皮膚壓瘡護(hù)理查房演講人：日期:目錄/CONTENTS2查房前準(zhǔn)備3壓瘡評(píng)估流程4預(yù)防策略實(shí)施5治療與護(hù)理措施6查房后跟進(jìn)1壓瘡基礎(chǔ)概念壓瘡基礎(chǔ)概念PART01定義與病理機(jī)制壓瘡是由于局部組織長(zhǎng)期受壓導(dǎo)致血液循環(huán)障礙，造成皮膚及皮下組織缺血、缺氧、營(yíng)養(yǎng)不良而發(fā)生的潰瘍或壞死。組織缺血性損傷除垂直壓力外，剪切力和摩擦力會(huì)加劇組織損傷，尤其是患者體位改變時(shí)，皮膚與床面之間的相對(duì)移動(dòng)可導(dǎo)致深層組織撕裂。潮濕環(huán)境（如汗液、尿液）會(huì)軟化角質(zhì)層，削弱皮膚屏障功能，增加細(xì)菌定植風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)一步加重組織損傷。剪切力與摩擦力作用持續(xù)壓力觸發(fā)炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)，釋放促炎因子（如TNF-α、IL-6），加速細(xì)胞凋亡和膠原降解，最終形成不可逆性損傷。炎癥反應(yīng)與細(xì)胞凋亡01020403微環(huán)境惡化風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估內(nèi)在因素高齡（皮膚彈性降低）、營(yíng)養(yǎng)不良（低蛋白血癥）、慢性疾?。ㄌ悄虿?、心血管疾?。┘案杏X障礙（脊髓損傷）顯著增加壓瘡風(fēng)險(xiǎn)。01外在因素長(zhǎng)期臥床或坐輪椅、醫(yī)療器械壓迫（如氧氣管、石膏）、護(hù)理不當(dāng)（翻身間隔＞2小時(shí)）及環(huán)境溫濕度失控是主要誘因。評(píng)估工具應(yīng)用采用Braden量表（感知能力、活動(dòng)能力、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)等6維度）或Norton量表進(jìn)行量化評(píng)分，≤12分（Braden）或≤14分（Norton）提示高風(fēng)險(xiǎn)。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)必要性患者病情變化（如發(fā)熱、水腫）需重新評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)，調(diào)整護(hù)理方案。020304表皮和真皮部分缺損，表現(xiàn)為淺表開放性潰瘍或完整/破裂的水皰，基底呈粉紅色無腐肉。Ⅱ期（部分皮層缺失）皮下脂肪暴露但未達(dá)筋膜，潰瘍內(nèi)可能有潛行或竇道，常伴黃色腐肉或黑色焦痂。Ⅲ期（全層皮膚缺失）01020304皮膚完整但出現(xiàn)指壓不褪色的紅斑，可能伴疼痛或溫度變化，提示潛在深層組織損傷。Ⅰ期（非蒼白性紅斑）全層組織缺失伴骨骼、肌腱外露（Ⅳ期），或潰瘍基底被腐肉/焦痂完全覆蓋需清創(chuàng)后才能確定深度（不可分期）。Ⅳ期/不可分期分期標(biāo)準(zhǔn)與分類查房前準(zhǔn)備PART02收集用藥信息整理患者當(dāng)前使用的藥物清單，尤其注意激素、免疫抑制劑等可能影響傷口愈合的藥物。全面評(píng)估患者病史包括既往壓瘡發(fā)生情況、當(dāng)前皮膚狀況、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、活動(dòng)能力及合并癥等，為制定個(gè)性化護(hù)理方案提供依據(jù)。記錄生命體征與實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)重點(diǎn)關(guān)注體溫、血壓、血紅蛋白、白蛋白等數(shù)據(jù)，分析是否存在感染或營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)。患者資料收集標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)估工具根據(jù)壓瘡分期備齊生理鹽水、清創(chuàng)器械、水膠體敷料、泡沫敷料等，確保符合感染控制要求。無菌換藥包與敷料輔助減壓設(shè)備檢查氣墊床、翻身枕、減壓貼等設(shè)備是否完好，確保能有效降低局部壓力。準(zhǔn)備Braden量表、Norton量表等壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具，以及數(shù)碼相機(jī)或測(cè)量尺用于記錄壓瘡分期和大小。