高血壓合并糖尿病的綜合管理要點(diǎn)（全文）前言

高血壓常常合并糖尿病，糖尿病常常合并高血壓，兩者有著千絲萬(wàn)縷的聯(lián)系，兩者是一組壞伙伴，互相影響，促進(jìn)靶器官損害，增加心血管事件，導(dǎo)致預(yù)后不良。高血壓和糖尿病涉及兩個(gè)專業(yè)，因此，不管患者到那個(gè)專業(yè)就診，對(duì)患者的關(guān)注常常都不全面，而高血壓合并糖尿病又有其自身特點(diǎn)，需要特殊管理，因此，不管是心血管內(nèi)科專業(yè)還是內(nèi)分泌專業(yè)的醫(yī)生，都必須重視高血壓合并糖尿病的綜合管理。

1、關(guān)注健康生活方式

高血壓和糖尿病都是生活方式病，其管理的根本也在于對(duì)生活方式的管理，包括低脂、低糖、低鹽飲食和適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，在飲食管理方面內(nèi)分泌專業(yè)醫(yī)生做的更好，心內(nèi)科醫(yī)生應(yīng)當(dāng)向內(nèi)分泌專業(yè)醫(yī)生學(xué)習(xí)。生活方式管理的關(guān)鍵在于患者教育，其前提又是醫(yī)生的重視程度。印刷科普刊物，給予患者指導(dǎo)，可以大大節(jié)省時(shí)間，會(huì)起到事半功倍的效果，增加可行性和可持續(xù)性。只有選擇患者能夠堅(jiān)持的運(yùn)動(dòng)，使之培養(yǎng)成為習(xí)慣，才能持之以恒，達(dá)到滿意效果。運(yùn)動(dòng)不僅有利于降低血糖，還可以降低血壓，并改善胰島素抵抗，從根本上改善疾病進(jìn)展，改善預(yù)后。再之，我國(guó)吸煙仍是一個(gè)大問(wèn)題，必須予以重視，認(rèn)真的宣教和長(zhǎng)期的跟蹤是其關(guān)鍵。

2、關(guān)注患者心理

很多糖尿病合并高血壓患者是中青年患者，他們很難接受這種現(xiàn)實(shí)，其中有兩種思想狀態(tài)，一是不疼不癢不在乎，照樣吃喝，一是害怕緊張不知所措。針對(duì)兩者都要進(jìn)行心理關(guān)注，要對(duì)第一種人進(jìn)行疾病危害教育，使其重視疾病管理，配合醫(yī)生控制血壓與血糖，最后做到血壓與血脂達(dá)標(biāo)，當(dāng)然，這部分患者的健康教育更加重要。對(duì)于第二種患者要進(jìn)行心理疏導(dǎo)，正確認(rèn)識(shí)這是一種慢性病，只要很好管理就可以有更好的預(yù)后。因?yàn)樾睦砭o張既可以影響血壓也可以影響血糖，特別是血壓影響更大，并且已經(jīng)證明抑郁會(huì)增加心血管病風(fēng)險(xiǎn)。此外，正確認(rèn)識(shí)服用藥物對(duì)預(yù)后影響，很多人不愿意服用藥物，是認(rèn)為一旦服用就會(huì)產(chǎn)生依賴作用，最后終生服用。所以盡量的往后拖，而實(shí)際上是該服用藥物必須要教育患者服用，終生服用藥物可以做到生存很長(zhǎng)，終生不服藥的結(jié)果是生命很短和很痛苦。我們的原則是讓病人活得更好，活得更長(zhǎng)。

3、關(guān)注血壓管理

在糖尿病合并高血壓的血壓管理方面存在幾個(gè)問(wèn)題：第一，達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)。近年來(lái)在糖尿病合并高血壓的血壓達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)一直存在爭(zhēng)議，特別是部分大型臨床試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)的J型曲線現(xiàn)象，認(rèn)為血壓過(guò)高過(guò)低都會(huì)不利，但究竟應(yīng)當(dāng)如何確定降壓切點(diǎn)一直沒(méi)有達(dá)成一致意見(jiàn)，美國(guó)JNC-8遲遲不能發(fā)表的關(guān)鍵也可能正因?yàn)槿绱?。?dāng)然每個(gè)人的疾病狀態(tài)不同，其對(duì)血壓的管理也不同。最近2013年歐洲高血壓指南發(fā)表，對(duì)于糖尿病合并高血壓患者建議進(jìn)行24動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)。把糖尿病患者的血壓管理標(biāo)準(zhǔn)定為＜140/85mmHg，第二，降壓時(shí)機(jī)與速度。也有研究顯示，糖尿病患者降壓越早越好，最近一篇文章標(biāo)題為“TreatingHypertensioninDiabetes:theSooner,theBetter”對(duì)15665名糖尿病高血壓患者進(jìn)行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)早期（發(fā)現(xiàn)高血壓一年內(nèi)）進(jìn)行降壓者明顯降低心血管事件的發(fā)生，但令人遺憾的是只有不到50％的糖尿病合并高血壓患者在一年內(nèi)進(jìn)行了血壓控制。因此，對(duì)于糖尿病患者必須要測(cè)量血壓，對(duì)于糖尿病合并高血壓生活方式不能使血壓達(dá)標(biāo)者，必須盡量早期降壓。第三，藥物選擇。2013年的歐洲高血壓指南提出所以的高血壓藥物均可以用藥糖尿病患者，但仍特別提出ARS抑制劑為糖尿病推薦降壓藥，因?yàn)樵谔悄虿』颊卟豢赡懿豢紤]降壓藥對(duì)糖代謝的影響。當(dāng)然，一定要考慮糖尿病和合并癥存在情況和特定藥物其它獲益情況，最后選擇合適的降壓藥物或藥物組合。

