醫(yī)學生基礎(chǔ)醫(yī)學新生兒無創(chuàng)通氣護理課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)01前言前言我在NICU（新生兒重癥監(jiān)護室）工作的第七年，依然記得第一次接觸新生兒無創(chuàng)通氣時的震撼——保溫箱里那個不足1500克的小身子，呼吸頻率快得像敲小鼓，鼻翼扇動著，鎖骨上窩陷成小坑，可接上鼻塞式持續(xù)氣道正壓通氣（NCPAP）的瞬間，小胸脯的起伏竟慢慢平穩(wěn)了。那一刻我突然明白，無創(chuàng)通氣不是冰冷的機器，而是給脆弱小生命托底的“人工呼吸膜”。近年來，隨著圍產(chǎn)醫(yī)學發(fā)展，早產(chǎn)兒出生率逐年上升，新生兒呼吸窘迫綜合征（RDS）、濕肺、肺炎等呼吸系統(tǒng)疾病成為NICU的“常客”。相較于有創(chuàng)機械通氣，無創(chuàng)通氣（NIV）無需氣管插管，能減少氣道損傷、呼吸機相關(guān)性肺炎（VAP）等并發(fā)癥，更符合新生兒“微創(chuàng)”治療理念。但它對護理的要求極高——參數(shù)調(diào)整要精準如調(diào)琴弦，皮膚護理要輕柔似撫花瓣，家長溝通要溫暖如春風。今天，我想以一個真實病例為線索，和大家聊聊這門“托舉生命的護理藝術(shù)”。02病例介紹病例介紹去年冬天，我們科收了一個讓人心疼的小患者——30周+2天的早產(chǎn)女嬰，出生體重1250克，Apgar評分1分鐘6分（呼吸、肌張力各扣2分），5分鐘8分。娩出后即出現(xiàn)呼吸急促（80次/分）、呻吟、三凹征（胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙明顯凹陷），經(jīng)皮血氧飽和度（SpO2）波動在82%-85%，予頭罩吸氧（氧濃度40%）后無改善，血氣分析提示：pH7.28，PaO252mmHg（正常60-90mmHg），PaCO258mmHg（正常35-45mmHg），BE-6mmol/L，診斷為“新生兒呼吸窘迫綜合征（RDS）”。值班醫(yī)生當機立斷：“上NCPAP！”我們迅速準備好設(shè)備：選擇適合早產(chǎn)兒的軟硅膠鼻塞（型號0），連接雙水平無創(chuàng)呼吸機（參數(shù)初始設(shè)置：吸氣正壓（IPAP）8cmH?O，呼氣末正壓（PEEP）5cmH?O，氧濃度35%），輕柔固定鼻塞后，病例介紹小嬰兒的呼吸頻率逐漸降至55次/分，SpO2穩(wěn)定在92%-95%，監(jiān)護儀上的波形終于不再“上躥下跳”。但挑戰(zhàn)才剛剛開始——如何讓這個“會呼吸的小玻璃”在無創(chuàng)通氣下安全過渡，成了我們護理團隊的首要任務。03護理評估護理評估面對使用無創(chuàng)通氣的新生兒，護理評估必須“多維度、動態(tài)化”。就像給一臺精密儀器做檢查，每個細節(jié)都可能影響最終效果。病史與病情評估首先要回溯“背景板”：患兒胎齡30周，屬于極早產(chǎn)兒，肺泡表面活性物質(zhì)（PS）合成不足是RDS的核心病因；出生體重1250克，皮下脂肪薄，體溫調(diào)節(jié)能力差；母親孕期有“妊娠期高血壓”病史，可能影響胎盤灌注。這些信息提示我們：患兒不僅呼吸功能弱，體溫管理、營養(yǎng)支持也需同步跟進。呼吸系統(tǒng)專項評估這是無創(chuàng)通氣護理的“核心戰(zhàn)場”。我們每小時觀察記錄：呼吸頻率（正常40-60次/分，該患兒初始80次/分，通氣后降至55次/分，仍需警惕）、節(jié)律（是否規(guī)則，有無呼吸暫停）、胸廓起伏對稱性（避免氣胸）；聽診雙肺呼吸音（有無減弱或濕啰音）；觀察口周、甲床有無發(fā)紺；重點監(jiān)測SpO2（目標維持90%-95%，避免氧中毒）及經(jīng)皮二氧化碳分壓（TcPCO2，目標35-50mmHg）。設(shè)備與連接評估無創(chuàng)通氣的效果80%取決于“人機配合”。