一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)醫(yī)學(xué)生基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)兒科查房課件01前言前言作為一名在兒科臨床一線工作了15年的護(hù)理帶教老師，我常和學(xué)生們說：“兒科是‘啞科’，但也是最需要‘用心聽’的科室?！焙⒆觽儾粫?zhǔn)確描述不適，家長的焦慮會放大病情的緊張感，而我們的每一次查體、每一句安撫、每一項(xiàng)護(hù)理操作，都可能成為解開“病情密碼”的關(guān)鍵。今天要和大家分享的這例查房病例，是我們科最近收治的一名支氣管肺炎患兒。通過完整的查房過程，我希望帶大家體會：如何從“碎片化”的臨床信息中梳理出系統(tǒng)的護(hù)理邏輯？怎樣在關(guān)注疾病本身的同時(shí)，兼顧患兒的生理、心理需求及家庭支持？更重要的是，讓“以患兒為中心”的護(hù)理理念真正落地。02病例介紹病例介紹我們科最近收了一位2歲3個(gè)月的小患者，名叫小宇。孩子?jì)寢尡е哌M(jìn)病房時(shí)，我一眼就注意到他呼吸急促，鼻翼隨著呼吸快速扇動(dòng)，小腦袋還微微后仰——這是典型的呼吸困難代償姿勢。主訴：發(fā)熱伴咳嗽5天，加重伴氣促2天。現(xiàn)病史：5天前小宇因受涼后出現(xiàn)低熱（37.8℃）、單聲干咳，家長自行予“小兒氨酚黃那敏顆?！笨诜w溫波動(dòng)在37.5-38.2℃。2天前咳嗽加重，呈陣發(fā)性連聲咳，夜間尤甚，伴喉中痰鳴，體溫升至39.1℃，出現(xiàn)氣促（家長描述“喘氣像小拉風(fēng)箱”），無抽搐、嘔吐。外院查血常規(guī)提示白細(xì)胞12.6×10?/L（正常4-10），中性粒細(xì)胞比例68%，C反應(yīng)蛋白（CRP）18mg/L（正常＜10），予“頭孢克肟”口服3天無好轉(zhuǎn)，遂轉(zhuǎn)至我院。病例介紹既往史：足月順產(chǎn)，生長發(fā)育正常，無過敏史，1歲內(nèi)患過“毛細(xì)支氣管炎”，無反復(fù)呼吸道感染史；否認(rèn)結(jié)核接觸史。個(gè)人史：混合喂養(yǎng)至1歲，現(xiàn)每日配方奶400ml，三餐以軟飯、碎菜為主；平時(shí)由奶奶照顧，居住環(huán)境為老式居民樓，冬季用煤爐取暖，通風(fēng)較差。體格檢查：T38.9℃，P142次/分（正常2-3歲100-120），R45次/分（正常2-3歲25-30），BP90/55mmHg；體重12kg（同年齡均值13kg）；神清，精神稍萎靡，口周輕度發(fā)紺，鼻翼扇動(dòng)（+），三凹征（+）（胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙凹陷）；雙肺聽診可聞及中細(xì)濕啰音，以右肺底為著；心率142次/分，律齊，心音有力；腹軟，肝肋下1cm（正常＜1cm），質(zhì)軟無壓痛；四肢末梢暖，毛細(xì)血管再充盈時(shí)間2秒（正常＜3秒）。病例介紹輔助檢查：急診胸片示“右肺中下野可見斑片狀模糊影”；血?dú)夥治觯ㄎ次酰簆H7.38，PaO?62mmHg（正常80-100），PaCO?38mmHg；痰涂片革蘭染色可見革蘭陽性球菌。03護(hù)理評估護(hù)理評估拿到小宇的病例后，我們從“生理-心理-社會”三個(gè)維度展開了系統(tǒng)評估。生理評估：重點(diǎn)關(guān)注呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)及全身狀態(tài)。