2025年藥師審方技能培訓(xùn)考核試題及答案一、單項(xiàng)選擇題（每題1分，共30分。每題只有一個(gè)最佳答案，請(qǐng)將正確選項(xiàng)字母涂黑）1.患者，男，68歲，診斷為慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD），既往有癲癇病史。醫(yī)師處方：左氧氟沙星注射液0.5givgttqd。藥師審方時(shí)應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注A.左氧氟沙星可誘發(fā)癲癇發(fā)作，屬禁忌B.左氧氟沙星與茶堿無(wú)相互作用C.左氧氟沙星對(duì)COPD無(wú)效D.左氧氟沙星需減量至0.2gqd答案：A2.下列關(guān)于華法林與阿哌沙班轉(zhuǎn)換的說(shuō)法，正確的是A.停用華法林后立即啟動(dòng)阿哌沙班B.INR<2.0即可直接切換C.需待INR≤1.5再啟動(dòng)阿哌沙班D.兩藥可重疊使用3天答案：C3.患者，女，55歲，乳腺癌術(shù)后接受CAF方案化療（環(huán)磷酰胺+多柔比星+氟尿嘧啶）。預(yù)防性使用粒細(xì)胞刺激因子（GCSF）的指征是A.年齡>55歲B.既往有糖尿病C.中性粒細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)<1.0×10?/LD.化療方案致發(fā)熱性中性粒細(xì)胞減少風(fēng)險(xiǎn)>20%答案：D4.下列藥物中，與克拉霉素聯(lián)用最易引發(fā)他汀相關(guān)性橫紋肌溶解的是A.普伐他汀B.瑞舒伐他汀C.辛伐他汀D.氟伐他汀答案：C5.患者，男，45歲，乙肝肝硬化合并腹水，SpO?92%，醫(yī)師予呋塞米40mgivq12h+螺內(nèi)酯100mgpoqd。藥師應(yīng)建議A.螺內(nèi)酯劑量不足，應(yīng)加量至400mg/dB.呋塞米改為口服C.加用白蛋白10givqdD.監(jiān)測(cè)血鉀、腎功能及體重答案：D6.下列關(guān)于丙戊酸鈉與碳青霉烯類相互作用的描述，正確的是A.美羅培南降低丙戊酸血藥濃度達(dá)50%以上B.相互作用與CYP3A4抑制有關(guān)C.可改用亞胺培南避免相互作用D.無(wú)需監(jiān)測(cè)丙戊酸血藥濃度答案：A7.患者，男，78歲，肌酐清除率25mL/min，房顫需抗凝?？蛇x用的口服抗凝藥為A.華法林B.利伐沙班20mgqdC.阿哌沙班5mgbidD.達(dá)比加群150mgbid答案：A8.下列藥物中，與胺碘酮聯(lián)用最易導(dǎo)致QTc>500ms的是A.阿奇霉素B.頭孢曲松C.萬(wàn)古霉素D.美羅培南答案：A9.患者，女，32歲，孕25周，急性腎盂腎炎，血培養(yǎng)為大腸埃希菌ESBL(+)，敏感藥物有美羅培南、哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星。最佳選擇A.美羅培南B.阿米卡星C.哌拉西林/他唑巴坦D.頭孢曲松答案：A10.下列關(guān)于地高辛中毒的處理，錯(cuò)誤的是A.立即停用B.血鉀<4.0mmol/L時(shí)靜脈補(bǔ)鉀C.快速房顫伴高度房室傳導(dǎo)阻滯可用利多卡因D.嚴(yán)重中毒可用地高辛抗體Fab片段答案：C11.患者，男，60歲，PCI術(shù)后，DAPT方案為阿司匹林100mg+替格瑞洛90mgbid。因痛風(fēng)急性發(fā)作需止痛，下列藥物首選A.布洛芬B.吲哚美辛C.秋水仙堿D.雙氯芬酸答案：C12.下列關(guān)于苯妥英鈉與氟康唑相互作用的機(jī)制，正確的是A.氟康唑誘導(dǎo)CYP2C9B.苯妥英鈉血藥濃度升高C.兩藥無(wú)相互作用D.