我們檢查鼻塞是否與患兒鼻腔匹配（過大會漏氣，過小會壓迫），用尺測量：鼻塞前端應剛好抵達鼻前庭，不超過鼻翼；頭帶松緊度以能插入1根手指為宜（過緊壓傷皮膚，過松漏氣影響壓力）；管路是否通暢（避免打折、冷凝水積聚）；呼吸機參數(shù)是否符合患兒需求（IPAP/PEEP、氧濃度需根據(jù)血氣動態(tài)調(diào)整）。皮膚與循環(huán)評估早產(chǎn)兒皮膚菲薄如紙，鼻塞壓迫、頭帶摩擦隨時可能導致壓紅甚至破潰。我們每2小時檢查鼻周、下頜、耳后皮膚（重點區(qū)域），觀察有無發(fā)紅、水腫；觸摸肢端溫度（正常應溫暖，涼則提示循環(huán)不足）；監(jiān)測心率（正常120-160次/分）、血壓（收縮壓40-50mmHg），避免通氣壓力過高影響回心血量。心理社會評估家長的焦慮值往往和患兒病情成正比。這個小患者的媽媽在探視時哭著說：“她那么小，鼻塞會不會把鼻子壓壞？”我們需要評估家長對無創(chuàng)通氣的認知程度（是否理解目的、可能的不適）、支持系統(tǒng)（有無其他家屬協(xié)助），這直接關(guān)系到后續(xù)健康教育的效果。04護理診斷護理診斷有皮膚完整性受損的危險：與鼻塞/頭帶壓迫、皮膚菲薄有關(guān)（依據(jù)：鼻周皮膚已出現(xiàn)輕度壓紅）。C潛在并發(fā)癥：腹脹、氣壓傷、二氧化碳潴留（依據(jù)：無創(chuàng)通氣可能導致吞咽空氣、壓力過高）。F氣體交換受損：與肺泡表面活性物質(zhì)缺乏、肺順應性降低有關(guān)（依據(jù)：血氣提示低氧血癥、高碳酸血癥）。B體溫調(diào)節(jié)無效：與早產(chǎn)、皮下脂肪少、環(huán)境溫度波動有關(guān)（依據(jù)：入院時肛溫36.2℃，低于正常36.5-37.5℃）。D焦慮（家長）：與患兒病情危重、缺乏無創(chuàng)通氣知識有關(guān)（依據(jù)：母親反復詢問“會不會留后遺癥”）。E基于評估結(jié)果，我們列出了以下護理診斷（按優(yōu)先級排序）：A05護理目標與措施護理目標與措施護理目標就像導航儀，每一步措施都要“對準目標走”。我們?yōu)檫@個小患者制定了72小時內(nèi)的目標：SpO2穩(wěn)定在90%-95%，鼻周皮膚無破潰，肛溫維持36.5-37.5℃，家長焦慮評分（用可視化量表）從8分（重度）降至4分（輕度）。改善氣體交換：“精準調(diào)參+氣道管理”動態(tài)調(diào)整參數(shù)：每4小時復查血氣，根據(jù)結(jié)果微調(diào)IPAP（初始8cmH?O，24小時后血氣PaO2升至65mmHg，PaCO2降至50mmHg，遂將IPAP降至7cmH?O）、PEEP（維持5cmH?O以保持肺泡開放）、氧濃度（從35%逐步降至28%，避免高氧損傷）。保持氣道通暢：每2小時予生理鹽水0.5ml霧化（稀釋痰液），用5ml空針輕柔吸痰（負壓＜80mmHg），吸痰前后予純氧2分鐘，避免缺氧。操作時注意：動作要“輕、快、準”，像給花瓣撣灰——深度不超過鼻腔前端，時間不超過5秒。預防皮膚受損：“溫柔接觸+智能防護”21選擇合適工具：更換為水膠體敷料（剪成鼻形）貼于鼻周，形成“緩沖墊”；頭帶改用棉質(zhì)透氣款，避免橡膠材質(zhì)摩擦。加強觀察記錄：用透明膜尺測量壓紅面積（初始1cm×1cm，3天后未進展），交班時重點交接皮膚情況，就像接力賽傳遞“易碎品”。定時調(diào)整位置：每2小時松動頭帶，輕輕旋轉(zhuǎn)鼻塞方向（左-右-中交替），減少同一部位持續(xù)受壓；喂奶時短暫取下鼻塞（不超過2分鐘），讓皮膚“透透氣”。3維持正常體溫：“暖箱+細節(jié)保溫”設(shè)置中性溫度：根據(jù)體重1250克，暖箱溫度設(shè)為34℃（中性溫度范圍33-35℃），濕度60%-70%（減少不顯性失水）。減少暴露時間：操作集中進行（如吸痰、換尿布、量體溫），每次暴露不超過5分鐘；接觸患兒前雙手搓熱，聽診器胸件用暖箱被單包裹預熱。監(jiān)測體溫：每2小時測肛溫（比腋溫更準確），發(fā)現(xiàn)36.3℃時，在暖箱內(nèi)加鋪預熱的棉墊，30分鐘后回升至36.7℃。