燙傷合并休克的護(hù)理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者男性，45歲，因“全身多處熱水燙傷后意識模糊2小時”于2025年5月15日14:30急診入院?；颊呦导彝ト粘Ｉ钪胁簧鞅桓邷?zé)崴疇C傷全身多處，當(dāng)即出現(xiàn)創(chuàng)面疼痛、皮膚紅腫水皰，隨后逐漸出現(xiàn)煩躁不安，繼而意識模糊，家屬急呼120送入我院。入院時患者神志模糊，呼之能應(yīng)，查體合作度差。既往體健，無高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，無手術(shù)、外傷史，無藥物及食物過敏史。（二）入院病情評估1.生命體征：體溫35.8℃，脈搏132次/分，呼吸28次/分，血壓85/50mmHg，血氧飽和度90%（未吸氧狀態(tài)）。2.意識與精神狀態(tài)：神志模糊，煩躁不安，對疼痛刺激有反應(yīng)，GCS評分11分（睜眼3分，語言4分，運(yùn)動4分）。3.創(chuàng)面情況：采用九分法計算燒傷面積，頭面部（3%）、頸部（3%）、雙上肢（18%）、前軀干（13%）、會陰部（1%），共計38%燒傷面積。創(chuàng)面均為淺Ⅱ°-深Ⅱ°燙傷，其中淺Ⅱ°約占25%，表現(xiàn)為創(chuàng)面紅腫明顯，布滿大小不等水皰，水皰皮完整，觸痛劇烈；深Ⅱ°約占13%，創(chuàng)面呈淺紅色或紅白相間，水皰較少，創(chuàng)面基底較濕潤，觸痛遲鈍。創(chuàng)面有少量淡黃色滲出液，無明顯異味。4.全身情況：口唇發(fā)紺，皮膚濕冷，彈性差，指端發(fā)紺，毛細(xì)血管充盈時間延長至4秒。尿量約10ml/h（入院后留置導(dǎo)尿測得）。無惡心、嘔吐，未進(jìn)食水。（三）輔助檢查結(jié)果1.血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)18.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例85.2%，紅細(xì)胞計數(shù)4.2×1012/L，血紅蛋白125g/L，血小板計數(shù)205×10?/L。2.血生化：血清鈉130mmol/L，血清氯95mmol/L，血鉀3.2mmol/L，血尿素氮8.5mmol/L，血肌酐135μmol/L，血糖8.8mmol/L，白蛋白30g/L。3.凝血功能：凝血酶原時間14.5秒，活化部分凝血活酶時間38.5秒，纖維蛋白原2.0g/L。4.動脈血?dú)夥治觯ㄎ次酰簆H7.28，PaO?65mmHg，PaCO?35mmHg，BE-6.5mmol/L，HCO??18mmol/L。5.心電圖：竇性心動過速，ST-T段無明顯異常。6.胸部X線片：雙肺紋理增粗、模糊，未見明顯實變影。（四）診斷與病情分析入院診斷：1.全身多處熱水燙傷（38%TBSA，淺Ⅱ°25%，深Ⅱ°13%）；2.感染性休克（代償期）。病情分析：患者燙傷面積達(dá)38%，屬于重度燙傷，創(chuàng)面大量體液滲出，導(dǎo)致有效循環(huán)血量銳減，出現(xiàn)低血容量性休克早期表現(xiàn)，如血壓下降、脈搏增快、皮膚濕冷、尿量減少等。同時，創(chuàng)面壞死組織及滲出液為細(xì)菌滋生提供了良好條件，患者白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞比例升高，提示已有感染跡象，目前處于感染性休克代償期。若不及時進(jìn)行有效的液體復(fù)蘇、創(chuàng)面處理及抗感染治療，病情可能進(jìn)一步加重，發(fā)展為感染性休克失代償期，甚至出現(xiàn)多器官功能障礙綜合征（MODS）。二、護(hù)理計劃與目標(biāo)（一）護(hù)理問題1.體液不足：與創(chuàng)面大量體液滲出、有效循環(huán)血量減少有關(guān)。2.有感染的危險：與創(chuàng)面暴露、皮膚屏障功能破壞、機(jī)體抵抗力下降有關(guān)。3.體溫過低：與休克時外周循環(huán)障礙、熱量丟失過多有關(guān)。4.疼痛：與創(chuàng)面組織損傷、神經(jīng)末梢暴露有關(guān)。