石棉肺合并肺癌的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息患者男性，68歲，已婚，退休建筑工人，因“咳嗽咳痰伴胸悶氣促2月余，加重1周”于2025年3月15日入院?；颊咦允鰪氖陆ㄖ鈮Ρ夭牧习惭b工作30年，長期接觸石棉制品，未規(guī)范佩戴防護(hù)口罩。否認(rèn)吸煙史、飲酒史，否認(rèn)高血壓、糖尿病等慢性病史，否認(rèn)家族性腫瘤病史。（二）主訴與現(xiàn)病史患者2月前無明顯誘因出現(xiàn)陣發(fā)性干咳，咳少量白色黏痰，伴活動(dòng)后胸悶氣促，休息后可緩解，無胸痛、咯血、發(fā)熱等不適。自行服用“止咳糖漿”（具體不詳）后癥狀無明顯改善。1周前上述癥狀加重，平地行走50米即出現(xiàn)明顯氣促，夜間不能平臥，需高枕臥位，偶有痰中帶血絲，遂至我院就診。門診行胸部CT檢查提示：雙肺彌漫性條索狀、網(wǎng)格狀陰影，伴胸膜增厚鈣化，考慮石棉肺；右肺上葉尖段見一大小約3.5-×2.8-的占位性病變，邊緣毛糙，可見毛刺征，縱隔淋巴結(jié)腫大。為進(jìn)一步診治收入我科。（三）身體評(píng)估T36.8℃，P92次/分，R24次/分，BP130/85mmHg，SpO?88%（自然狀態(tài)下），身高172-，體重55kg，BMI18.6kg/m2。神志清楚，精神萎靡，慢性病容，口唇輕度發(fā)紺。全身皮膚黏膜無黃染、出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張。胸廓對稱，雙側(cè)呼吸動(dòng)度減弱，雙肺叩診呈清音，雙肺呼吸音粗，可聞及散在濕性啰音，右肺上葉可聞及*局限性哮鳴音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5-，未觸及震顫，心界不大，心率92次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常。雙下肢無水腫。（四）輔助檢查1.影像學(xué)檢查：胸部CT（2025-03-14）示雙肺彌漫性條索影、網(wǎng)格影，胸膜下可見蜂窩狀改變，雙側(cè)胸膜增厚伴鈣化，以右側(cè)為著；右肺上葉尖段見3.5-×2.8-軟組織密度灶，CT值約45Hu，邊緣毛糙，可見長短不一毛刺，鄰近胸膜牽拉凹陷，縱隔內(nèi)4R、7區(qū)淋巴結(jié)腫大，最大徑約1.5-。頭顱MRI、腹部超聲及全身骨掃描未見遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移征象。2.肺功能檢查：FEV?/FVC65%，F(xiàn)EV?占預(yù)計(jì)值48%，DLco占預(yù)計(jì)值32%，提示重度混合性通氣功能障礙伴彌散功能嚴(yán)重受損。3.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：WBC7.8×10?/L，N65%，Hb125g/L，PLT230×10?/L；血?dú)夥治觯ㄗ匀粻顟B(tài)）：pH7.38，PaO?58mmHg，PaCO?45mmHg；腫瘤標(biāo)志物：CEA12.5ng/mL（正常＜5ng/mL），CYFRA21-16.8ng/mL（正常＜3.3ng/mL）；肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能均未見明顯異常。4.病理檢查：經(jīng)CT引導(dǎo)下右肺上葉病灶穿刺活檢，病理結(jié)果示：（右肺上葉）鱗狀細(xì)胞癌，分化中度。免疫組化：CK5/6（+），P63（+），TTF-1（-），NapsinA（-），Ki-67x約40%。（五）診斷與分期1.主要診斷：（1）右肺上葉鱗狀細(xì)胞癌（cT2bN2M0ⅢA期）；（2）石棉肺（中度）。2.