緩解家長焦慮：“共情+科普雙管齊下”建立信任：每天固定時間（上午10點）與家長視頻溝通，先報“好消息”（“今天寶寶的呼吸更平穩(wěn)了，SpO2一直92%”），再講“小挑戰(zhàn)”（“鼻周有點紅，我們用了保護貼，您放心”）。01可視化教育：用模型演示無創(chuàng)通氣原理（“這個鼻塞就像小氣球，給肺泡撐個小帳篷，寶寶呼吸就不費勁了”）；播放其他類似患兒的康復視頻（“看，這個弟弟和寶寶一樣用了NCPAP，現(xiàn)在已經(jīng)出院了”）。02賦予參與感：教家長“隔著暖箱摸寶寶的手”（洗凈雙手，用消毒過的手套），告訴他們：“你們的聲音、觸摸，對寶寶來說也是‘治愈能量’。”0306并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理無創(chuàng)通氣雖“無創(chuàng)”，但并發(fā)癥就像藏在草叢里的蛇——不注意就會“咬”人。我們重點監(jiān)測以下4類：鼻面部壓傷表現(xiàn)：鼻周皮膚發(fā)紅、破損，嚴重時出現(xiàn)水皰、潰瘍。預防：使用水膠體敷料、定時調(diào)整鼻塞位置（前文已述）。處理：若出現(xiàn)Ⅰ期壓紅（皮膚完整，指壓不褪色），予賽膚潤涂抹按摩；Ⅱ期破損（表皮缺失），用藻酸鹽敷料覆蓋，避免感染。腹脹原因：患兒哭鬧或通氣時吞咽空氣，導致胃脹氣，嚴重時影響膈肌運動，加重呼吸困難。觀察：每4小時測量腹圍（正常30-32cm，該患兒入院時33cm），觸診腹部（柔軟為正常，緊張如鼓提示脹氣）。處理：予10ml空針經(jīng)口胃管抽氣（負壓50mmHg），每2小時評估胃殘留（＜前次奶量1/3為正常）；喂奶時抬高床頭15，減少空氣吸入。氣壓傷（氣胸、縱隔氣腫）表現(xiàn)：突然呼吸急促、SpO2下降，患側(cè)胸廓隆起，呼吸音減弱。這是最危險的并發(fā)癥！我們每2小時聽診雙肺，觀察胸廓起伏是否對稱；若懷疑氣胸，立即通知醫(yī)生，配合拍床旁胸片。該患兒住院期間未發(fā)生，得益于我們嚴格控制IPAP＜10cmH?O（安全閾值）。二氧化碳潴留表現(xiàn)：呼吸淺慢、嗜睡、血氣PaCO2＞55mmHg。原因多為通氣不足（參數(shù)過低、管路漏氣）或痰液堵塞。我們每4小時檢查管路是否密閉（用手堵住呼氣口，看壓力能否上升），及時清理冷凝水；若PaCO2持續(xù)升高，需考慮升級為有創(chuàng)通氣或調(diào)整模式（如改用NIPPV雙水平通氣）。07健康教育健康教育當小患者的SpO2穩(wěn)定在92%以上，血氣正常，無創(chuàng)通氣已用了5天，醫(yī)生評估可以嘗試“脫機”時，健康教育就成了“最后一公里”的關(guān)鍵。我們針對家長的需求，分階段做了這些：脫機前：“為什么能脫機？”用圖表展示寶寶的呼吸頻率（從80次/分降至45次/分）、血氣變化（PaO2從52mmHg升至78mmHg），解釋：“寶寶的肺在慢慢長‘力氣’，現(xiàn)在可以試著自己多呼吸，機器少幫忙啦?！泵摍C時：“我們需要配合什么？”教家長觀察“脫機信號”：呼吸平穩(wěn)（40-60次/分）、無三凹征、SpO2＞90%；若出現(xiàn)呼吸急促（＞65次/分）、發(fā)紺，立即通知護士。同時強調(diào)：“脫機不是‘拔掉管子’，而是逐步降低壓力，就像學走路時慢慢松開扶的手?！背鲈呵埃骸盎丶液笤趺醋o理？”21呼吸觀察：記錄每日呼吸頻率（早中晚各1次），發(fā)現(xiàn)＞60次/分或＜30次/分（呼吸暫停）及時就診。隨訪計劃：告知42天復查眼底（預防ROP，與氧療相關(guān)）、3個月復查肺功能，留下科里的24小時咨詢電話：“有問題隨時打，我們和你們一起守著寶寶。”環(huán)境管理：保持室溫22-24℃，濕度50%-60%；避免二手煙、粉塵刺激。308總結(jié)總結(jié)這個小患者最終在無創(chuàng)通氣支持下，7天后成功脫機，14天達全腸道喂養(yǎng)，28天順利出院。出院時，她的媽媽抱著裹在小被子里的女兒說：“原來無創(chuàng)通氣不是‘冰冷的機器’，是你們護士的手、暖箱的溫度、每一句解釋，讓它有了‘溫度’?！毙律?/p>