5.氣體交換受損：與休克導(dǎo)致肺灌注不足、肺間質(zhì)水腫有關(guān)。6.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與創(chuàng)面修復(fù)消耗增加、攝入不足有關(guān)。7.焦慮與恐懼：與病情危急、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)。8.有皮膚完整性受損加重的危險：與創(chuàng)面處理不當(dāng)、壓力因素有關(guān)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患者體液平衡得到恢復(fù)，生命體征平穩(wěn)，血壓維持在90/60mmHg以上，脈搏控制在100次/分以下，尿量維持在30ml/h以上，皮膚溫暖、干燥，毛細(xì)血管充盈時間≤2秒。2.患者創(chuàng)面感染得到有效控制，體溫維持在36.5-37.5℃，白細(xì)胞計數(shù)及中性粒細(xì)胞比例恢復(fù)正常，創(chuàng)面無紅腫、滲液增多及異味。3.患者體溫逐漸恢復(fù)正常，無寒戰(zhàn)、發(fā)冷等不適。4.患者疼痛程度減輕，VAS疼痛評分≤3分。5.患者氣體交換功能改善，血氧飽和度維持在95%以上，呼吸平穩(wěn)，無呼吸困難、發(fā)紺等癥狀。6.患者營養(yǎng)狀況得到改善，體重穩(wěn)定或逐漸增加，白蛋白水平恢復(fù)正常。7.患者焦慮、恐懼情緒得到緩解，能積極配合治療與護(hù)理。8.患者創(chuàng)面逐漸愈合，無新的皮膚損傷出現(xiàn)。（三）護(hù)理措施計劃1.體液復(fù)蘇護(hù)理：建立兩條以上靜脈通路，遵醫(yī)囑進(jìn)行液體復(fù)蘇，根據(jù)尿量、血壓、心率等調(diào)整輸液速度和量；密切監(jiān)測生命體征、尿量、意識狀態(tài)及實驗室指標(biāo)變化。2.感染預(yù)防與控制護(hù)理：嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，加強(qiáng)創(chuàng)面護(hù)理，定時更換創(chuàng)面敷料；遵醫(yī)囑合理使用抗生素；保持病室環(huán)境清潔，定期通風(fēng)、消毒；監(jiān)測體溫、血常規(guī)等感染指標(biāo)。3.體溫管理護(hù)理：采取保暖措施，如使用暖水袋、電熱毯等，避免燙傷；監(jiān)測體溫變化，及時調(diào)整保暖措施。4.疼痛護(hù)理：評估患者疼痛程度，遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛藥物；采取非藥物鎮(zhèn)痛措施，如分散注意力、放松訓(xùn)練等；操作時動作輕柔，避免加重疼痛。5.呼吸功能護(hù)理：給予氧氣吸入，監(jiān)測血氧飽和度；保持呼吸道通暢，定時翻身、拍背，鼓勵患者咳嗽、咳痰；必要時準(zhǔn)備好氣管插管等急救物品。6.營養(yǎng)支持護(hù)理：根據(jù)患者病情制定合理的營養(yǎng)計劃，給予高熱量、高蛋白、高維生素飲食；必要時遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)支持；監(jiān)測患者營養(yǎng)指標(biāo)變化。7.心理護(hù)理：與患者及家屬進(jìn)行有效溝通，告知病情及治療方案，緩解其焦慮、恐懼情緒；鼓勵患者表達(dá)內(nèi)心感受，給予心理支持。8.皮膚護(hù)理：保持創(chuàng)面清潔、干燥，避免受壓；定時翻身，預(yù)防壓瘡；觀察創(chuàng)面愈合情況，及時發(fā)現(xiàn)并處理異常。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）緊急搶救與體液復(fù)蘇護(hù)理患者入院后，立即將其安置在燒傷監(jiān)護(hù)病房，室溫調(diào)至28-32℃，濕度50%-60%。迅速建立兩條外周靜脈通路（右上肢貴要靜脈、左下肢大隱靜脈），并遵醫(yī)囑行中心靜脈置管（右頸內(nèi)靜脈），用于監(jiān)測中心靜脈壓（CVP）及快速補(bǔ)液。