診斷依據(jù)：患者有長期石棉接觸史，胸部CT示雙肺彌漫性間質(zhì)改變及胸膜增厚鈣化，符合石棉肺表現(xiàn)；右肺上葉占位性病變經(jīng)病理活檢證實(shí)為鱗狀細(xì)胞癌，結(jié)合影像學(xué)檢查提示縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，故肺癌分期為ⅢA期。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理問題1.氣體交換受損與石棉肺導(dǎo)致的肺間質(zhì)纖維化、肺癌腫塊阻塞氣道及肺部感染有關(guān)。2.疼痛與肺癌腫瘤壓迫周圍組織及胸膜侵犯有關(guān)。3.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與腫瘤消耗、食欲減退及呼吸困難導(dǎo)致進(jìn)食困難有關(guān)。4.焦慮與疾病預(yù)后不確定、治療方案復(fù)雜及對疼痛的恐懼有關(guān)。5.知識(shí)缺乏與對石棉肺合并肺癌的疾病認(rèn)知、治療方案及自我護(hù)理知識(shí)不足有關(guān)。6.有感染的危險(xiǎn)與肺功能低下、機(jī)體抵抗力下降及侵入性操作有關(guān)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患者呼吸困難癥狀緩解，SpO?維持在92%以上，血?dú)夥治鯬aO?改善至60mmHg以上。2.患者疼痛評(píng)分控制在3分以下，能主動(dòng)配合疼痛管理。3.患者營養(yǎng)狀況改善，體重每周增加0.5-1kg，BMI逐漸接近正常范圍。4.患者焦慮情緒緩解，能主動(dòng)與醫(yī)護(hù)人員溝通，積極配合治療。5.患者及家屬掌握疾病相關(guān)知識(shí)、治療方案及自我護(hù)理技巧。6.患者住院期間無肺部感染、壓瘡等并發(fā)癥發(fā)生。（三）護(hù)理措施計(jì)劃1.氣體交換受損護(hù)理：給予氧療，監(jiān)測血氧飽和度及血?dú)夥治?；指?dǎo)有效呼吸技巧；保持呼吸道通暢；控制肺部感染。2.疼痛護(hù)理：評(píng)估疼痛程度，遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛藥物；采用非藥物鎮(zhèn)痛方法；觀察藥物不良反應(yīng)。3.營養(yǎng)支持護(hù)理：評(píng)估營養(yǎng)狀況，制定個(gè)性化飲食計(jì)劃；給予營養(yǎng)制劑補(bǔ)充；監(jiān)測營養(yǎng)指標(biāo)變化。4.心理護(hù)理：建立良好護(hù)患關(guān)系；傾聽患者主訴；給予心理支持及疏導(dǎo)。5.健康教育：向患者及家屬講解疾病知識(shí)、治療方案；指導(dǎo)自我護(hù)理技巧；強(qiáng)調(diào)定期復(fù)查的重要性。6.感染預(yù)防護(hù)理：嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作；加強(qiáng)呼吸道護(hù)理；監(jiān)測體溫及血常規(guī)變化。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）氣體交換受損的護(hù)理干預(yù)患者入院時(shí)SpO?88%（自然狀態(tài)），血?dú)夥治鯬aO?58mmHg，立即給予鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量3L/min，30分鐘后復(fù)查SpO?升至93%。遵醫(yī)囑完善痰培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，結(jié)果提示肺炎克雷伯菌感染，給予頭孢哌酮舒巴坦鈉2.0g靜脈滴注，每12小時(shí)一次抗感染治療。