氟康唑抑制CYP2C9致苯妥英鈉濃度升高答案：D13.患者，男，50歲，肺結(jié)核，HRZE四聯(lián)抗結(jié)核2周，出現(xiàn)關(guān)節(jié)痛，尿酸720μmol/L。應(yīng)A.停用吡嗪酰胺B.停用乙胺丁醇C.加用別嘌醇D.加用布洛芬答案：A14.下列關(guān)于萬(wàn)古霉素給藥方案，錯(cuò)誤的是A.成人常規(guī)1gq12hB.谷濃度應(yīng)維持10–20mg/LC.腎功能不全需調(diào)整劑量D.輸注速率>1g/h答案：D15.患者，女，70歲，高血壓合并痛風(fēng)，血肌酐130μmol/L，eGFR45mL/min。不宜使用的降壓藥A.氨氯地平B.纈沙坦C.氫氯噻嗪D.美托洛爾答案：C16.下列藥物中，與西柚汁同服生物利用度顯著升高的是A.非洛地平B.阿替洛爾C.雷尼替丁D.奧美拉唑答案：A17.患者，男，25歲，ALL誘導(dǎo)化療后粒缺發(fā)熱，已用哌拉西林/他唑巴坦4天仍發(fā)熱，需加用A.萬(wàn)古霉素B.氟康唑C.甲硝唑D.利奈唑胺答案：A18.下列關(guān)于利奈唑胺的描述，正確的是A.可逆性骨髓抑制B.與5HT無(wú)相互作用C.療程>14天需監(jiān)測(cè)血小板D.無(wú)乳酸酸中毒風(fēng)險(xiǎn)答案：C19.患者，男，56歲，糖尿病足感染，MRSA陽(yáng)性，腎功能正常，可選口服藥A.萬(wàn)古霉素B.利奈唑胺600mgbidC.替考拉寧D.達(dá)托霉素答案：B20.下列關(guān)于胰島素與糖皮質(zhì)激素相互作用的描述，正確的是A.糖皮質(zhì)激素降低血糖B.胰島素需減量C.糖皮質(zhì)激素升高血糖，胰島素可能需加量D.無(wú)相互作用答案：C21.患者，女，28歲，產(chǎn)后7天，哺乳期，乳腺炎需抗菌藥，可安全使用A.左氧氟沙星B.頭孢曲松C.四環(huán)素D.氯霉素答案：B22.下列關(guān)于胺碘酮與華法林相互作用的處理，正確的是A.胺碘酮誘導(dǎo)CYP2C9B.華法林劑量需減少25–50%C.INR無(wú)需監(jiān)測(cè)D.相互作用1周內(nèi)達(dá)峰答案：B23.患者，男，65歲，COPD合并念珠菌口咽炎，吸入布地奈德/福莫特羅，應(yīng)A.停藥B.加用氟康唑C.囑漱口D.改口服激素答案：C24.下列關(guān)于甲氨蝶呤與復(fù)方新諾明相互作用的描述，正確的是A.增加骨髓抑制風(fēng)險(xiǎn)B.降低MTX血藥濃度C.無(wú)相互作用D.需增加MTX劑量答案：A25.患者，女，38歲，SLE，激素+環(huán)磷酰胺沖擊，出現(xiàn)出血性膀胱炎，應(yīng)A.停藥B.加用美司鈉C.堿化尿液D.加用抗生素答案：B26.下列關(guān)于地塞米松與疫苗接種的描述，正確的是A.可增強(qiáng)疫苗效果B.滅活疫苗可接種C.活疫苗無(wú)禁忌D.需停藥1天即可接種答案：B27.患者，男，72歲，帕金森病，服用左旋多巴/芐絲肼，出現(xiàn)惡心，應(yīng)A.加用多潘立酮B.加用甲氧氯普胺C.加用昂丹司瓊D.停藥答案：A28.下列關(guān)于阿侖膦酸鈉服用的注意事項(xiàng)，錯(cuò)誤的是A.晨起空腹B.200mL溫水送服C.服藥后30min內(nèi)臥床D.30min后進(jìn)食答案：C29.患者，女，48歲，乳腺癌，服他莫昔芬，出現(xiàn)靜脈血栓，應(yīng)A.繼續(xù)B.改用芳香化酶抑制劑C.加用華法林D.停藥并抗凝答案：D30.下列關(guān)于丙泊酚與脂肪乳的描述，正確的是A.脂肪乳增加丙泊酚清除B.丙泊酚含脂肪乳，熱量1kcal/mLC.無(wú)需計(jì)算熱量D.對(duì)血脂無(wú)影響答案：B二、配伍選擇題（每題1分，共20分。