呼吸系統(tǒng)方面，呼吸頻率增快（45次/分）、三凹征陽性、口周發(fā)紺、雙肺濕啰音，提示存在通氣/換氣功能障礙；體溫持續(xù)＞38.5℃，需警惕高熱對心肌及中樞神經(jīng)的影響；心率增快（142次/分）雖未達(dá)心衰標(biāo)準(zhǔn)（嬰兒＞180次/分，幼兒＞160次/分），但結(jié)合肝肋下1cm（正常＜1cm），需動(dòng)態(tài)觀察是否出現(xiàn)心衰早期表現(xiàn)（如尿少、煩躁、肝臟進(jìn)行性增大）。營養(yǎng)方面，體重12kg略低于同年齡均值，近期因咳嗽、發(fā)熱食欲下降（家長訴“近3天只喝了點(diǎn)奶，不肯吃飯”），存在潛在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。護(hù)理評估心理評估：小宇處于“分離焦慮”高峰期（1.5-3歲），入院后一直緊抱媽媽，抗拒護(hù)士接觸，查體時(shí)哭鬧劇烈，甚至出現(xiàn)“屏氣”（哭鬧時(shí)呼吸暫停約5秒）。媽媽全程眉頭緊鎖，反復(fù)詢問：“會不會轉(zhuǎn)成重癥？”“用抗生素會不會有副作用？”表現(xiàn)出明顯的焦慮；奶奶則自責(zé)“沒照顧好孫子”，悄悄抹眼淚——家庭照護(hù)者的心理狀態(tài)直接影響患兒的依從性和康復(fù)進(jìn)程。社會評估：家庭居住環(huán)境通風(fēng)差（冬季煤爐取暖），可能增加呼吸道分泌物蓄積；主要照護(hù)者（奶奶）文化程度較低（小學(xué)未畢業(yè)），對“拍背排痰”“霧化注意事項(xiàng)”等護(hù)理知識缺乏認(rèn)知；家庭經(jīng)濟(jì)狀況一般（媽媽是超市收銀員，爸爸跑外賣），擔(dān)心住院費(fèi)用。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷1基于評估結(jié)果，我們梳理出以下5項(xiàng)主要護(hù)理診斷（按優(yōu)先順序排列）：2氣體交換受損與肺泡及細(xì)支氣管炎癥導(dǎo)致通氣/換氣功能障礙有關(guān)（依據(jù)：PaO?62mmHg，口周發(fā)紺，呼吸頻率增快）。3清理呼吸道無效與痰液黏稠、患兒咳嗽無力及排痰技巧缺乏有關(guān)（依據(jù)：喉中痰鳴，雙肺濕啰音，年齡小不會主動(dòng)咳痰）。6焦慮（家長）與患兒病情加重、缺乏疾病相關(guān)知識有關(guān)（依據(jù)：家長反復(fù)詢問病情，情緒緊張）。5營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與發(fā)熱代謝增加、食欲下降及攝入不足有關(guān)（依據(jù)：體重略低于均值，近3天進(jìn)食少）。4體溫過高與肺部感染導(dǎo)致炎癥反應(yīng)有關(guān)（依據(jù)：T38.9℃，白細(xì)胞及CRP升高）。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對護(hù)理診斷，我們制定了“短期-長期”結(jié)合的目標(biāo)，并細(xì)化了具體措施（部分措施需聯(lián)合醫(yī)生、家長共同完成）。氣體交換受損目標(biāo)：24小時(shí)內(nèi)氧飽和度（SpO?）維持在95%以上，48小時(shí)內(nèi)呼吸頻率降至30次/分以下，發(fā)紺消失。措施：氧療管理：予鼻導(dǎo)管低流量吸氧（0.5-1L/min），密切監(jiān)測SpO?（每30分鐘1次），根據(jù)結(jié)果調(diào)整氧流量（不超過2L/min，避免抑制呼吸）；觀察吸氧后反應(yīng)（如是否煩躁、發(fā)紺是否減輕）。體位護(hù)理：取半臥位（抬高床頭30），必要時(shí)使用嬰兒專用三角枕，減輕膈肌上抬對肺的壓迫；每2小時(shí)協(xié)助翻身1次，促進(jìn)肺擴(kuò)張。病情觀察：記錄呼吸頻率、節(jié)律、深度，注意有無“點(diǎn)頭呼吸”“抽泣樣呼吸”等異常；聽診雙肺呼吸音變化（濕啰音是否減少）。