，需警惕產(chǎn)程延長導致的胎兒窘迫。時限010302持續(xù)胎心監(jiān)護，指導產(chǎn)婦正確用力，必要時行會陰側(cè)切或產(chǎn)鉗/胎頭吸引術(shù)助產(chǎn)，尤其注意肩難產(chǎn)的預防與處理。處理要點04定義第三產(chǎn)程為胎盤娩出期，自胎兒娩出至胎盤胎膜完全排出，正常時限為5-15分鐘，超過30分鐘需干預。主動處理原則常規(guī)肌注縮宮素（10U）促進子宮收縮，控制性牽拉臍帶協(xié)助胎盤剝離，同時按摩子宮減少出血風險。胎盤檢查需完整檢查胎盤母體面有無缺損、胎膜是否完整，殘留組織需行手取胎盤或清宮術(shù)，避免產(chǎn)后感染或出血。并發(fā)癥預防重點監(jiān)測產(chǎn)后出血（＞500ml）、子宮內(nèi)翻或羊水栓塞等急癥，立即建立靜脈通路并備血，必要時行宮腔填塞或手術(shù)止血。第三產(chǎn)程處理要點02第一產(chǎn)程臨床經(jīng)過宮縮頻率與強度變化正常宮縮起自兩側(cè)宮角，向中央及下段擴散，形成“上段收縮、下段松弛”的極性特征，確保有效推動胎頭下降。宮縮對稱性與極性宮縮協(xié)調(diào)性評估通過觸診或胎心監(jiān)護儀監(jiān)測宮縮波形，判斷是否存在宮縮乏力或過強，避免因不協(xié)調(diào)收縮導致產(chǎn)程延長或胎兒窘迫。初期宮縮間隔約10-15分鐘，持續(xù)時間短（20-30秒），隨產(chǎn)程進展逐漸縮短至2-3分鐘一次，強度增強至持續(xù)40-60秒，表現(xiàn)為腹部緊繃和腰骶部壓迫感。規(guī)律宮縮進展特征宮頸擴張評估標準潛伏期與活躍期劃分異常擴張識別Bishop評分應用潛伏期宮頸擴張至3-4cm，進展緩慢（約0.5cm/h）；活躍期擴張加速（≥1cm/h），至10cm完成，需密切監(jiān)測異常停滯或加速。綜合宮頸位置、質(zhì)地、消退度、擴張度及胎頭位置評分，≥6分提示宮頸成熟，利于自然分娩，低分者可能需干預。若活躍期擴張速度<1cm/2h或停滯超過4h，需排查頭盆不稱、胎位異?；?qū)m縮乏力等病理因素。腹部觸診評估通過四步觸診法確定胎頭銜接程度，以“-5至+5”分級記錄，+3以上提示胎頭已達盆底，即將娩出。胎頭下降監(jiān)測方法肛門或陰道檢查直接觸診胎頭骨質(zhì)部分與坐骨棘水平關(guān)系，結(jié)合宮頸擴張狀態(tài)動態(tài)評估下降進度，每2-4小時重復檢查。超聲輔助監(jiān)測對觸診不清或高危產(chǎn)婦，采用超聲測量胎頭雙頂徑與骨盆入口比例，量化評估頭盆相容性及下降趨勢。03第二產(chǎn)程臨床管理產(chǎn)婦用力配合指導正確呼吸技巧指導產(chǎn)婦在宮縮時采用深吸氣后屏氣用力的方式，避免無效的尖叫或過度換氣，確保力量集中在子宮和盆底肌群。階段性用力策略胎頭著冠前指導均勻持續(xù)用力，著冠后轉(zhuǎn)為短促哈氣式呼吸，避免會陰撕裂，由助產(chǎn)士實時反饋調(diào)整用力強度。體位調(diào)整與支撐根據(jù)產(chǎn)婦舒適度選擇半臥位、側(cè)臥位或蹲位，提供腰背部支撐以減輕疲勞，同時利用重力作用促進胎頭下降。