4、關(guān)注血糖精細(xì)管理

我們先不管糖尿病合并高血壓的血糖管理和單純糖尿病的血糖管理是否存在區(qū)別？問(wèn)題是心血管醫(yī)生對(duì)血糖管理的不重視或者是管理太粗礦。因此，對(duì)于心血管醫(yī)生而言，必須重視高血壓合并糖尿病患者的血糖管理，第一，重視高血壓患者的血糖篩查，不僅要測(cè)空腹血糖，更要重視餐后血糖，糖化血紅蛋白的檢查。高血壓患者很多存在糖代謝異常。第二，糖化血紅蛋白是血糖管理效果的金指標(biāo)，但不是我們血糖管理最理想的指標(biāo)，糖化血紅蛋白不達(dá)標(biāo)說(shuō)明血糖控制不好，糖化血紅蛋白達(dá)標(biāo)不能說(shuō)明血糖控制一定好，因?yàn)樗且粋€(gè)綜合指標(biāo)，所以，我們必須要常規(guī)檢測(cè)空腹和餐后血糖，做到雙重達(dá)標(biāo)，最后才能做到糖化血紅蛋白達(dá)標(biāo)，并且，只有做到同時(shí)控制空腹和餐后血糖，才是糖化血紅蛋白的真正達(dá)標(biāo)。

5、關(guān)注靶器官損害篩查與保護(hù)

降壓降糖均不是我們的治療目的，糖尿病合并高血壓的主要治療目的是減少靶器官損害和心血管事件，因此，要對(duì)每一個(gè)患者進(jìn)行危險(xiǎn)評(píng)估，要對(duì)每一個(gè)患者進(jìn)行靶器官功能評(píng)估，便于更好的制定治療方案，做到針對(duì)性強(qiáng)，副作用少，長(zhǎng)期效果肯定。目前存在問(wèn)題是對(duì)糖尿病合并高血壓患者的門診檢查內(nèi)容不統(tǒng)一，使得很多器官功能評(píng)估不到位，因此，強(qiáng)化糖尿病合并高血壓靶器官損害評(píng)估理念，正確認(rèn)識(shí)早期篩查費(fèi)用和長(zhǎng)期獲益的關(guān)系是非常必要的。

6、關(guān)注血脂達(dá)標(biāo)

糖尿病合并高血壓本身就是高危患者，在強(qiáng)調(diào)血壓血糖達(dá)標(biāo)同時(shí)，必須強(qiáng)調(diào)血脂達(dá)標(biāo)。此外，由于糖尿病的代謝特點(diǎn)可能LDL-C不是很高，但很可能小而密的LDL-C是高的，且其致動(dòng)脈硬化作用更強(qiáng)，所以，盡管患者可能表現(xiàn)為TG增高，但除非TG增加明顯，仍強(qiáng)調(diào)使用他汀類藥物為主。雖然我們對(duì)TG的認(rèn)識(shí)還不充分，證據(jù)還不充分，但相信高TG作為糖尿病的代謝特點(diǎn)之一一定有其臨床意義，在糖尿病容易發(fā)生動(dòng)脈硬化中發(fā)揮作用，因?yàn)槟壳斑€未完全明確聯(lián)合用藥同時(shí)控制LDL-C和TG的安全性和臨床獲益，所以，盡管近年來(lái)經(jīng)常提到心血管殘留風(fēng)險(xiǎn)，鑒于聯(lián)合應(yīng)用他汀和貝特類藥物的擔(dān)心，在他汀已經(jīng)成為必用藥物情況下，很多患者TG沒(méi)有做到指南的達(dá)標(biāo)。此外如何看待餐后高甘油三酯現(xiàn)象等問(wèn)題都值得去進(jìn)一步探討。

7、關(guān)注阿司匹林的應(yīng)用

阿司匹林一直被認(rèn)為是心血管病一級(jí)預(yù)防的基礎(chǔ)用藥，雖然很多人擔(dān)心起出血問(wèn)題，需要仔細(xì)評(píng)估心血管風(fēng)險(xiǎn)和出血風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于糖尿病合并高血壓患者還是需要使用阿司匹林進(jìn)行一級(jí)預(yù)防為好，當(dāng)然其前提是把血壓控制在安全范圍（＜150/90mmHg）以下，此外，對(duì)于糖尿病患者還要關(guān)注眼底問(wèn)題，減少