演講人：日期:肝硬化失代償期臨床表現(xiàn)目錄CATALOGUE01肝功能嚴(yán)重減退表現(xiàn)02門脈高壓相關(guān)癥狀03全身性并發(fā)癥04神經(jīng)系統(tǒng)異常05循環(huán)系統(tǒng)改變06其他系統(tǒng)受累PART01肝功能嚴(yán)重減退表現(xiàn)黃疸進(jìn)行性加深血清膽紅素持續(xù)升高總膽紅素常超過171μmol/L，以直接膽紅素為主，提示肝細(xì)胞壞死及膽汁淤積，伴隨皮膚、鞏膜黃染逐漸加重。尿色深黃與陶土樣便皮膚瘙癢與黃色瘤因膽紅素排泄障礙，尿液呈濃茶色，糞便因缺乏膽紅素而呈現(xiàn)灰白色或陶土樣，是梗阻性黃疸的典型特征。膽汁酸鹽沉積刺激皮膚神經(jīng)末梢導(dǎo)致頑固性瘙癢，長期高膽固醇血癥可引發(fā)皮膚黃色瘤形成。123血漿白蛋白<30g/L時，膠體滲透壓下降引發(fā)雙下肢凹陷性水腫，嚴(yán)重者合并腹腔積液，腹圍增大伴移動性濁音陽性。全身性水腫與腹水肌肉萎縮、體重下降、皮下脂肪減少，因肝臟合成功能衰竭導(dǎo)致蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良，甚至出現(xiàn)惡病質(zhì)狀態(tài)。營養(yǎng)不良表現(xiàn)白蛋白缺乏影響組織修復(fù)能力，術(shù)后切口或壓瘡愈合時間顯著延長，易繼發(fā)感染。傷口愈合延遲低白蛋白血癥體征凝血功能障礙表現(xiàn)出血傾向表現(xiàn)為鼻衄、牙齦出血、皮下瘀斑，嚴(yán)重者可出現(xiàn)消化道出血或顱內(nèi)出血，與凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ合成減少密切相關(guān)。PT/INR顯著延長注射維生素K后凝血功能無改善，區(qū)別于膽汁淤積導(dǎo)致的維生素K吸收障礙，提示肝細(xì)胞實(shí)質(zhì)性衰竭。凝血酶原時間（PT）超過正常對照3秒以上，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）>1.5，反映肝臟合成凝血因子的能力嚴(yán)重受損。維生素K治療無效PART02門脈高壓相關(guān)癥狀腹水形成與張力增高門脈高壓導(dǎo)致內(nèi)臟血管床靜水壓升高，液體滲入腹腔；同時低蛋白血癥和鈉水潴留進(jìn)一步加重腹水。臨床表現(xiàn)為腹部膨隆、移動性濁音陽性及臍疝形成。病理機(jī)制并發(fā)癥風(fēng)險治療原則大量腹水可引發(fā)自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎（SBP），表現(xiàn)為發(fā)熱、腹痛；張力性腹水可導(dǎo)致膈肌上抬，影響呼吸功能。限鈉利尿（如螺內(nèi)酯聯(lián)合呋塞米）、腹腔穿刺放液（每次不超過5L），必要時行TIPS（經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)）降低門脈壓力。食管胃底靜脈曲張出血出血誘因門脈高壓使側(cè)支循環(huán)開放，曲張靜脈壁薄易破裂，常見誘因包括粗糙食物、腹壓驟增或凝血功能障礙。典型表現(xiàn)為嘔血、黑便，嚴(yán)重者可致失血性休克。預(yù)防措施非選擇性β受體阻滯劑（如普萘洛爾）降低門脈壓力，必要時行內(nèi)鏡干預(yù)或TIPS術(shù)二級預(yù)防。內(nèi)鏡下分級按直徑分為輕度（<5mm）、中度（5-10mm）和重度（>10mm），重度者出血風(fēng)險高達(dá)60%。內(nèi)鏡治療首選套扎術(shù)或硬化劑注射。病理生理門脈高壓致脾臟淤血性腫大，脾竇內(nèi)皮細(xì)胞增生，加速血細(xì)胞破壞，表現(xiàn)為外周血三系減少（白細(xì)胞<4×10?/L、血小板<100×10?/L、血紅蛋白降低）。脾功能亢進(jìn)及脾腫大臨床影響血小板減少增加出血風(fēng)險，白細(xì)胞減少易合并感染。巨脾（肋下>5cm）可壓迫胃部引起飽脹感，或?qū)е缕⒐Ｋ酪l(fā)劇烈腹痛。干預(yù)指征嚴(yán)重脾亢（血小板<50×10?