清理呼吸道無效目標(biāo)：48小時(shí)內(nèi)喉中痰鳴減輕，肺部濕啰音減少，能有效咳出或咽下痰液。措施：霧化吸入：遵醫(yī)囑予布地奈德1mg+異丙托溴銨250μg+生理鹽水2ml霧化（每日2次），霧化前清除鼻腔分泌物，霧化后拍背（空心掌從下往上、由外向內(nèi)叩擊）5-10分鐘，促進(jìn)排痰；注意觀察霧化后是否出現(xiàn)心率增快（β受體激動(dòng)劑可能的副作用）。濕化氣道：保持病室濕度50%-60%（使用加濕器），每日2次用生理鹽水棉簽濕潤鼻腔，避免干燥分泌物阻塞。誘導(dǎo)排痰：對于小宇這類低齡患兒，可在喂奶/進(jìn)食前1小時(shí)、精神狀態(tài)較好時(shí)，用空掌輕叩背部（避開脊柱和腰部），配合“嗯、嗯”的發(fā)聲引導(dǎo)，刺激咳嗽反射；若痰液黏稠，可少量喂溫水（每次5-10ml）稀釋痰液。體溫過高目標(biāo)：6小時(shí)內(nèi)體溫降至38.5℃以下，48小時(shí)內(nèi)體溫波動(dòng)＜1℃。措施：物理降溫：體溫＜38.5℃時(shí)，予溫水擦?。ū荛_胸腹部）、退熱貼（貼于額頭、頸部）；體溫≥38.5℃時(shí)，遵醫(yī)囑予對乙酰氨基酚（10-15mg/kg）口服（小宇12kg，劑量120-180mg），服藥后30分鐘復(fù)測體溫并記錄。補(bǔ)液支持：鼓勵(lì)少量多次飲水（每次10-20ml，每15-30分鐘1次），必要時(shí)靜脈補(bǔ)液（5%葡萄糖鹽水50ml/h，避免快速補(bǔ)液加重心臟負(fù)擔(dān)）。觀察熱型：記錄體溫曲線，注意是否有寒戰(zhàn)、皮疹等伴隨癥狀（排除川崎病等其他發(fā)熱性疾?。I養(yǎng)失調(diào)目標(biāo)：住院期間每日攝入能量達(dá)基礎(chǔ)需要量的80%（2歲幼兒基礎(chǔ)能量需求約100kcal/kg/d，小宇需1200kcal/d），出院時(shí)體重?zé)o下降。措施：飲食調(diào)整：選擇清淡、易吞咽的食物（如小米粥、軟面條、蒸蛋羹），避免過甜、過咸（刺激咳嗽）；喂奶時(shí)抬高頭部，少量多次（每次60-100ml，間隔1-2小時(shí)），喂后拍背防嗆咳。食欲促進(jìn)：播放患兒喜歡的動(dòng)畫片轉(zhuǎn)移注意力，由媽媽親自喂食（增加安全感）；必要時(shí)遵醫(yī)囑補(bǔ)充鋅劑（改善食欲）。家長焦慮目標(biāo)：24小時(shí)內(nèi)家長能復(fù)述主要護(hù)理要點(diǎn)，焦慮情緒緩解（表現(xiàn)為主動(dòng)參與護(hù)理、提問次數(shù)減少）。措施：健康教育：用“畫流程圖”的方式向家長解釋肺炎的發(fā)展過程（感染→肺泡滲出→通氣障礙→治療后滲出吸收），說明“咳嗽是排痰的正常反應(yīng)，不必強(qiáng)行鎮(zhèn)咳”；用手機(jī)播放“正確拍背”視頻（演示手法、力度），讓家長現(xiàn)場練習(xí)，我們在旁糾正。情感支持：主動(dòng)傾聽媽媽的擔(dān)憂（“會不會留后遺癥？”“為什么外院用了頭孢沒效果？”），解釋“肺炎療程一般7-10天，小宇目前沒有重癥指征（如持續(xù)高熱、精神萎靡、呼吸＞60次/分），規(guī)范治療后預(yù)后良好”；肯定奶奶的付出：“您每天給孩子做飯、喂藥，已經(jīng)做得很好了，現(xiàn)在我們一起學(xué)新方法，孩子會好得更快。”06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理支氣管肺炎最常見的并發(fā)癥是心力衰竭、中毒性腦病、膿胸/膿氣胸，這些并發(fā)癥進(jìn)展快，早期識別是關(guān)鍵。