根據(jù)燒傷休克補(bǔ)液公式（Parkland公式），患者體重60kg，燒傷面積38%，第一個24小時補(bǔ)液量為：60×38×4=9120ml，其中晶體液（平衡鹽溶液）占2/3，即6080ml，膠體液（羥乙基淀粉）占1/3，即3040ml。前8小時輸入總量的一半，即4560ml，后16小時輸入剩余的一半。補(bǔ)液過程中，密切監(jiān)測生命體征，每15-30分鐘測量一次體溫、脈搏、呼吸、血壓，并記錄。同時，通過留置導(dǎo)尿管監(jiān)測尿量，每小時記錄一次，目標(biāo)尿量維持在30-50ml/h。入院時患者尿量僅10ml/h，立即加快補(bǔ)液速度，30分鐘后尿量升至20ml/h，1小時后尿量達(dá)到35ml/h，血壓升至90/60mmHg，脈搏降至110次/分。根據(jù)CVP監(jiān)測結(jié)果（入院時CVP為4-H?O），調(diào)整補(bǔ)液速度，維持CVP在8-12-H?O。遵醫(yī)囑急查血常規(guī)、血生化、凝血功能等，根據(jù)檢查結(jié)果及時糾正電解質(zhì)紊亂。患者血鉀3.2mmol/L，給予10%氯化鉀15ml加入500ml平衡鹽溶液中靜脈滴注，緩慢輸入，監(jiān)測血鉀變化，6小時后復(fù)查血鉀升至3.5mmol/L。血糖8.8mmol/L，給予胰島素4U皮下注射，并監(jiān)測血糖，維持血糖在6-10mmol/L。經(jīng)過積極的液體復(fù)蘇，入院12小時后，患者生命體征逐漸平穩(wěn)：體溫36.2℃，脈搏95次/分，呼吸22次/分，血壓105/65mmHg，CVP10-H?O，尿量維持在40ml/h左右，皮膚逐漸轉(zhuǎn)暖，指端發(fā)紺減輕，毛細(xì)血管充盈時間縮短至2秒。（二）創(chuàng)面護(hù)理患者入院后，在生命體征相對平穩(wěn)后（入院2小時后），進(jìn)行創(chuàng)面清創(chuàng)處理。操作前，遵醫(yī)囑給予靜脈注射地佐辛5mg+氟哌利多2.5mg鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜。清創(chuàng)時，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，戴無菌手套、口罩、帽子，鋪無菌巾。首先用生理鹽水沖洗創(chuàng)面，去除創(chuàng)面污物，然后用碘伏消毒創(chuàng)面周圍皮膚，對于完整的水皰，在低位用無菌注射器抽出皰液，保留水皰皮，以保護(hù)創(chuàng)面；對于已破裂的水皰皮，予以清除。清創(chuàng)后，頭面部、頸部創(chuàng)面采用暴露療法，保持創(chuàng)面干燥，避免受壓；雙上肢、前軀干創(chuàng)面采用包扎療法，用無菌紗布浸濕燒傷濕潤膏后覆蓋創(chuàng)面，外層用無菌紗布包扎，松緊度以不影響血液循環(huán)為宜。每日定時觀察創(chuàng)面情況，包括創(chuàng)面顏色、滲液量、氣味、有無紅腫及壞死組織等。暴露創(chuàng)面每日用燒傷濕潤膏涂抹3-4次，保持創(chuàng)面濕潤；包扎創(chuàng)面每日更換敷料一次，若敷料被滲液浸濕或污染，及時更換。更換敷料時，動作輕柔，避免損傷創(chuàng)面新生組織。在創(chuàng)面護(hù)理過程中，密切觀察患者有無創(chuàng)面疼痛加劇、發(fā)熱等感染跡象。入院第3天，患者創(chuàng)面滲液增多，顏色呈淡黃色，無明顯異味，體溫37.8℃，白細(xì)胞計數(shù)15.2×10?/L，中性粒細(xì)胞比例80.5%，考慮創(chuàng)面感染可能，遵醫(yī)囑取創(chuàng)面分泌物進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗，并調(diào)整抗生素使用方案，由原來的頭孢哌酮舒巴坦鈉改為萬古霉素聯(lián)合哌拉西林他唑巴坦鈉靜脈滴注。3天后，創(chuàng)面滲液減少，體溫降至37.2℃，白細(xì)胞計數(shù)11.0×10?