指導(dǎo)患者進(jìn)行有效咳嗽咳痰，協(xié)助其取半坐臥位或坐位，每日定時(shí)翻身拍背，拍背時(shí)由下向上、由外向內(nèi)，力度適中，每次10-15分鐘，每日3-4次。給予生理鹽水20mL加氨溴索30mg霧化吸入，每日2次，以稀釋痰液，促進(jìn)排出?；颊咛狄吼こ聿灰卓瘸鰰r(shí)，遵醫(yī)囑給予經(jīng)鼻吸痰，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，吸痰前后給予高濃度吸氧，每次吸痰時(shí)間不超過15秒，避免引起缺氧。監(jiān)測患者呼吸頻率、節(jié)律、深度及SpO?變化，每2小時(shí)記錄一次。每日復(fù)查血?dú)夥治?，根?jù)結(jié)果調(diào)整氧療方案。入院第3天，患者SpO?穩(wěn)定在93%-95%，血?dú)夥治鯬aO?62mmHg，PaCO?43mmHg，呼吸困難癥狀較前緩解，夜間可平臥休息。入院第7天，肺部濕性啰音明顯減少，停用霧化吸入，繼續(xù)鼻導(dǎo)管吸氧2L/min。指導(dǎo)患者進(jìn)行呼吸功能鍛煉，包括縮唇呼吸和腹式呼吸?？s唇呼吸：患者用鼻吸氣，然后嘴唇縮成口哨狀緩慢呼氣，吸氣與呼氣時(shí)間比為1:2-3，每次練習(xí)10-15分鐘，每日3次。腹式呼吸：患者取舒適體位，雙手分別放在胸部和腹部，用鼻緩慢吸氣，腹部隆起，然后用口緩慢呼氣，腹部凹陷，每次練習(xí)5-10分鐘，每日2次。通過呼吸功能鍛煉，患者呼吸肌力量逐漸增強(qiáng)，呼吸頻率由入院時(shí)的24次/分降至18次/分。（二）疼痛的護(hù)理干預(yù)患者入院第2天出現(xiàn)右胸部持續(xù)性隱痛，疼痛評(píng)分4分，影響睡眠。評(píng)估疼痛性質(zhì)、部位、持續(xù)時(shí)間及誘發(fā)因素后，遵醫(yī)囑給予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服，每12小時(shí)一次。用藥后1小時(shí)復(fù)查疼痛評(píng)分降至2分，患者睡眠質(zhì)量改善。入院第5天，患者疼痛評(píng)分再次升至3分，遵醫(yī)囑調(diào)整鎮(zhèn)痛方案，給予鹽酸羥考酮緩釋片10mg口服，每12小時(shí)一次。同時(shí)采用非藥物鎮(zhèn)痛方法，如聽舒緩音樂、放松訓(xùn)練、轉(zhuǎn)移注意力等。指導(dǎo)患者取舒適體位，避免壓迫疼痛部位。觀察鎮(zhèn)痛藥物不良反應(yīng)，患者未出現(xiàn)惡心、嘔吐、便秘等不適。用藥后疼痛評(píng)分穩(wěn)定在1-2分，患者能正常休息及活動(dòng)。建立疼痛護(hù)理單，每4小時(shí)評(píng)估疼痛評(píng)分一次，記錄疼痛變化及用藥效果。向患者及家屬講解疼痛管理的重要性，鼓勵(lì)患者主動(dòng)報(bào)告疼痛，避免因擔(dān)心藥物成癮而隱瞞疼痛。告知患者鹽酸羥考酮緩釋片為控釋制劑，需整片吞服，不可掰開、咀嚼或研磨，以免引起藥物過量。（三）營養(yǎng)失調(diào)的護(hù)理干預(yù)患者入院時(shí)BMI18.6kg/m2，為輕度營養(yǎng)不良。評(píng)估患者食欲及進(jìn)食情況，患者因呼吸困難及情緒因素，食欲較差，每日進(jìn)食量約為正常的1/2。與營養(yǎng)科醫(yī)生會(huì)診后，制定個(gè)性化飲食計(jì)劃：給予高熱量、高蛋白、高維生素易消化飲食，如瘦肉粥、雞蛋羹、魚肉、新鮮蔬菜水果等。為患者創(chuàng)造良好的進(jìn)食環(huán)境，保持病房安靜、整潔，避免在患者進(jìn)食時(shí)進(jìn)行護(hù)理操作。指導(dǎo)患者少食多餐，每日5-6餐，每餐量適中，避免過飽導(dǎo)致呼吸困難加重。進(jìn)食時(shí)采取半坐臥位，緩慢進(jìn)食，防止嗆咳。遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（瑞素）500mL口服，分2次服用，補(bǔ)充營養(yǎng)。每周監(jiān)測體重、血常規(guī)、血清白蛋白等營養(yǎng)指標(biāo)。入院第1周，患者體重增至56.5kg；第2周，體重增至57.8kg，血清白蛋白由入院時(shí)的34g/L升至36g/L，營養(yǎng)狀況逐漸改善。（四）焦慮的護(hù)理干預(yù)患者入院后因?qū)膊☆A(yù)后擔(dān)憂、治療方案不了解而出現(xiàn)焦慮情緒，表現(xiàn)為情緒低落、沉默寡言、睡眠不佳。護(hù)士主動(dòng)與患者溝通交流，耐心傾聽其主訴，給予情感支持。向患者介紹主管醫(yī)生、護(hù)士及病房環(huán)境，幫助其盡快適應(yīng)住院生活。邀請同病種恢復(fù)期患者與該患者交流，分享治療經(jīng)驗(yàn)及感受，增強(qiáng)其治療信心。向患者及家屬詳細(xì)講解石棉肺合并肺癌的疾病特點(diǎn)、治療方案（如放化療、靶向治療等）及預(yù)期效果，告知患者目前醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，使患者對疾病有正確的認(rèn)識(shí)，減輕焦慮情緒。鼓勵(lì)患者參與力所能及的活動(dòng)，如散步、下棋等，轉(zhuǎn)移注意力。指導(dǎo)患者進(jìn)行放松訓(xùn)練，如深呼吸、漸進(jìn)式肌肉放松等，每日2次，每次10分鐘，緩解焦慮情緒。入院第10天，患者能主動(dòng)與醫(yī)護(hù)人員溝通，訴說內(nèi)心感受，情緒較前明顯好轉(zhuǎn)，睡眠質(zhì)量提高。（五）知識(shí)缺乏的護(hù)理干預(yù)采用口頭講解、發(fā)放健康教育手冊、觀看視頻等多種方式向患者及家屬進(jìn)行健康教育。內(nèi)容包括：石棉肺的病因、病理生理機(jī)制、臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥；肺癌的分型、分期、治療方法（化療、放療、手術(shù)等）及注意事項(xiàng)；氧療的目的、方法及注意事項(xiàng)，如鼻導(dǎo)管定期更換、避免氧源附近吸煙等；呼吸功能鍛煉的方法及重要性；鎮(zhèn)痛藥物的正確使用方法及不良反應(yīng)觀察；飲食營養(yǎng)的重要性及飲食原則；定期復(fù)查的項(xiàng)目及時(shí)間，如胸部CT、腫瘤標(biāo)志物、肺功能等。針對患者及家屬提出的問題，耐心給予解答，確保其理解。入院第1周，對患者及家屬進(jìn)行疾病知識(shí)掌握情況評(píng)估，發(fā)現(xiàn)其對化療的不良反應(yīng)及應(yīng)對措施了解不足，再次進(jìn)行重點(diǎn)講解，如惡心嘔吐的預(yù)防、脫發(fā)的應(yīng)對等。入院第2周，患者及家屬能正確復(fù)述疾病相關(guān)知識(shí)、治療方案及自我護(hù)理技巧，知識(shí)掌握情況良好。（六）感染預(yù)防的護(hù)理干預(yù)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，如靜脈穿刺、吸痰等操作時(shí)，嚴(yán)格消毒皮膚及器械。保持病房環(huán)境清潔，每日開窗通風(fēng)2次，每次30分鐘，定期進(jìn)行空氣消毒。限制探視人員，避免交叉感染。加強(qiáng)呼吸道護(hù)理，指導(dǎo)患者注意保暖，避免受涼。鼓勵(lì)患者多飲水，每日飲水量1500-2000mL，以保持呼吸道濕潤。監(jiān)測患者體溫變化，每4小時(shí)測量一次體溫，觀察有無發(fā)熱癥狀。定期復(fù)查血常規(guī)，監(jiān)測白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)變化?