接產(chǎn)準備標準流程產(chǎn)婦生命體征監(jiān)測持續(xù)監(jiān)測胎心變化、產(chǎn)婦血壓及血氧飽和度，評估產(chǎn)道條件，記錄破膜時間及羊水性狀。團隊角色分工明確主接產(chǎn)者、助手、新生兒科醫(yī)師的職責，確保緊急情況下的快速響應，如肩難產(chǎn)處理或新生兒窒息復蘇。無菌器械與耗材準備提前鋪置無菌產(chǎn)包，檢查吸引器、臍帶剪、止血鉗等器械功能，備齊新生兒復蘇設(shè)備及保暖用品。左手輕托會陰體，右手控制胎頭以俯屈姿態(tài)緩慢娩出，避免突然沖力導致會陰裂傷，必要時行會陰側(cè)切?？刂铺ヮ^娩出速度在胎頭最大徑線娩出時，指導產(chǎn)婦停止用力并哈氣，同時助產(chǎn)士以手掌大魚際肌向肛門方向按壓會陰，分散壓力。同步減壓技術(shù)對Ⅱ度以上裂傷或側(cè)切口采用可吸收線分層縫合，先對齊黏膜層，再修復肌層及皮膚，確保解剖復位。縫合指征與層次修復保護會陰操作規(guī)范04第三產(chǎn)程關(guān)鍵處理胎盤剝離時，宮底會短暫上升至臍上，子宮收縮呈球形且質(zhì)地變硬，同時伴隨少量陰道出血，此為典型剝離征象。胎盤剝離征象識別宮底上升與子宮變硬胎盤剝離后，臍帶會自行下降，陰道外露的臍帶長度增加約10-15厘米，此時需警惕胎盤已完全分離。臍帶外露長度變化若胎盤剝離面血管斷裂，血液會積聚于胎盤后形成血腫，表現(xiàn)為暗紅色血液涌出，需與產(chǎn)道裂傷出血鑒別。陰道流血性質(zhì)觀察胎盤娩出操作手法人工剝離胎盤指征若胎盤滯留超過30分鐘或出血量超過200ml，需嚴格消毒后行手取胎盤術(shù)，操作時注意避免損傷子宮肌層。03將娩出的胎盤鋪平，檢查母體面有無缺損或殘留小葉，胎兒面血管有無斷裂，確保無胎盤組織殘留宮腔。02胎盤娩出后完整性檢查控制性臍帶牽引（Brandt-Andrews法）一手輕壓產(chǎn)婦恥骨聯(lián)合上方固定子宮，另一手握住臍帶緩慢向外下方牽引，配合宮縮節(jié)奏，避免暴力導致臍帶斷裂或子宮內(nèi)翻。01通過環(huán)形按摩宮底促進子宮收縮，若出血持續(xù)可采用雙手壓迫子宮（B-Lynch縫合前驅(qū)手法）或?qū)m腔填紗臨時止血。子宮按摩與壓迫止血對高危產(chǎn)婦（如前置胎盤、羊水栓塞）需監(jiān)測凝血酶原時間、纖維蛋白原水平，及時糾正凝血功能障礙。凝血功能動態(tài)監(jiān)測01020304胎盤娩出后立即肌注縮宮素或靜脈滴注前列腺素類藥物，增強子宮收縮力，減少胎盤剝離面出血?？s宮藥物即時應用在良好照明下檢查宮頸、陰道及會陰，分層縫合裂傷，避免遺漏深層血管破裂或血腫形成。產(chǎn)道損傷系統(tǒng)排查產(chǎn)后出血預防措施05產(chǎn)程監(jiān)測重點胎心監(jiān)護實施節(jié)點第一產(chǎn)程潛伏期每1-2小時監(jiān)測胎心一次，重點關(guān)注胎心率基線變異及是否存在減速，以評估胎兒宮內(nèi)耐受性。第一產(chǎn)程活躍期每15-30分鐘監(jiān)測胎心，結(jié)合宮縮頻率分析胎心率變化，識別早期減速、晚期減速或變異減速等異常模式。第二產(chǎn)程（娩出期）持續(xù)電子胎心監(jiān)護或每5分鐘聽診一次，密切觀察胎心對母體用力的反應，避免胎兒窘迫或酸中毒風險。