一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)醫(yī)學(xué)生基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)肺癌化療查房課件01前言前言站在示教室的白板前，我望著臺下二十多張年輕的面孔——這是本周的肺癌化療查房，也是我作為帶教老師的第12次臨床教學(xué)。窗外的陽光透過玻璃灑在“肺癌化療護理”的PPT標(biāo)題上，我想起上周在病房里，張阿姨握著我的手說：“護士，我這化療反應(yīng)什么時候能好？”她眼里的焦慮，和臺下醫(yī)學(xué)生們筆記本上密密麻麻的問號，都在提醒我：肺癌化療護理不是教科書上的公式，而是一場與疾病、與人心的雙向?qū)υ?。根?jù)2023年國家癌癥中心數(shù)據(jù)，肺癌仍是我國發(fā)病率、死亡率雙第一的惡性腫瘤，其中非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）占85%以上。對于無法手術(shù)的晚期患者或術(shù)后輔助治療人群，化療仍是核心手段之一。但化療藥物在殺滅腫瘤細(xì)胞的同時，也會損傷正常組織，惡心嘔吐、骨髓抑制、肝腎功能損傷等副作用，不僅影響患者生活質(zhì)量，更可能導(dǎo)致治療中斷。因此，“以患者為中心”的化療護理，既是保障治療順利進行的關(guān)鍵，也是我們醫(yī)學(xué)生從課本走向臨床的重要一課。前言今天的查房，我們將以16床王建國大叔的病例為切入點，從護理評估到并發(fā)癥管理，一步步拆解肺癌化療護理的核心邏輯——這不僅是技能的傳授，更是讓大家學(xué)會“看到”患者背后的故事。02病例介紹病例介紹推開通往病房的門，消毒水的氣味混著晨間的粥香飄來。16床的王大叔正半靠在床頭，妻子李阿姨在給他剝雞蛋：“醫(yī)生說今天要查房，你把外套穿上，別著涼。”58歲的王大叔是位退休工人，煙齡35年，每天20支。今年3月因“反復(fù)刺激性干咳2月，痰中帶血1周”入院，胸部增強CT提示右肺上葉占位（大小約4.5cm×3.8cm），縱隔淋巴結(jié)腫大；支氣管鏡活檢病理確診為肺腺癌（T2N2M0，ⅢA期），基因檢測提示EGFR、ALK、ROS1均為野生型，無靶向治療指征，遂行“培美曲塞+順鉑”方案化療（21天為1周期）。目前患者已完成2周期化療，本次是第3周期入院。入院時主訴：“最近3天食欲差，吃點東西就胃脹，夜里睡覺總出汗?！奔韧罚焊哐獕?年（規(guī)律服用氨氯地平，血壓控制130/80mmHg）；否認(rèn)糖尿病、結(jié)核病史。病例介紹輔助檢查：入院血常規(guī)示白細(xì)胞4.2×10?/L（正常4-10），中性粒細(xì)胞2.8×10?/L（正常2-7），血紅蛋白112g/L（正常120-160）；肝腎功能：ALT45U/L（正常0-40），血肌酐78μmol/L（正常53-106）；腫瘤標(biāo)志物：CEA18.6ng/mL（正常0-5），較前兩周期略有下降。“大叔，今天感覺怎么樣？”我邊測血壓邊問。“咳倒是輕了，但這化療藥后勁大啊，上次打完針第5天開始吐，吐得胃里火燒火燎的?！蓖醮笫灏欀?，李阿姨插話：“我們在家照著護士教的，少食多餐，可他就是沒胃口，瘦了3斤了。”這段對話，為后續(xù)的護理評估埋下了伏筆——化療副作用的個體化表現(xiàn)、患者的主觀感受，往往比實驗室指標(biāo)更能反映真實需求。03護理評估護理評估回到示教室，我在白板上寫下“護理評估=生理+心理+社會”。評估不是簡單的“查數(shù)據(jù)”，而是像拼圖一樣，把患者的癥狀、情緒、家庭支持拼出全貌。