牙科正畸協(xié)議書(shū)模板甲方（正畸醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：名稱：法定代表人：地址：聯(lián)系方式：乙方（患者）：姓名：性別：年齡：身份證號(hào)碼：地址：聯(lián)系方式：鑒于乙方有牙科正畸需求，甲方具備提供牙科正畸服務(wù)的專業(yè)資質(zhì)和能力，雙方經(jīng)友好協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，就乙方在甲方接受牙科正畸服務(wù)事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、服務(wù)內(nèi)容及標(biāo)的物詳細(xì)說(shuō)明1.正畸治療方案甲方將根據(jù)乙方的口腔狀況、牙齒畸形程度等因素，為乙方制定個(gè)性化的正畸治療方案。該方案將詳細(xì)說(shuō)明正畸治療的目標(biāo)、步驟、預(yù)計(jì)療程、使用的正畸器械及材料等內(nèi)容。乙方有權(quán)在簽署本協(xié)議前，要求甲方對(duì)正畸治療方案進(jìn)行詳細(xì)解釋，確保乙方充分理解治療方案的各項(xiàng)內(nèi)容。2.正畸治療服務(wù)甲方將按照制定的正畸治療方案，為乙方提供全面的牙科正畸服務(wù)。包括但不限于：口腔檢查、牙齒清潔、正畸器械的安裝與調(diào)整、定期復(fù)診、治療過(guò)程中的口腔護(hù)理指導(dǎo)等。治療過(guò)程中，甲方應(yīng)密切關(guān)注乙方的口腔健康狀況及正畸治療效果，根據(jù)實(shí)際情況及時(shí)調(diào)整治療方案。3.正畸器械及材料甲方為乙方正畸治療所使用的器械及材料應(yīng)符合國(guó)家相關(guān)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，并向乙方提供器械及材料的品牌、型號(hào)、產(chǎn)地等信息。如乙方對(duì)使用的器械及材料有特殊要求或疑問(wèn)，甲方應(yīng)給予明確答復(fù)。二、雙方權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)按照本協(xié)議約定及國(guó)家相關(guān)規(guī)定收取正畸治療費(fèi)用。在乙方未按照約定支付費(fèi)用或違反本協(xié)議其他條款時(shí)，有權(quán)暫停或終止正畸治療服務(wù)，并要求乙方承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。根據(jù)乙方的口腔狀況和正畸治療需要，有權(quán)合理調(diào)整正畸治療方案，但應(yīng)提前通知乙方并說(shuō)明調(diào)整的必要性和合理性。2.義務(wù)按照本協(xié)議約定及相關(guān)醫(yī)療規(guī)范，為乙方提供優(yōu)質(zhì)、安全、有效的牙科正畸服務(wù)。配備專業(yè)的正畸醫(yī)生和護(hù)理人員，確保治療過(guò)程的專業(yè)性和規(guī)范性。醫(yī)生應(yīng)具備相應(yīng)的執(zhí)業(yè)資格證書(shū)，并在治療過(guò)程中向乙方詳細(xì)說(shuō)明治療步驟、注意事項(xiàng)等內(nèi)容，保障乙方知情權(quán)。對(duì)乙方的個(gè)人信息及口腔健康狀況嚴(yán)格保密，不得泄露給任何第三方，但法律法規(guī)另有規(guī)定或乙方書(shū)面同意的除外。為乙方提供正畸治療所需的器械及材料，并確保其質(zhì)量合格、安全可靠。在治療過(guò)程中，如因器械或材料質(zhì)量問(wèn)題給乙方造成損害，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)賠償責(zé)任。按照正畸治療方案，合理安排乙方的復(fù)診時(shí)間，并提前通知乙方。如因特殊原因需要變更復(fù)診時(shí)間，應(yīng)提前[X]天通知乙方，并說(shuō)明變更的原因及新的復(fù)診時(shí)間。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解正畸治療方案的詳細(xì)內(nèi)容、治療過(guò)程、預(yù)期效果及可能存在的風(fēng)險(xiǎn)等信息，要求甲方對(duì)相關(guān)問(wèn)題進(jìn)行解釋和說(shuō)明。在正畸治療過(guò)程中，有權(quán)對(duì)治療方案提出合理建議和意見(jiàn)，與甲方醫(yī)生進(jìn)行溝通協(xié)商。如認(rèn)為甲方的服務(wù)不符合本協(xié)議約定或存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)，有權(quán)要求甲方采取相應(yīng)措施予以糾正，并要求甲方承擔(dān)違約責(zé)任或賠償責(zé)任。在支付正畸治療費(fèi)用后，有權(quán)要求甲方開(kāi)具正規(guī)發(fā)票。2.義務(wù)如實(shí)向甲方告知自身的口腔健康狀況、過(guò)敏史、疾病史等相關(guān)信息，以便甲方制定準(zhǔn)確的正畸治療方案。如因乙方隱瞞或虛報(bào)重要信息導(dǎo)致正畸治療出現(xiàn)問(wèn)題，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。