/L伴出血）需考慮脾切除或部分脾栓塞術(shù)，但需權(quán)衡術(shù)后門靜脈血栓風(fēng)險。PART03全身性并發(fā)癥自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎典型癥狀患者表現(xiàn)為發(fā)熱、腹痛、腹水迅速增多或腹部壓痛，部分患者可能出現(xiàn)惡心、嘔吐或腹瀉等消化道癥狀，嚴(yán)重者可出現(xiàn)感染性休克。02040301高危因素肝硬化患者因腸道菌群移位、免疫功能低下易發(fā)此癥，尤其合并低蛋白血癥或門脈高壓者風(fēng)險更高。實(shí)驗(yàn)室檢查腹水檢查顯示多形核白細(xì)胞計(jì)數(shù)≥250/mm3，腹水培養(yǎng)陽性率低但特異性高，血常規(guī)可見白細(xì)胞升高及中性粒細(xì)胞比例增加。治療原則需早期經(jīng)驗(yàn)性使用廣譜抗生素（如三代頭孢），同時補(bǔ)充白蛋白以降低腎功能損害風(fēng)險，并監(jiān)測電解質(zhì)及肝腎功能。肝腎綜合征特征分型與病理機(jī)制分為1型（快速進(jìn)展性腎功能衰竭）和2型（緩慢進(jìn)展性腎功能損害），主要因內(nèi)臟血管擴(kuò)張導(dǎo)致有效循環(huán)血容量不足，腎血管收縮引發(fā)功能性腎衰竭。01診斷標(biāo)準(zhǔn)需排除其他原因腎損傷，滿足血肌酐>1.5mg/dL、停利尿劑后無改善、無休克及近期腎毒性藥物使用等條件。臨床表現(xiàn)1型表現(xiàn)為2周內(nèi)血肌酐倍增或尿量驟減，2型則表現(xiàn)為頑固性腹水伴輕度腎功能不全；兩者均無顯著蛋白尿或腎臟器質(zhì)性病變證據(jù)。02包括血管收縮劑（特利加壓素）聯(lián)合白蛋白擴(kuò)容，嚴(yán)重者需考慮肝移植或腎臟替代治療。0403治療策略肝肺綜合征表現(xiàn)三聯(lián)征特點(diǎn)肝硬化患者出現(xiàn)低氧血癥（PaO?<70mmHg）、肺內(nèi)血管擴(kuò)張及直立位缺氧加重（平臥呼吸），可能與一氧化氮介導(dǎo)的肺血管舒張有關(guān)。01體征與檢查患者可見杵狀指、發(fā)紺，動脈血?dú)馐狙醴謮航档?，對比增?qiáng)超聲心動圖顯示肺內(nèi)血管異常分流。影像學(xué)特征胸部CT可能正?；虬榉位撞糠植嫉男〗Y(jié)節(jié)影，肺功能檢查顯示彌散功能下降但通氣功能多正常。預(yù)后與干預(yù)目前無特效藥物，長期氧療可緩解癥狀，肝移植是唯一可能根治的手段，但需評估手術(shù)耐受性。020304PART04神經(jīng)系統(tǒng)異常肝性腦病分期特征一期（前驅(qū)期）表現(xiàn)為輕度性格改變和行為異常，如欣快激動或淡漠少言，注意力不集中，睡眠倒錯，可有撲翼樣震顫但輕微，腦電圖多數(shù)正常。四期（昏迷期）神志完全喪失，不能喚醒，淺昏迷時對疼痛刺激尚有反應(yīng)，深昏迷時各種反射消失，肌張力降低，瞳孔散大，腦電圖出現(xiàn)極慢波。二期（昏迷前期）以意識錯亂、睡眠障礙、行為失常為主，定向力和理解力減退，言語不清，書寫障礙，撲翼樣震顫明顯，腦電圖出現(xiàn)異常慢波。三期（昏睡期）患者大部分時間處于昏睡狀態(tài)，但可喚醒，醒后應(yīng)答尚準(zhǔn)確但常含混不清，肌張力增高，腱反射亢進(jìn)，撲翼樣震顫仍可引出，腦電圖明顯異常。撲翼樣震顫體征檢查方法囑患者雙前臂抬起并固定，雙手背屈，五指分開，持續(xù)數(shù)秒后可觀察到震顫，需排除其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病如尿毒癥或低血糖引起的類似表現(xiàn)。臨床意義撲翼樣震顫的出現(xiàn)提示血氨升高及中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙，需結(jié)合其他神經(jīng)精神癥狀綜合評估肝性腦病嚴(yán)重程度。典型表現(xiàn)患者雙臂平伸、手指分開時，出現(xiàn)腕關(guān)節(jié)及掌指關(guān)節(jié)不自主、不規(guī)則、急促的撲擊樣抖動，形似鳥翼拍打，是肝性腦病的特征性體征之一。