生理評估生命體征：T36.8℃，P82次/分，R18次/分，BP135/85mmHg（血壓較基礎(chǔ)值略高，需關(guān)注是否與焦慮有關(guān)）。營養(yǎng)狀況：身高170cm，體重58kg，BMI20.1（正常18.5-23.9），但近1月體重下降3kg（超過5%）；NRS-2002營養(yǎng)風(fēng)險評估量表得分3分（≥3分提示存在營養(yǎng)風(fēng)險）；血清前白蛋白180mg/L（正常200-400），提示近期蛋白質(zhì)攝入不足。癥狀評估：咳嗽頻率減少（每日約5-8次），無咯血；主訴“進食后上腹脹滿”，無腹痛、腹瀉；口腔黏膜完整，無潰瘍；雙下肢無水腫?；熛嚓P(guān)反應(yīng)：前兩周期化療后第3-7天出現(xiàn)中度惡心（NCI-CTCAE2級），嘔吐1-2次/日（1級），未出現(xiàn)發(fā)熱、出血或神經(jīng)毒性（如手腳麻木）。心理社會評估情緒狀態(tài)：焦慮自評量表（SAS）得分54分（50-59分為輕度焦慮），王大叔坦言：“一想到還要打4次化療，就怕自己撐不住?！崩畎⒁虅t悄悄說：“家里兒子剛上班，我們不想給他添負(fù)擔(dān)，但治病花錢實在……”社會支持：家庭關(guān)系和睦，李阿姨全程陪護，但經(jīng)濟來源主要為退休工資，自費化療藥物（如培美曲塞）每月支出約8000元，存在一定經(jīng)濟壓力。治療相關(guān)評估1化療方案：培美曲塞（500mg/m2，D1）+順鉑（75mg/m2，D1），需配合葉酸、維生素B12預(yù)處理（減少黏膜毒性），順鉑需水化（每日補液2000-3000ml）。2實驗室監(jiān)測：前兩周期化療后第7天白細(xì)胞最低3.1×10?/L（Ⅰ度骨髓抑制），未用升白針；肝酶（ALT）最高52U/L（Ⅰ度肝損傷），未特殊處理后恢復(fù)。3“大家注意，評估的關(guān)鍵是‘動態(tài)’?！蔽抑钢醮笫宓捏w重變化圖，“他這次入院體重繼續(xù)下降，提示營養(yǎng)支持需要加強；而焦慮得分升高，可能與化療周期推進帶來的‘看不到頭’的感覺有關(guān)。”04護理診斷護理診斷基于評估結(jié)果，我們列出了5項主要護理診斷（按優(yōu)先級排序）：營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量——與腫瘤消耗、化療所致食欲減退、惡心嘔吐有關(guān)（依據(jù)：體重下降、前白蛋白降低、NRS評分3分）。焦慮——與擔(dān)心化療效果、經(jīng)濟壓力及疾病預(yù)后有關(guān)（依據(jù)：SAS評分54分、患者主訴“怕?lián)尾蛔　保?。有感染的危險——與化療導(dǎo)致骨髓抑制（潛在白細(xì)胞減少）、營養(yǎng)狀況差有關(guān)（依據(jù)：前兩周期化療后白細(xì)胞曾降至3.1×10?/L，血紅蛋白偏低）。潛在并發(fā)癥：胃腸道反應(yīng)（惡心嘔吐、腹脹）——與順鉑的致吐性（高度致吐風(fēng)險）及培美曲塞的胃腸黏膜刺激有關(guān)（依據(jù)：前周期出現(xiàn)2級惡心、1級嘔吐）。護理診斷知識缺乏：缺乏化療期間自我監(jiān)測及家庭護理的相關(guān)知識——與首次接受多周期化療、信息獲取不足有關(guān)（依據(jù)：李阿姨詢問“在家怎么觀察白細(xì)胞”“哪些情況要立刻來醫(yī)院”）?！白o理診斷不是生搬硬套，”我敲了敲白板，“比如‘有感染的危險’，雖然目前白細(xì)胞正常，但順鉑的骨髓抑制高峰在化療后7-10天，必須提前預(yù)防。”