每組試題共用五個(gè)備選答案，每題一個(gè)最佳答案，備選答案可重復(fù)選用）【31–35】藥物相互作用機(jī)制A.CYP3A4抑制B.P糖蛋白抑制C.競(jìng)爭(zhēng)性腎小管分泌D.酶誘導(dǎo)E.血漿蛋白結(jié)合置換31.克拉霉素升高瑞舒伐他汀血藥濃度答案：B32.利福平降低華法林抗凝效果答案：D33.丙磺舒延長(zhǎng)青霉素半衰期答案：C34.氟康唑升高環(huán)孢素濃度答案：A35.磺吡酮升高華法林游離濃度答案：E【36–40】抗菌藥物劑量調(diào)整A.無(wú)需調(diào)整B.減量25%C.減量50%D.延長(zhǎng)給藥間隔E.禁用36.頭孢曲松，eGFR20mL/min答案：A37.萬(wàn)古霉素，eGFR15mL/min答案：C38.利奈唑胺，eGFR10mL/min答案：A39.美羅培南，eGFR25mL/min答案：B40.慶大霉素，eGFR30mL/min答案：D【41–45】妊娠藥物安全分級(jí)A.A級(jí)B.B級(jí)C.C級(jí)D.D級(jí)E.X級(jí)41.甲氨蝶呤答案：E42.頭孢曲松答案：B43.華法林答案：D44.胰島素答案：B45.利福平答案：C【46–50】不良反應(yīng)處理A.立即停藥B.減量C.加用拮抗劑D.換藥E.對(duì)癥處理46.別嘌醇出現(xiàn)StevensJohnson綜合征答案：A47.他汀出現(xiàn)肌酸激酶>10×ULN無(wú)癥狀答案：B48.肝素誘發(fā)血小板減少答案：D49.華法林INR6.0無(wú)出血答案：B50.萬(wàn)古霉素紅人綜合征答案：E三、綜合分析題（共50分）【案例一】（20分）患者，男，75歲，體重60kg，診斷為“高血壓、2型糖尿病、慢性腎功能不全（CKD4期）、冠心病、房顫”。目前用藥：1.貝那普利10mgqd2.氨氯地平5mgqd3.美托洛爾緩釋片47.5mgqd4.格列美脲2mgqd5.阿托伐他汀20mgqn6.華法林3mgqd（INR2.8）7.呋塞米40mgbid8.碳酸氫鈉0.5gtid實(shí)驗(yàn)室檢查：血壓146/88mmHg，空腹血糖7.8mmol/L，糖化血紅蛋白7.2%，血肌酐220μmol/L，eGFR25mL/min，血鉀5.3mmol/L，NTproBNP2800pg/mL，超聲示雙腎縮小，左房擴(kuò)大。問(wèn)題：51.指出該處方中需立即調(diào)整的2個(gè)藥物，并說(shuō)明理由。（4分）答案：1.貝那普利：CKD4期合并高鉀血癥（5.3mmol/L），ACEI可進(jìn)一步升高血鉀并加速腎功能惡化，應(yīng)停用或減量并密切監(jiān)測(cè)。2.格列美脲：主要經(jīng)腎排泄，CKD4期易蓄積致低血糖，應(yīng)換用胰島素或瑞格列奈。52.該患者房顫抗凝，INR2.8，近期出現(xiàn)黑便，Hb92g/L，便潛血陽(yáng)性，如何處理？（4分）答案：立即停用華法林，評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)（HASBLED≥3），給予維生素K2mgiv，必要時(shí)輸注新鮮冰凍血漿或凝血酶原復(fù)合物，行胃腸鏡明確出血灶，后續(xù)評(píng)估是否重啟抗凝及改用左心耳封堵或NOAC。53.患者水腫明顯，每日尿量<800mL，呋塞米80mg/d效果差，如何優(yōu)化利尿方案？（4分）答案：eGFR25mL/min，呋塞米已呈“天花板效應(yīng)”，改為靜脈持續(xù)泵入（10mg/h）或改為托拉塞米20mgivbid，聯(lián)合噻嗪類（氫氯噻嗪25mg隔日）協(xié)同利尿，嚴(yán)格限鹽<3g/d，監(jiān)測(cè)體重、尿量、電解質(zhì)、腎功能。54.患者LDLC2.1mmol/L，阿托伐他汀20mg是否需調(diào)整？