/L，中性粒細(xì)胞比例75.0%，細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果為金黃色葡萄球菌，對萬古霉素敏感，繼續(xù)當(dāng)前抗生素治療。（三）感染預(yù)防與控制護(hù)理嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，所有操作前均洗手或進(jìn)行手消毒，操作時戴無菌手套。病室每日開窗通風(fēng)2次，每次30分鐘，通風(fēng)后用紫外線照射消毒1小時，每日用含氯消毒劑擦拭床單位、床頭柜、地面等物體表面2次。限制探視人員，探視者需穿隔離衣、戴口罩、帽子，避免交叉感染。密切監(jiān)測患者感染指標(biāo)，每日測量體溫4次，必要時每4小時測量一次；每日復(fù)查血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）等。入院第1天，患者CRP為85mg/L，PCT為2.5ng/ml，提示感染較重；經(jīng)過抗感染治療及創(chuàng)面護(hù)理后，入院第5天，CRP降至35mg/L，PCT降至0.8ng/ml，感染得到有效控制。保持患者口腔清潔，每日用生理鹽水進(jìn)行口腔護(hù)理2次，預(yù)防口腔感染。鼓勵患者深呼吸、有效咳嗽、咳痰，定時翻身、拍背，促進(jìn)痰液排出，預(yù)防肺部感染。患者入院時胸部X線片示雙肺紋理增粗、模糊，給予氧氣吸入3L/min，每日行胸部物理治療2次，入院第4天復(fù)查胸部X線片，雙肺紋理較前清晰。（四）體溫管理護(hù)理患者入院時體溫35.8℃，存在體溫過低，立即采取保暖措施。給予患者加蓋棉被，使用暖水袋（水溫50℃左右，用毛巾包裹，避免直接接觸皮膚）放置于四肢末梢及腹部，同時使用電熱毯（溫度調(diào)至中溫）保暖。每小時監(jiān)測體溫一次，根據(jù)體溫變化調(diào)整保暖措施。入院4小時后，患者體溫升至36.0℃，去除暖水袋，繼續(xù)使用電熱毯保暖；入院8小時后，體溫升至36.5℃，關(guān)閉電熱毯，僅加蓋棉被。之后每日監(jiān)測體溫4次，體溫維持在36.5-37.5℃之間。（五）疼痛護(hù)理采用數(shù)字疼痛評分法（VAS）評估患者疼痛程度，入院時患者VAS評分8分，疼痛劇烈。遵醫(yī)囑給予靜脈注射嗎啡5mg，30分鐘后評估VAS評分降至4分。之后根據(jù)患者疼痛情況，每4-6小時給予嗎啡5-10mg靜脈注射或地佐辛5-10mg靜脈注射。在創(chuàng)面換藥前30分鐘，提前給予鎮(zhèn)痛藥物，減輕換藥時的疼痛。同時，采取非藥物鎮(zhèn)痛措施，如與患者聊天、播放輕音樂等分散其注意力，指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸、放松訓(xùn)練等緩解疼痛。經(jīng)過護(hù)理，患者疼痛程度逐漸減輕，入院第3天，VAS評分降至3分，入院第5天，VAS評分降至2分。（六）呼吸功能護(hù)理給予患者鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量3-5L/min，監(jiān)測血氧飽和度，維持血氧飽和度在95%以上。保持呼吸道通暢，及時清除口腔及呼吸道分泌物。定時翻身、拍背，每2小時一次，拍背時由下向上、由外向內(nèi)輕輕拍打，力度適中。鼓勵患者深呼吸、有效咳嗽、咳痰，指導(dǎo)患者進(jìn)行腹式呼吸訓(xùn)練，每日3次，每次10-15分鐘。密切觀察患者呼吸頻率、節(jié)律、深度及有無呼吸困難、發(fā)紺等癥狀。入院第2天，患者呼吸平穩(wěn)，呼吸20次/分，血氧飽和度97%（吸氧3L/min），遵醫(yī)囑將氧流量降至2L/min。入院第4天，患者血氧飽和度維持在98%以上（吸氧2L/min），遵醫(yī)囑停止吸氧。（七）營養(yǎng)支持護(hù)理患者創(chuàng)面修復(fù)需要大量營養(yǎng)物質(zhì)，入院后第1天，因患者意識模糊，無法經(jīng)口進(jìn)食，遵醫(yī)囑給予腸外營養(yǎng)支持，通過中心靜脈導(dǎo)管輸入復(fù)方氨基酸、脂肪乳劑、葡萄糖溶液及維生素、礦物質(zhì)等，每日總熱量約2500kcal。