030201意識障礙分級表現(xiàn)嗜睡患者處于持續(xù)睡眠狀態(tài)，但能被言語或輕度刺激喚醒，醒后能正確回答問題，但反應(yīng)遲鈍，停止刺激后很快再次入睡?；杷栎^強(qiáng)刺激（如大聲呼喚或疼痛刺激）才能喚醒，醒后答非所問或含糊不清，停止刺激后立即進(jìn)入沉睡狀態(tài)，生理反射存在但減弱。淺昏迷對疼痛刺激（如壓眶）有躲避反應(yīng)，無自發(fā)言語和自主活動，瞳孔對光反射、角膜反射存在，生命體征相對穩(wěn)定。深昏迷對外界任何刺激均無反應(yīng)，全身肌肉松弛，各種反射消失，瞳孔散大，血壓下降，呼吸不規(guī)則，瀕臨死亡狀態(tài)。PART05循環(huán)系統(tǒng)改變食管胃底靜脈曲張門脈高壓性胃病門脈高壓導(dǎo)致側(cè)支循環(huán)開放，食管胃底靜脈迂曲擴(kuò)張，易破裂引發(fā)致命性上消化道出血，表現(xiàn)為嘔血、黑便甚至休克。胃黏膜血管充血水腫，形成特征性"馬賽克樣"改變，臨床表現(xiàn)為慢性失血性貧血、黑便及消化不良癥狀。門脈高壓性胃腸病腸系膜靜脈淤血腸道靜脈回流受阻導(dǎo)致腸壁水腫、吸收功能障礙，出現(xiàn)腹脹、腹瀉及營養(yǎng)不良等表現(xiàn)。腹水形成機(jī)制門脈高壓聯(lián)合低蛋白血癥促使液體滲入腹腔，同時肝竇后阻塞激活腎素-血管緊張素系統(tǒng)加重水鈉潴留。外周血管擴(kuò)張?bào)w征蜘蛛痣因雌激素滅活減少導(dǎo)致皮膚小動脈末端分支擴(kuò)張，中心隆起伴放射狀血管分支，多見于面頸部及上胸部。手掌大小魚際及指尖呈現(xiàn)斑片狀充血紅斑，加壓褪色，與血管舒張物質(zhì)蓄積相關(guān)。面部、肩部出現(xiàn)細(xì)小的點(diǎn)狀或網(wǎng)狀血管擴(kuò)張，反映外周血管阻力降低的病理狀態(tài)。門脈高壓合并低蛋白血癥時，血漿膠體滲透壓下降引發(fā)雙下肢凹陷性水腫，常對稱分布。肝掌毛細(xì)血管擴(kuò)張下肢水腫收縮壓正?；蜉p度升高而舒張壓降低，形成寬脈壓（>40mmHg），與外周血管阻力下降直接相關(guān)。脈壓差增大長期高負(fù)荷工作可導(dǎo)致心功能失代償，出現(xiàn)活動后心悸、氣促等心功能不全表現(xiàn)。心功能儲備下降01020304內(nèi)臟血管擴(kuò)張導(dǎo)致有效循環(huán)血量不足，通過心率增快（>90次/分）及每搏輸出量增加維持灌注。高動力循環(huán)狀態(tài)骨骼肌和腎臟血流減少，而肝動脈血流代償性增加以維持肝臟氧供，形成特征性"肝動脈緩沖效應(yīng)"。血流分布異常心輸出量代償性增加PART06其他系統(tǒng)受累糖代謝異常男性患者因雌激素滅活障礙出現(xiàn)睪丸萎縮、性欲減退及乳房發(fā)育（男性乳房發(fā)育癥），女性患者則可能表現(xiàn)為月經(jīng)紊亂或閉經(jīng)，與雌激素/雄激素比例失調(diào)相關(guān)。性激素失衡甲狀腺功能異常約30%患者合并低T3綜合征（甲狀腺激素水平降低），可能與肝臟對甲狀腺激素的轉(zhuǎn)化能力下降及全身代謝狀態(tài)惡化有關(guān)。肝硬化失代償期患者常出現(xiàn)胰島素抵抗和肝源性糖尿病，表現(xiàn)為空腹血糖升高或糖耐量異常，與肝細(xì)胞功能減退及門體分流導(dǎo)致胰島素滅活減少有關(guān)。內(nèi)分泌代謝紊亂營養(yǎng)消耗與惡病質(zhì)蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良因肝臟合成功能下降、食欲減退及消化道吸收障礙，患者出現(xiàn)肌肉萎縮、低蛋白血癥（血清白蛋白<30g/L）及體重顯著下降，嚴(yán)重者可進(jìn)展至惡病質(zhì)狀態(tài)。脂肪代謝障礙肝臟脂質(zhì)氧化能力降低導(dǎo)致脂肪堆積，但同時又因能量消耗增加出現(xiàn)皮下脂肪減少，形成“矛盾性營養(yǎng)不良”表現(xiàn)。維生素與微量元素缺乏脂溶性維生素（A、D、E、K）缺乏常見，表現(xiàn)為夜盲癥、骨質(zhì)疏松、凝血功能障礙；鋅、硒等微量元素缺乏可加重肝性腦病風(fēng)險。皮膚黏膜出血傾向凝血因子合成減少肝臟