（4分）答案：冠心病+糖尿病屬極高危，指南推薦LDLC<1.8mmol/L且降幅≥50%，目前未達(dá)標(biāo)，可增量至40mgqn，CKD4期無(wú)需減量，但需監(jiān)測(cè)肝酶及肌酸激酶。55.若患者血壓仍高，eGFR25mL/min，高鉀已糾正，下一步降壓策略？（4分）答案：ACEI/ARB仍首選，可減量貝那普利至2.5mgqd并聯(lián)合排鉀利尿劑；若不能耐受，改用鈣拮抗劑（氨氯地平已用可增量至10mg）+β受體阻滯劑+α受體阻滯劑或中樞性降壓藥，目標(biāo)<130/80mmHg?！景咐浚?5分）患者，女，29歲，孕32周，因“尿頻尿急尿痛2天”就診。尿常規(guī)：WBC滿視野，亞硝酸鹽陽(yáng)性，尿培養(yǎng)：大腸埃希菌，ESBL(+)，藥敏：美羅培南S、哌拉西林/他唑巴坦S、阿米卡星S、頭孢曲松R、環(huán)丙沙星R。既往無(wú)藥物過(guò)敏。青霉素皮試陰性。問(wèn)題：56.選擇抗菌藥物并給出劑量、療程。（5分）答案：美羅培南1givq8h，療程7–10天。美羅培南為B級(jí)，胎盤穿透率低，妊娠期安全，對(duì)ESBLE.coli敏感。57.若患者拒絕靜脈用藥，是否可口服方案？（3分）答案：無(wú)可靠口服藥，頭孢曲松耐藥，環(huán)丙沙星D級(jí)且耐藥，阿莫西林/克拉維酸耐藥率高，故不推薦口服，應(yīng)充分告知風(fēng)險(xiǎn)，建議住院靜脈治療。58.用藥期間需監(jiān)測(cè)哪些指標(biāo)？（3分）答案：體溫、尿常規(guī)、尿培養(yǎng)、血肌酐、肝功能、血常規(guī)、胎心監(jiān)護(hù)、子宮收縮。59.若用藥3天熱退，尿培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰，是否可提前停藥？（2分）答案：妊娠期腎盂腎炎易復(fù)發(fā)，建議完成7天療程，不宜提前停藥。60.產(chǎn)后能否哺乳？（2分）答案：美羅培南少量進(jìn)入乳汁，但口服吸收差，美國(guó)兒科學(xué)會(huì)認(rèn)為可哺乳，觀察嬰兒腹瀉及念珠菌感染即可?！景咐浚?5分）患者，男，58歲，體重75kg，因“突發(fā)胸痛4h”入院，診斷為急性前壁ST段抬高型心肌梗死，行急診PCI，植入藥物支架2枚。術(shù)后用藥：阿司匹林100mgqd、替格瑞洛90mgbid、美托洛爾緩釋95mgqd、阿托伐他汀40mgqn、雷貝拉唑20mgqd、依諾肝素60mgbidsc。術(shù)后第3天出現(xiàn)牙齦出血，血小板50×10?/L（術(shù)前正常），肝素誘導(dǎo)血小板抗體陽(yáng)性，血清素釋放試驗(yàn)陽(yáng)性。問(wèn)題：61.該患者血小板減少最可能診斷？（2分）答案：肝素誘導(dǎo)血小板減少癥（HIT）Ⅱ型。62.如何調(diào)整抗栓策略？（4分）答案：立即停用依諾肝素及所有肝素來(lái)源（包括沖管），改用非肝素類抗凝：比伐盧定0.75mg/kgiv→1.75mg/kg/h維持，或阿加曲班2μg/kg/min，監(jiān)測(cè)aPTT1.5–2.5倍基線，血小板>150×10?/L后過(guò)渡為華法林或NOAC。63.替格瑞洛是否需停用？（3分）答案：牙齦出血輕微，血小板50×10?/L屬中度減少，可暫不停用DAPT，但需每日監(jiān)測(cè)血小板，若<30×10?/L或出現(xiàn)嚴(yán)重出血?jiǎng)t停用替格瑞洛，保留阿司匹林，必要時(shí)輸注血小板。64.雷貝拉唑是否必要？（2分）答案：雙抗+比伐盧定出血風(fēng)險(xiǎn)高，雷貝拉唑可減少胃腸道出血，尤其既往有潰瘍病史者，建議繼續(xù)。65.后續(xù)DAPT療程如何規(guī)劃？