按照本協(xié)議約定及甲方的要求，按時(shí)支付正畸治療費(fèi)用。逾期支付的，應(yīng)按照未支付金額的[X%]向甲方支付違約金。積極配合甲方的正畸治療工作，按照醫(yī)生的指導(dǎo)進(jìn)行口腔護(hù)理和正畸器械的維護(hù)。在治療期間，遵守口腔衛(wèi)生要求，按時(shí)佩戴矯治器，定期復(fù)診。如因乙方不配合治療導(dǎo)致正畸效果不佳或出現(xiàn)其他問(wèn)題，乙方應(yīng)自行承擔(dān)責(zé)任。在正畸治療過(guò)程中，如出現(xiàn)任何不適或異常情況，應(yīng)及時(shí)告知甲方醫(yī)生，并按照醫(yī)生的建議進(jìn)行處理。三、費(fèi)用及支付方式1.正畸治療費(fèi)用經(jīng)雙方協(xié)商確定，乙方本次牙科正畸治療的總費(fèi)用為人民幣[X]元。該費(fèi)用包含正畸治療方案制定、治療服務(wù)、正畸器械及材料費(fèi)用、復(fù)診費(fèi)用等各項(xiàng)費(fèi)用，但不包括可能出現(xiàn)的額外檢查、治療費(fèi)用及因乙方個(gè)人原因?qū)е碌馁M(fèi)用增加。2.支付方式乙方應(yīng)在簽署本協(xié)議之日起[X]日內(nèi)，向甲方支付正畸治療費(fèi)用的[X%]作為預(yù)付款，即人民幣[X]元。在正畸治療開(kāi)始后，乙方應(yīng)按照甲方的要求，分[X]期支付剩余費(fèi)用，每期支付金額為人民幣[X]元。具體支付時(shí)間如下：第一期：在正畸治療開(kāi)始后第[X]周支付；第二期：在正畸治療開(kāi)始后第[X]周支付；……第[X]期：在正畸治療結(jié)束前[X]周支付。甲方應(yīng)在收到乙方每筆費(fèi)用后[X]個(gè)工作日內(nèi)，向乙方開(kāi)具相應(yīng)金額的正規(guī)發(fā)票。四、治療療程及預(yù)期效果1.治療療程根據(jù)乙方的口腔狀況及正畸治療方案，預(yù)計(jì)整個(gè)正畸治療療程為[X]個(gè)月，具體療程可能因乙方個(gè)體差異、治療過(guò)程中的實(shí)際情況等因素有所調(diào)整。甲方應(yīng)在治療過(guò)程中及時(shí)向乙方通報(bào)療程進(jìn)展情況。2.預(yù)期效果通過(guò)正畸治療，乙方的牙齒排列將得到明顯改善，達(dá)到美觀、整齊的效果，同時(shí)有助于改善口腔功能，如咀嚼、發(fā)音等。但正畸治療效果受到多種因素影響，包括乙方的配合程度、牙齒畸形程度等，最終效果以實(shí)際治療情況為準(zhǔn)。甲方應(yīng)在治療前向乙方充分說(shuō)明正畸治療的預(yù)期效果及可能存在的不確定性。五、保密條款1.雙方應(yīng)對(duì)在本協(xié)議履行過(guò)程中知悉的對(duì)方商業(yè)秘密、技術(shù)秘密、個(gè)人信息等予以保密。未經(jīng)對(duì)方書(shū)面同意，任何一方不得向第三方披露或使用對(duì)方的保密信息。2.本條款的保密期限為自本協(xié)議生效之日起[X]年。六、違約責(zé)任1.甲方違約責(zé)任若甲方未按照本協(xié)議約定提供正畸治療服務(wù)，或提供的服務(wù)不符合相關(guān)醫(yī)療規(guī)范及本協(xié)議約定，導(dǎo)致乙方人身?yè)p害或財(cái)產(chǎn)損失的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。賠償范圍包括但不限于乙方的醫(yī)療費(fèi)用、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、精神損害撫慰金等。如甲方未按照約定時(shí)間為乙方安排復(fù)診，或因甲方原因?qū)е抡委熝诱`，每延誤一天，甲方應(yīng)按照正畸治療費(fèi)用的[X‰]向乙方支付違約金。如因延誤給乙方造成其他損失的，甲方還應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)賠償責(zé)任。若甲方泄露乙方的個(gè)人信息或口腔健康狀況，給乙方造成不良影響或損失的，甲方應(yīng)向乙方賠禮道歉，并賠償乙方因此遭受的損失。2.乙方違約責(zé)任若乙方未按照本協(xié)議約定支付正畸治療費(fèi)用，每逾期一天，應(yīng)按照未支付金額的[X‰]向甲方支付違約金。逾期超過(guò)[X]天的，甲方有權(quán)暫?；蚪K止正畸治療服務(wù)，并要求乙方支付已發(fā)生的治療費(fèi)用及違約金。如乙方未按照甲方的要求配合正畸治療，導(dǎo)致正畸治療效果不佳或出現(xiàn)其他問(wèn)題，乙方應(yīng)自行承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任，且甲方有權(quán)要求乙方繼續(xù)支付剩余治療費(fèi)用。若乙方違反保密條款，向第三方披露或使用甲方的保密信息，乙方應(yīng)向甲方支付違約金人民幣[X]元，并賠償甲方因此遭受的損失。如損失難以計(jì)算的，乙方應(yīng)按照正畸治療費(fèi)用的[X%]向甲方支付賠償金。七、爭(zhēng)議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)法律。2.雙方在履行本協(xié)議過(guò)程中如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民