；颊咦≡浩陂g未出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽咳痰加重等感染癥狀，血常規(guī)檢查白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)均在正常范圍內(nèi)，未發(fā)生肺部感染等并發(fā)癥。（七）化療期間的護(hù)理干預(yù)患者于入院第14天開始行一線化療方案：紫杉醇175mg/m2靜脈滴注d1+順鉑75mg/m2靜脈滴注d1-3，每21天為一個(gè)周期。化療前遵醫(yī)囑給予地塞米松10mg靜脈注射、苯海拉明20mg肌肉注射、西咪替丁400mg靜脈滴注預(yù)防過敏反應(yīng)及胃腸道反應(yīng)。化療期間密切觀察患者不良反應(yīng)：①胃腸道反應(yīng)：患者出現(xiàn)輕度惡心，無嘔吐，給予甲氧氯普胺10mg口服，每日3次，癥狀緩解。指導(dǎo)患者進(jìn)食清淡易消化飲食，避免油膩、辛辣刺激性食物。②骨髓抑制：化療后第7天復(fù)查血常規(guī)：WBC3.2×10?/L，Hb120g/L，PLT200×10?/L，遵醫(yī)囑給予重組人粒細(xì)胞集落刺激因子75μg皮下注射，每日1次，連續(xù)3天。化療后第10天復(fù)查血常規(guī)：WBC5.8×10?/L，恢復(fù)正常。③肝腎功能損害：化療前后監(jiān)測肝腎功能，均未見明顯異常。④脫發(fā)：化療后第10天患者出現(xiàn)輕度脫發(fā)，向患者解釋脫發(fā)為暫時(shí)性的，化療結(jié)束后頭發(fā)會(huì)重新生長，給予心理安慰，鼓勵(lì)患者佩戴假發(fā)或帽子?；熎陂g加強(qiáng)靜脈通路護(hù)理，采用PICC置管進(jìn)行化療，避免藥物外滲。每日觀察PICC置管部位有無紅腫、滲液、疼痛等情況，定期更換敷料及肝素帽，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作?；颊逷ICC置管期間未出現(xiàn)導(dǎo)管相關(guān)感染及藥物外滲等并發(fā)癥。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.氣體交換受損護(hù)理中，采用氧療、呼吸道護(hù)理、呼吸功能鍛煉相結(jié)合的綜合護(hù)理措施，有效改善了患者的呼吸困難癥狀，SpO?及血?dú)夥治鲋笜?biāo)明顯好轉(zhuǎn)。通過霧化吸入、翻身拍背、吸痰等措施，保持了呼吸道通暢，控制了肺部感染。2.疼痛管理方面，及時(shí)評(píng)估疼痛程度，遵醫(yī)囑調(diào)整鎮(zhèn)痛方案，同時(shí)結(jié)合非藥物鎮(zhèn)痛方法，將患者疼痛評(píng)分控制在3分以下，提高了患者的舒適度及睡眠質(zhì)量。建立疼痛護(hù)理單，動(dòng)態(tài)監(jiān)測疼痛變化，確保了疼痛管理的有效性。3.營養(yǎng)支持護(hù)理中，與營養(yǎng)科醫(yī)生密切配合，制定個(gè)性化飲食計(jì)劃，給予腸內(nèi)營養(yǎng)制劑補(bǔ)充，患者營養(yǎng)狀況逐漸改善，體重穩(wěn)步增加，為化療的順利進(jìn)行提供了良好的身體基礎(chǔ)。4.心理護(hù)理貫穿整個(gè)住院過程，通過溝通交流、經(jīng)驗(yàn)分享、健康教育等方式，有效緩解了患者的焦慮情緒，增強(qiáng)了其治療信心，提高了患者的治療依從性。（二）護(hù)理不足1.對患者化療期間不良反應(yīng)的觀察不夠細(xì)致，在患者出現(xiàn)輕度惡心時(shí)，未能及時(shí)預(yù)見可能出現(xiàn)的胃腸道反應(yīng)加重情況，雖然后續(xù)給予藥物干預(yù)后癥狀緩解，但仍需加強(qiáng)對化療不良反應(yīng)的前瞻性觀察。2.呼吸功能鍛煉的指導(dǎo)缺乏個(gè)性化，患者初期對縮唇呼吸和腹式呼吸的掌握不夠熟練，未能根據(jù)患者