高危妊娠特殊情況如妊娠期高血壓、羊水過少等，需增加監(jiān)護頻次或采用持續(xù)監(jiān)護，必要時結(jié)合超聲多普勒血流檢測。宮縮強度評估標準觸診評估通過手掌觸診宮底，記錄宮縮持續(xù)時間、間歇時間及強度（分為弱、中、強三級），強宮縮表現(xiàn)為宮底硬如額頭且難以壓陷。宮內(nèi)壓力導管監(jiān)測精確量化宮縮壓力（正常值為25-60mmHg），超過80mmHg提示宮縮過強，需警惕子宮破裂或胎盤早剝風險。頻率與協(xié)調(diào)性正常宮縮頻率為每10分鐘3-5次，若超過5次或?qū)m縮波形不協(xié)調(diào)（如極性異常），可能需調(diào)整縮宮素用量或采取鎮(zhèn)靜措施。產(chǎn)婦主觀感受結(jié)合產(chǎn)婦疼痛評分（如VAS量表），劇烈疼痛伴宮縮過頻需排除病理性收縮環(huán)或先兆子宮破裂。母體生命體征監(jiān)控每1-2小時測量血壓，警惕妊娠期高血壓或子癇前期導致的血壓驟升（≥140/90mmHg），必要時使用降壓藥物。血壓動態(tài)監(jiān)測持續(xù)監(jiān)測心率（正常60-100次/分）及血氧（≥95%），心動過速或低氧可能提示出血、感染或羊水栓塞早期征象。采用稱重法或容積法記錄產(chǎn)后出血，累計超過500ml需啟動產(chǎn)后出血預案，包括輸血、宮縮劑應用及手術(shù)干預。心率與血氧飽和度每4小時測體溫，發(fā)熱（≥38℃）需排查感染；尿量監(jiān)測（≥30ml/h）評估循環(huán)血量，少尿提示脫水或腎功能異常。體溫與尿量01020403出血量量化評估06新生兒即刻處理呼吸道清理規(guī)范新生兒娩出后應立即采取頭低腳高位，使用專用吸痰管輕柔清除口鼻分泌物，順序為先口腔后鼻腔，避免因操作不當導致黏膜損傷或刺激迷走神經(jīng)引發(fā)心動過緩。若羊水Ⅲ度污染且新生兒無活力，需在喉鏡直視下進行氣管內(nèi)吸引，清除下呼吸道胎糞顆粒，預防胎糞吸入綜合征（MAS），操作需在20秒內(nèi)完成以降低缺氧風險。清理后需持續(xù)觀察胸廓起伏、皮膚顏色及呼吸頻率，若出現(xiàn)呼吸暫?；虼雍粑?，應立即啟動正壓通氣（PPV）并準備氣管插管設(shè)備。體位引流與吸引操作羊水胎糞污染處理持續(xù)評估呼吸狀態(tài)Apgar評分操作在生后1分鐘、5分鐘系統(tǒng)評估心率（聽診心尖搏動）、呼吸力、肌張力（觀察四肢屈曲度）、反射（彈足底反應）及膚色（軀干粉紅程度），每項0-2分，總分≤3分需緊急復蘇。標準化評估流程5分鐘評分≤6分提示持續(xù)窒息可能，需延長監(jiān)護至10分鐘評分，并結(jié)合臍動脈血氣分析判斷缺氧缺血性腦?。℉IE）風險，指導后續(xù)亞低溫治療決策。評分結(jié)果臨床解讀由產(chǎn)科醫(yī)生、新生兒科醫(yī)生及助產(chǎn)士三方共同確認評分結(jié)果，電子病歷需詳細記錄各時間點參數(shù)變化，為醫(yī)療糾紛提供法律依據(jù)。多學科協(xié)作記錄母嬰早期皮膚接觸高危兒適應性調(diào)整對于早產(chǎn)兒或剖宮產(chǎn)兒，采用"袋鼠式護理"