05護理目標(biāo)與措施護理目標(biāo)與措施“目標(biāo)要具體、可衡量，措施要‘落地’——患者能聽懂、家屬能操作?！蔽曳职l(fā)了王大叔的護理計劃單，逐項解釋：目標(biāo)1：患者2周內(nèi)體重穩(wěn)定（±0.5kg），血清前白蛋白升至200mg/L以上。措施：①飲食指導(dǎo)：與營養(yǎng)科協(xié)作制定“高能量密度飲食”（如蒸蛋羹+奶粉、魚肉泥+燕麥粥），避免油膩、過甜食物；②少量多餐（每日6-8餐），餐后30分鐘內(nèi)避免平臥；③口服營養(yǎng)補充（ONS）：每日添加2次全營養(yǎng)制劑（如瑞代），每次200ml；④記錄飲食日記（李阿姨負(fù)責(zé)），每日反饋進食量。目標(biāo)2：患者焦慮情緒緩解（SAS評分降至50分以下）。護理目標(biāo)與措施措施：①一對一心理疏導(dǎo)：用“希望療法”引導(dǎo)患者回憶“上次化療后咳嗽減輕”的積極體驗；②家庭參與：鼓勵李阿姨每天陪患者散步15分鐘（病房走廊），播放患者喜歡的戲曲；③病友互助：安排同病房已完成6周期化療的張叔叔分享經(jīng)驗（“熬過前3次，后面反應(yīng)會輕些”）；④經(jīng)濟支持：聯(lián)系醫(yī)院社工，協(xié)助申請“腫瘤患者醫(yī)療救助基金”。目標(biāo)3：住院期間不發(fā)生感染（體溫＜38℃，白細(xì)胞≥3.0×10?/L）。措施：①環(huán)境管理：病房每日紫外線消毒2次，限制探視（僅留1名家屬）；②手衛(wèi)生：指導(dǎo)患者及家屬用速干手消液（接觸口鼻前、餐后必用）；③監(jiān)測：每日測體溫4次，化療后第7天復(fù)查血常規(guī)（重點關(guān)注白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞）；④預(yù)防口腔感染：用生理鹽水+碳酸氫鈉（1:1）漱口，每日4次。目標(biāo)4：化療期間惡心嘔吐控制在1級以下（≤1次/日），腹脹緩解。護理目標(biāo)與措施措施：①藥物預(yù)防：化療前30分鐘靜推昂丹司瓊8mg+地塞米松5mg（順鉑高度致吐，需三聯(lián)方案，必要時加阿瑞匹坦）；②非藥物干預(yù)：化療時播放輕音樂，指導(dǎo)深呼吸（用鼻吸氣4秒，屏氣2秒，用嘴呼氣6秒）；③腹脹處理：順時針按摩腹部（每次10分鐘，每日3次），必要時肛管排氣。目標(biāo)5：患者及家屬能復(fù)述“化療后自我監(jiān)測要點”。措施：①制作“化療護理手冊”（圖文版），重點標(biāo)注“發(fā)熱＞38℃”“24小時嘔吐＞5次”“牙齦出血”需立即就診；②情景模擬：讓李阿姨演示“如何用電子體溫計測腋溫”“如何記錄大便次數(shù)”；③出院前考核：提問“白細(xì)胞低于多少要戴口罩？”（正確答案：＜3.0×10?/L）。“這些措施不是‘紙上談兵’，”我翻開王大叔的護理記錄，“昨天我們剛教李阿姨做‘魚肉燕麥粥’，今天早餐他吃了小半碗——這就是進步?！?6并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理化療的“戰(zhàn)場”從給藥開始，并發(fā)癥可能在用藥后數(shù)小時（如過敏）、數(shù)天（如骨髓抑制）甚至數(shù)周（如遲發(fā)性腹瀉）出現(xiàn)。我們需要像“哨兵”一樣，提前預(yù)判、精準(zhǔn)應(yīng)對。1.骨髓抑制（最常見，發(fā)生率＞80%）觀察要點：化療后第5-14天是白細(xì)胞最低點（粒細(xì)胞缺乏峰），需重點監(jiān)測血常規(guī)；注意患者有無發(fā)熱（＞38.5℃提示感染）、咽痛、皮膚瘀點（血小板減少）。