工具與設(shè)備準(zhǔn)備主導(dǎo)查房流程，匯總患者數(shù)據(jù)，協(xié)調(diào)跨學(xué)科會(huì)診需求，并負(fù)責(zé)與家屬溝通護(hù)理計(jì)劃。主管護(hù)士職責(zé)團(tuán)隊(duì)職責(zé)分工負(fù)責(zé)壓瘡分期判定、清創(chuàng)技術(shù)指導(dǎo)及敷料選擇建議，提供專業(yè)傷口處理方案。傷口護(hù)理專員職責(zé)評(píng)估患者蛋白質(zhì)攝入與熱量需求，制定腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng)支持計(jì)劃，促進(jìn)組織修復(fù)。營(yíng)養(yǎng)師職責(zé)指導(dǎo)體位擺放與被動(dòng)活動(dòng)方案，預(yù)防關(guān)節(jié)攣縮并改善局部血液循環(huán)?？祻?fù)治療師職責(zé)壓瘡評(píng)估流程PART03視覺與觸診結(jié)合檢查通過觀察皮膚顏色、溫度、濕度及彈性變化，結(jié)合觸診感知皮下組織硬度，識(shí)別早期壓瘡跡象如紅斑、水皰或局部硬結(jié)。分區(qū)域系統(tǒng)性評(píng)估使用輔助工具增強(qiáng)準(zhǔn)確性皮膚檢查方法按頭部、軀干、四肢等解剖區(qū)域逐項(xiàng)檢查，重點(diǎn)關(guān)注骨突部位（如骶尾、足跟、肘部），避免遺漏高風(fēng)險(xiǎn)區(qū)域。借助放大鏡或皮膚鏡觀察細(xì)微損傷，必要時(shí)采用透明壓瘡尺測(cè)量創(chuàng)面深度及面積，確保數(shù)據(jù)客觀性。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具應(yīng)用Norton量表動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)通過身體狀況、精神狀態(tài)、活動(dòng)能力、失禁情況等五項(xiàng)指標(biāo)定期復(fù)評(píng)，動(dòng)態(tài)調(diào)整護(hù)理方案以適應(yīng)患者病情變化。03Waterlow量表特殊人群適配針對(duì)肥胖、消瘦或水腫患者增加BMI、皮膚類型等參數(shù)評(píng)估，提高高風(fēng)險(xiǎn)人群篩查靈敏度。0201Braden量表綜合評(píng)分從感知能力、活動(dòng)度、移動(dòng)能力、營(yíng)養(yǎng)狀況、摩擦剪切力六個(gè)維度量化風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)，分?jǐn)?shù)≤12分提示極高危需緊急干預(yù)。結(jié)構(gòu)化電子病歷錄入Ⅰ期壓瘡24小時(shí)內(nèi)報(bào)告護(hù)理組長(zhǎng)，Ⅲ期及以上壓瘡立即啟動(dòng)MDT會(huì)診并填寫不良事件報(bào)告表。預(yù)警分級(jí)上報(bào)機(jī)制動(dòng)態(tài)追蹤文檔管理建立壓瘡轉(zhuǎn)歸記錄表，每日更新創(chuàng)面愈合進(jìn)度、敷料更換效果及患者疼痛評(píng)分，形成完整護(hù)理證據(jù)鏈。按照部位、分期、面積、滲出物性質(zhì)、創(chuàng)緣狀態(tài)等要素標(biāo)準(zhǔn)化記錄，同步上傳創(chuàng)面影像資料實(shí)現(xiàn)多學(xué)科共享。記錄與報(bào)告標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防策略實(shí)施PART04體位管理與翻身頻率根據(jù)患者病情和皮膚耐受性，采用30°側(cè)臥位或仰臥位交替，避免骨突部位持續(xù)受壓，降低局部組織缺血風(fēng)險(xiǎn)?？茖W(xué)調(diào)整體位角度針對(duì)臥床患者每2小時(shí)實(shí)施一次翻身，使用翻身枕或氣墊輔助，記錄受壓部位皮膚狀態(tài)，動(dòng)態(tài)調(diào)整翻身間隔時(shí)間。制定個(gè)性化翻身計(jì)劃采用軸線翻身法避免拖拽摩擦，對(duì)脊髓損傷或術(shù)后患者需多人協(xié)作，確保體位變換過程中皮膚無剪切力損傷。體位變換技術(shù)規(guī)范對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)患者選用交替充氣式床墊，通過周期性壓力變化改善微循環(huán)，減少組織持續(xù)受壓時(shí)間。動(dòng)態(tài)減壓支撐系統(tǒng)應(yīng)用根據(jù)患者體重和活動(dòng)能力選擇記憶棉、凝膠墊等支撐面，重點(diǎn)保護(hù)骶尾、足跟等易損部位，分散界面壓力。靜態(tài)減壓材料適配結(jié)合足跟懸空墊、肘部保護(hù)套等局部減壓裝置，與整體支撐面形成多層級(jí)防護(hù)體系，提升減壓效果。輔助器具聯(lián)合使用支撐面選擇與使用營(yíng)養(yǎng)與水分管理02