入院第3天，患者意識清楚，能夠配合進(jìn)食，開始給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持，經(jīng)鼻胃管輸注腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，初始速度為50ml/h，逐漸增加至100ml/h，每日總熱量約2000kcal，同時配合腸外營養(yǎng)補(bǔ)充，每日總熱量維持在2500-2800kcal。入院第5天，患者胃腸功能良好，無腹脹、腹瀉等不適，拔除鼻胃管，改為經(jīng)口進(jìn)食。給予高熱量、高蛋白、高維生素飲食，如牛奶、雞蛋、瘦肉、魚肉、新鮮蔬菜和水果等。每日評估患者營養(yǎng)狀況，監(jiān)測體重、白蛋白、血紅蛋白等指標(biāo)。入院時患者白蛋白30g/L，入院第7天復(fù)查白蛋白升至35g/L，體重較入院時增加1kg，營養(yǎng)狀況得到明顯改善。（八）心理護(hù)理患者入院時病情危急，意識模糊，家屬表現(xiàn)出極度的焦慮與恐懼。護(hù)理人員主動與家屬溝通，詳細(xì)告知患者的病情、治療方案及預(yù)后，讓家屬了解治療的過程和可能出現(xiàn)的情況，緩解其焦慮情緒。同時，給予家屬心理支持，鼓勵家屬表達(dá)內(nèi)心感受，耐心解答家屬提出的問題?；颊咭庾R清楚后，因創(chuàng)面疼痛、外觀改變等原因，出現(xiàn)情緒低落、焦慮、恐懼等心理問題。護(hù)理人員主動與患者交流，關(guān)心體貼患者，傾聽患者的內(nèi)心感受，給予心理疏導(dǎo)。向患者介紹燒傷治療的成功案例，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。鼓勵患者積極配合治療與護(hù)理，參與創(chuàng)面護(hù)理過程，提高其自我護(hù)理能力。通過心理護(hù)理，患者及家屬的焦慮、恐懼情緒得到明顯緩解，能夠積極配合治療與護(hù)理。（九）皮膚護(hù)理與體位管理保持患者皮膚清潔、干燥，除創(chuàng)面外，每日用溫水擦拭全身皮膚2次，擦后涂抹潤膚露，防止皮膚干燥、瘙癢。定時翻身，每2小時一次，翻身時動作輕柔，避免拖、拉、推等動作，防止創(chuàng)面受壓及皮膚損傷。在骨隆突處，如肩胛部、骶尾部、足跟部等，放置軟枕或氣墊圈，減輕*局部壓力，預(yù)防壓瘡。觀察患者皮膚情況，尤其是骨隆突處皮膚，有無紅腫、破損等壓瘡早期跡象。經(jīng)過護(hù)理，患者住院期間未發(fā)生壓瘡及新的皮膚損傷。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.液體復(fù)蘇及時有效：患者入院后，迅速建立靜脈通路，嚴(yán)格按照燒傷休克補(bǔ)液公式進(jìn)行液體復(fù)蘇，并根據(jù)生命體征、尿量、CVP等指標(biāo)及時調(diào)整補(bǔ)液速度和量，使患者在短時間內(nèi)糾正了低血容量性休克，為后續(xù)治療奠定了良好基礎(chǔ)。2.創(chuàng)面護(hù)理規(guī)范到位：嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，根據(jù)創(chuàng)面部位和情況選擇合適的創(chuàng)面處理方法，定時觀察創(chuàng)面情況，及時發(fā)現(xiàn)并處理創(chuàng)面感染，促進(jìn)了創(chuàng)面愈合。3.多學(xué)科協(xié)作緊密：在護(hù)理過程中，與醫(yī)生、營養(yǎng)師、藥師等密切協(xié)作，根據(jù)患者病情變化及時調(diào)整治療和護(hù)理方案，確保了患者得到全面、系統(tǒng)的治療和護(hù)理。4.心理護(hù)理貫穿全程：針對患者及家屬不同階段的心理問題，采取有效的心理護(hù)理措施，緩解了其焦慮、恐懼情緒，提高了患者的治療依從性。（二）護(hù)理不足1.早期疼痛評估不夠精準(zhǔn)：入院初期，患者因意識模糊，無法準(zhǔn)確表達(dá)疼痛程度，護(hù)理人員主要依靠主觀判斷給予鎮(zhèn)痛藥物，可能導(dǎo)致鎮(zhèn)痛效果不夠理想。2.營養(yǎng)支持啟動稍晚：患者入院第