（4分）答案：藥物支架術(shù)后DAPT至少12個(gè)月，若HIT合并出血風(fēng)險(xiǎn)高，可權(quán)衡1–3個(gè)月后停用替格瑞洛，保留阿司匹林，或改用氯吡格雷75mgqd（需確認(rèn)血小板恢復(fù)），并密切隨訪。四、處方審核題（共30分）【處方】患者，女，67歲，體重50kg，eGFR35mL/min，高血壓、房顫、骨關(guān)節(jié)炎。1.華法林5mgqd2.塞來(lái)昔布200mgbid3.氨氯地平5mgqd4.奧美拉唑20mgbid5.對(duì)乙酰氨基酚0.5gprn問(wèn)題：66.指出3處主要問(wèn)題并給出修改意見(jiàn)。（15分）答案：1.華法林5mgqd未個(gè)體化，老年女性eGFR35mL/min起始劑量過(guò)高，建議2.5mgqd，3天后測(cè)INR再調(diào)整。2.塞來(lái)昔布為NSAIDs，可致消化道出血及腎功能惡化，與華法林聯(lián)用增加出血風(fēng)險(xiǎn)，建議改用對(duì)乙酰氨基酚或局部治療，如必須口服NSAIDs，選最短療程最低劑量并加用PPI。3.奧美拉唑bid長(zhǎng)期用可抑制CYP2C19，減弱華法林代謝致INR波動(dòng)，且增加骨折、低鎂風(fēng)險(xiǎn)，建議改為雷貝拉唑10mgqd或按需使用。【處方】患者，男，40歲，體重80kg，社區(qū)獲得性肺炎，無(wú)基礎(chǔ)病。1.左氧氟沙星注射液0.5givgttqd2.阿奇霉素0.5gpoqd3.對(duì)乙酰氨基酚0.5gprn4.氨溴索30mgtid問(wèn)題：67.指出2處潛在問(wèn)題并說(shuō)明理由。（10分）答案：1.左氧氟沙星+阿奇霉素均可延長(zhǎng)QTc，聯(lián)用致心律失常風(fēng)險(xiǎn)高，尤其電解質(zhì)紊亂者，建議二選一，若肺炎鏈球菌選左氧氟沙星單藥即可。2.左氧氟沙星劑量0.5gqd對(duì)80kg患者足量，但無(wú)腎功能數(shù)據(jù)，若CrCl<50mL/min需減量至0.25gqd，應(yīng)評(píng)估腎功能?！咎幏健炕颊?，女，55歲，2型糖尿病，eGFR45mL/min，HbA1c8.5%。1.二甲雙胍1gtid2.格列美脲4mgqd問(wèn)題：68.指出問(wèn)題并給出替代方案。（5分）答案：二甲雙胍eGFR45mL/min應(yīng)減量至500mgtid，并監(jiān)測(cè)eGFR，若<30mL/min停用；格列美脲4mgqd在腎功能不全易低血糖，建議減至1mgqd或改用瑞格列奈0.5mgtid，或啟動(dòng)GLP1受體激動(dòng)劑。五、計(jì)算題（共20分）69.患者，男，65歲，體重70kg，血肌酐120μmol/L，求CockcroftGault公式計(jì)算的肌酐清除率。（5分）答案：CrCl=(140–65)×70/(0.818×120)=75×70/98.16≈53.5mL/min。70.萬(wàn)古霉素目標(biāo)谷濃度15mg/L，患者CrCl40mL/min，體重60kg，按Moellering公式求初始劑量。（5分）答案：D=15×(0.17×60+10)=15×20.2=303mg≈300mgq12h。71.患者，女，50kg，需靜脈胺碘酮1200mg/24h維持，現(xiàn)有胺碘酮注射液150mg/3mL，問(wèn)需幾支？配液方案？（5分）答案：1200/150=8支，共24mL，溶于5%葡萄糖液至總量48mL，泵速2mL/h即1mg/min。72.患兒，8歲，體重25kg，需頭孢曲松50mg/kgiv，求劑量并換算體積（頭孢曲松1g/瓶+10mL注射用水）。（5分）答案：劑量=50×25=1250mg=1.25g；濃度=100mg/mL，需12.5mL，取1瓶+10mL水后再取2.5mL即可。六、英文審方題（共2