03

微量營(yíng)養(yǎng)素干預(yù)01

蛋白質(zhì)與熱量精準(zhǔn)補(bǔ)充針對(duì)性補(bǔ)充維生素C、鋅等傷口愈合必需營(yíng)養(yǎng)素，必要時(shí)采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑，糾正負(fù)氮平衡狀態(tài)。水電解質(zhì)平衡監(jiān)測(cè)每日記錄出入量，對(duì)脫水患者增加口服補(bǔ)液或靜脈輸液，維持皮膚組織充盈度，增強(qiáng)抗壓能力。通過血清白蛋白、前白蛋白等指標(biāo)評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，制定高蛋白、高維生素膳食方案，促進(jìn)膠原蛋白合成。治療與護(hù)理措施PART05采用無菌技術(shù)清除傷口表面壞死組織和滲出液，避免使用刺激性消毒劑，防止損傷新生肉芽組織。沖洗后需輕柔吸干水分，保持創(chuàng)面濕潤(rùn)平衡。傷口清潔與敷料應(yīng)用無菌生理鹽水沖洗根據(jù)壓瘡分期和滲液量選擇敷料。淺表潰瘍可用水膠體敷料促進(jìn)自溶性清創(chuàng)；大量滲液者選用藻酸鹽或泡沫敷料吸收滲液；感染性傷口配合含銀離子敷料控制細(xì)菌定植。敷料選擇原則黑色焦痂需機(jī)械或酶學(xué)清創(chuàng)，黃色腐肉采用自溶或生物敷料處理，避免過早銳器清創(chuàng)導(dǎo)致出血或感染擴(kuò)散。清創(chuàng)時(shí)機(jī)評(píng)估疼痛控制方法心理支持策略通過音樂療法、深呼吸訓(xùn)練緩解焦慮，解釋操作步驟減輕預(yù)期性疼痛，建立疼痛評(píng)分記錄以動(dòng)態(tài)調(diào)整方案。非藥物干預(yù)調(diào)整體位時(shí)采用30°側(cè)傾法分散壓力，使用減壓墊減少創(chuàng)面摩擦；換藥前預(yù)熱沖洗液至體溫，避免冷刺激引發(fā)肌肉痙攣。藥物鎮(zhèn)痛方案非阿片類藥物（如對(duì)乙酰氨基酚）適用于輕度疼痛；中重度疼痛可短期使用弱阿片類（如曲馬多），聯(lián)合局部利多卡因凝膠降低換藥刺激痛。并發(fā)癥監(jiān)測(cè)要點(diǎn)感染征象識(shí)別每日觀察創(chuàng)緣紅腫、滲液膿性改變或異味，監(jiān)測(cè)體溫和白細(xì)胞變化。深部組織感染需警惕潛行性竇道，必要時(shí)行影像學(xué)檢查。營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)定期檢測(cè)血清白蛋白和前白蛋白水平，評(píng)估患者攝入熱量與蛋白質(zhì)是否達(dá)標(biāo)。傷口愈合延遲者需補(bǔ)充維生素C、鋅等微量元素。深靜脈血栓預(yù)防長(zhǎng)期臥床患者每日檢查下肢腫脹和皮溫，結(jié)合間歇?dú)鈮褐委熀偷头肿痈嗡仡A(yù)防，避免因疼痛限制活動(dòng)加重循環(huán)障礙。查房后跟進(jìn)PART06行動(dòng)計(jì)劃制定個(gè)性化護(hù)理方案根據(jù)患者壓瘡的分期、部位及全身狀況，制定針對(duì)性的護(hù)理計(jì)劃，包括體位調(diào)整頻率、減壓工具選擇及傷口處理流程，確保措施科學(xué)有效。多學(xué)科協(xié)作聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)科、康復(fù)科等團(tuán)隊(duì)，優(yōu)化患者營(yíng)養(yǎng)支持方案與肢體活動(dòng)計(jì)劃，促進(jìn)壓瘡愈合并預(yù)防新發(fā)。優(yōu)先級(jí)劃分明確護(hù)理措施的緊急程度，如深部組織損傷需優(yōu)先清創(chuàng)，而紅斑期則以減壓和監(jiān)測(cè)為主，避免資源浪費(fèi)。患者與家屬教育壓瘡預(yù)防知識(shí)普及詳細(xì)講解壓瘡形成機(jī)制，指導(dǎo)家屬掌握翻身技巧（如每2小時(shí)變換體位）、皮膚檢查方法及保濕護(hù)理要點(diǎn)，減少摩擦與潮濕刺激。心理支持與溝通幫助患者及家屬正視壓瘡康復(fù)的長(zhǎng)期性，建立合理預(yù)期，同時(shí)鼓勵(lì)主動(dòng)反饋?zhàn)o(hù)理問題，及時(shí)調(diào)整方案。居家護(hù)理技能培訓(xùn)演示傷口清潔、敷料更換及減壓墊使用方法，確保家屬能獨(dú)立完成基礎(chǔ)護(hù)理操作，并強(qiáng)調(diào)手衛(wèi)生的