心力衰竭觀察要點(diǎn)：若患兒出現(xiàn)呼吸突然增快＞60次/分、心率＞160次/分（小宇基礎(chǔ)心率142次/分，若持續(xù)＞160需警惕）、肝臟短時(shí)間內(nèi)增大（超過1.5cm）、尿少（＜1ml/kg/h）、煩躁不安（經(jīng)安撫不緩解），提示可能發(fā)生心衰。護(hù)理措施：立即通知醫(yī)生，取半臥位，限制輸液速度（＜5ml/kg/h），遵醫(yī)囑予利尿劑（如呋塞米1mg/kg）、強(qiáng)心劑（如西地蘭）；密切監(jiān)測心率、呼吸、尿量及肝臟大小（每小時(shí)1次）。中毒性腦病觀察要點(diǎn)：若患兒出現(xiàn)嗜睡、凝視、抽搐、前囟隆起（小宇已閉合）、球結(jié)膜水腫，需警惕腦水腫。護(hù)理措施：保持安靜，避免刺激；頭偏向一側(cè)防誤吸；遵醫(yī)囑予甘露醇（0.5g/kg）脫水，記錄瞳孔變化（每30分鐘1次）。膿胸/膿氣胸觀察要點(diǎn)：若咳嗽加劇、呼吸困難突然加重、患側(cè)呼吸音消失，需考慮此并發(fā)癥（多見于金黃色葡萄球菌感染）。護(hù)理措施：立即配合醫(yī)生行胸部叩診（濁音或鼓音）、胸片檢查；若確診，協(xié)助胸腔穿刺或閉式引流，注意觀察引流液的量、顏色（膿性或血性）。在小宇的護(hù)理中，我們每2小時(shí)評估1次并發(fā)癥相關(guān)癥狀。住院第3天，小宇體溫降至37.5℃，呼吸頻率32次/分，SpO?97%（未吸氧），雙肺濕啰音減少，家長焦慮明顯緩解——這說明我們的觀察和干預(yù)是有效的。07健康教育健康教育患兒出院前，我們針對小宇家庭的特點(diǎn)，制定了“個(gè)性化”健康教育方案，重點(diǎn)包括以下內(nèi)容：1.疾病知識：向家長解釋“肺炎是感染引起的肺泡炎癥，多數(shù)由病毒或細(xì)菌導(dǎo)致，小宇的痰涂片提示可能為細(xì)菌感染，所以需要用抗生素（療程7-10天，需足療程服用，不可自行停藥）”。2.家庭護(hù)理：環(huán)境管理：保持室內(nèi)通風(fēng)（每日2-3次，每次30分鐘），避免煤爐取暖（一氧化碳會加重缺氧）；室溫維持在22-24℃，濕度50%-60%（可用濕度計(jì)監(jiān)測）?？人宰o(hù)理：鼓勵(lì)患兒咳嗽排痰，避免“捂熱”（不要穿過多衣服）；若痰液黏稠，可在家用生理鹽水霧化（每次2ml，每日2次）。健康教育在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容飲食指導(dǎo)：恢復(fù)期以高蛋白、高維生素食物為主（如魚泥、碎肉末、蔬菜泥），避免生冷、油膩；每日保證400-500ml配方奶，補(bǔ)充鈣和蛋白質(zhì)。在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容3.用藥指導(dǎo)：強(qiáng)調(diào)“頭孢克洛需飯后30分鐘服用（減少胃腸道刺激），若出現(xiàn)皮疹、嘔吐需立即停藥并就診”；退熱藥（對乙酰氨基酚）需間隔4-6小時(shí)使用，24小時(shí)不超過4次。最后，我們給了奶奶一張“護(hù)理小貼士”卡片（用大字標(biāo)注關(guān)鍵步驟），并加了媽媽的微信，方便她出院后隨時(shí)咨詢——對于文化程度不高的家庭，“視覺化+持續(xù)支持”比單純口頭講解更有效。4.復(fù)診指征：若出現(xiàn)“發(fā)熱反復(fù)＞38.5℃、呼吸＞40次/分、精神萎靡、拒食”，需立即返院。08總結(jié)總結(jié)這次查房讓我更深切地體會到：兒科護(hù)理從來不是“頭痛醫(yī)頭、腳痛醫(yī)腳”，而是要像“拼拼圖”一樣，把患兒的生理數(shù)據(jù)、心理需求、家庭背景串聯(lián)起來，才能找到最適合的護(hù)理方案。小宇從入院時(shí)的氣促發(fā)紺，到出院時(shí)活蹦亂跳地和護(hù)士阿姨說“再見”，每