護理：①白細(xì)胞＜2.0×10?/L時，實施保護性隔離（戴口罩、病房消毒）；②血小板＜50×10?/L時，避免碰撞（用軟毛牙刷、不摳鼻）；③遵醫(yī)囑使用升白針（G-CSF）或輸注血小板（必要時）。胃腸道反應(yīng)（順鉑的“頭號副作用”）觀察要點：急性嘔吐（化療后24小時內(nèi)）多由5-HT3受體激活引起；延遲性嘔吐（24小時后）與P物質(zhì)釋放有關(guān)；注意嘔吐物顏色（咖啡樣提示上消化道出血）、量（＞1000ml/日需警惕脫水）。護理：①記錄24小時出入量，嘔吐后溫水漱口；②脫水者遵醫(yī)囑補液（補充氯化鈉、氯化鉀）；③飲食以清淡流質(zhì)（米湯、藕粉）為主，避免空腹或過飽。肝腎功能損傷（順鉑的“隱形威脅”）觀察要點：化療后3-7天監(jiān)測ALT、AST（肝損傷）及血肌酐、尿素氮（腎損傷）；注意患者有無尿少（＜400ml/日）、乏力、皮膚黃染。護理：①順鉑給藥前、中、后需水化（每日補液2500-3000ml），并靜推呋塞米20mg（促進藥物排泄）；②避免使用肝毒性藥物（如非甾體抗炎藥）；③肝損傷者口服易善復(fù)（多烯磷脂酰膽堿）。口腔黏膜炎（培美曲塞的“特殊挑戰(zhàn)”）觀察要點：化療后5-10天易發(fā)生，表現(xiàn)為口腔黏膜充血、潰瘍，進食疼痛。護理：①化療前3天開始用“康復(fù)新液”漱口（含漱3分鐘，每日4次）；②潰瘍處涂口腔潰瘍散，疼痛明顯時用2%利多卡因凝膠；③避免熱、辣、硬食（改食溫涼軟食）。“上周有位患者化療后第8天突發(fā)高熱39℃，我們立刻查血常規(guī)發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞1.2×10?/L，及時隔離+抗感染，3天后體溫就降了?！蔽遗e著病例照片，“早發(fā)現(xiàn)、早處理，是并發(fā)癥管理的關(guān)鍵?！?7健康教育健康教育“出院不是護理的終點，而是另一段陪伴的開始?！蔽抑钢醮笫宓某鲈褐笇?dǎo)單，上面寫滿了“家庭版”護理要點：飲食：“三多一少”原則多優(yōu)質(zhì)蛋白（魚、蛋、奶）、多維生素（新鮮果蔬，蒸/煮為主）、多水分（每日1500-2000ml），少油膩（避免油炸、肥肉）。李阿姨記筆記時問：“他愛吃辣，能不能放一點點？”我笑：“可以用新鮮彩椒代替辣椒，既提味又不傷黏膜。”活動與休息：“動而不過”每日散步2次（每次15分鐘），避免去人多場所（如菜市場）；保證夜間睡眠7-8小時（睡前喝杯熱牛奶，不看手機）。王大叔插話說：“我以前愛打麻將，現(xiàn)在是不是不能打了？”“可以打，但時間不超過1小時，”我解釋，“久坐容易下肢血栓，要多活動腳踝?！弊晕冶O(jiān)測：“三個警惕”警惕發(fā)熱（＞38℃）、警惕出血（牙齦出血、黑便）、警惕乏力加重（走幾步就喘）。“記住，這些癥狀可能是感染或骨髓抑制的信號，別硬扛，立刻來醫(yī)院?！蔽姨匾饧又亓苏Z氣。復(fù)診計劃：“時間就是生命”化療后第7天、第14天必須查血常規(guī)；化療后1個月復(fù)查胸部CT+肝腎功能；如有異常（如CEA升高），提前復(fù)診。李阿姨捏著日歷本劃重點：“第7天正好是下周三，我記在手機鬧鐘里了?！毙睦碚{(diào)節(jié)：“家人是最好的藥”鼓勵王大叔培養(yǎng)新愛好（如養(yǎng)花、聽書），李阿姨每天至少夸他一次（“今天你吃了半碗粥，真棒！”）；加入醫(yī)院的“肺癌患者互助群”，分享經(jīng)驗、互相打氣。08總結(jié)總結(jié)夕陽透過窗戶灑在王大叔的床頭卡上，“第3周期化療”的標(biāo)記在余暉中泛著暖光。今天的查房，