一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)醫(yī)學(xué)生基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)急性心衰查房課件01前言前言作為在急診科輪轉(zhuǎn)過(guò)3個(gè)月的實(shí)習(xí)醫(yī)學(xué)生，我至今記得那個(gè)暴雨夜——120鳴笛送進(jìn)一位68歲的大爺，蜷在平車上，口唇發(fā)紺，頸靜脈怒張，呼吸頻率38次/分，家屬哭著說(shuō)“他躺不下，一平躺就憋得慌”。這是我第一次直面急性心力衰竭（急性心衰）的患者。那一刻我突然明白，教科書上“急性左心衰竭以肺循環(huán)淤血為特征，表現(xiàn)為端坐呼吸、咳粉紅色泡沫痰”的描述，在臨床中是如此鮮活而緊迫。急性心衰是心血管內(nèi)科的急危重癥，起病急、進(jìn)展快，若救治不及時(shí)，死亡率高達(dá)30%以上。對(duì)于醫(yī)學(xué)生而言，掌握其護(hù)理要點(diǎn)不僅是基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)的必修課，更是未來(lái)臨床實(shí)踐中“救命”的關(guān)鍵技能。今天的查房，我們就以一例典型急性左心衰患者為例，從病例到護(hù)理全程拆解，希望能幫大家建立“評(píng)估-診斷-干預(yù)-觀察”的完整思維鏈。02病例介紹病例介紹先和大家分享我參與護(hù)理的一例患者：王某某，男，67歲，退休教師。主訴：突發(fā)呼吸困難4小時(shí)，加重伴咳粉紅色泡沫痰30分鐘。現(xiàn)病史：患者4小時(shí)前夜間睡眠時(shí)突發(fā)胸悶、憋氣，需坐起緩解，未重視；30分鐘前因情緒激動(dòng)（與家屬爭(zhēng)執(zhí)）后癥狀驟重，端坐呼吸，咳少量粉紅色泡沫痰，伴大汗、惡心，由120送入我院。既往史：高血壓病史15年（最高180/110mmHg，未規(guī)律服藥）；2型糖尿病病史8年（口服二甲雙胍，血糖控制欠佳）；3年前因“急性前壁心肌梗死”行PCI術(shù)（植入支架2枚），術(shù)后偶有活動(dòng)后氣短，未系統(tǒng)隨訪。病例介紹查體：T36.8℃，P124次/分（律齊），R38次/分（深大呼吸），BP170/100mmHg；神志清楚，急性病容，端坐位，口唇發(fā)紺，頸靜脈充盈；雙肺滿布濕啰音及哮鳴音；心尖搏動(dòng)位于左第5肋間鎖骨中線外1cm，心率124次/分，心音低鈍，可聞及舒張期奔馬律；肝肋下2cm，質(zhì)韌，無(wú)壓痛；雙下肢凹陷性水腫（++）。輔助檢查：血?dú)夥治觯簆H7.32，PaO?58mmHg，PaCO?35mmHg（Ⅰ型呼吸衰竭）；心肌損傷標(biāo)志物：肌鈣蛋白I0.08ng/mL（略升高），BNP4200pg/mL（正常＜100）；病例介紹1心電圖：竇性心動(dòng)過(guò)速，V1-V4導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.1-0.2mV；2心臟超聲：左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）35%（正常50%-70%），左房增大（45mm），室間隔運(yùn)動(dòng)減弱。3初步診斷：急性左心衰竭（Killip分級(jí)Ⅲ級(jí)）；高血壓病3級(jí)（極高危）；2型糖尿病；陳舊性前壁心肌梗死。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)這樣的患者，我們的第一步是快速、系統(tǒng)地完成護(hù)理評(píng)估——這不僅是制定護(hù)理計(jì)劃的依據(jù)，更是判斷病情進(jìn)展的“眼睛”。健康史評(píng)估通過(guò)詢問(wèn)患者及家屬，我們梳理出關(guān)鍵線索：基礎(chǔ)疾病：高血壓未規(guī)律控制（血壓長(zhǎng)期偏高加重心臟后負(fù)荷）、糖尿?。铀傺懿∽儯?、陳舊心梗（心肌細(xì)胞壞死導(dǎo)致收縮功能下降）；誘因：夜間平臥（回心血量增加）、情緒激動(dòng)（交感神經(jīng)興奮，心率增快，心肌耗氧增加）；癥狀演變：從“夜間陣發(fā)性呼吸困難”（左心衰早期表現(xiàn)）到“端坐呼吸”（肺淤血加重），再到“粉紅色泡沫痰”（肺泡水腫），符合急性左心衰的典型進(jìn)展。身體狀況評(píng)估我們重點(diǎn)關(guān)注了“呼吸-循環(huán)-體液”三大系統(tǒng)：呼吸系統(tǒng)：呼吸頻率38次/分（正常12-20），深大呼吸是機(jī)體代償缺氧的表現(xiàn)；雙肺滿布濕啰音（肺泡內(nèi)液體滲出）和哮鳴音（支氣管痙攣），提示肺水腫已波及小氣道；循環(huán)系統(tǒng)：心率124次/分（代償性增快），奔馬律（心肌受損的標(biāo)志），血壓170/100mmHg（應(yīng)激狀態(tài)下交感神經(jīng)興奮導(dǎo)致）；體液平衡：雙下肢水腫（++）、肝大（體循環(huán)淤血），提示右心也存在功能障礙；結(jié)合BNP顯著升高（反映心室壓力負(fù)荷），符合全心衰竭表現(xiàn)。心理社會(huì)狀況評(píng)估患者因突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難產(chǎn)生強(qiáng)烈恐懼，反復(fù)說(shuō)“我是不是快不行了”；家屬因缺乏疾病知識(shí)，情緒焦慮，多次追問(wèn)“能不能救過(guò)來(lái)”。這種心理應(yīng)激會(huì)進(jìn)一步加重交感神經(jīng)興奮，形成“焦慮-心率增快-心肌耗氧增加-病情惡化”的惡性循環(huán)，必須重點(diǎn)干預(yù)。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們按優(yōu)先級(jí)列出了以下護(hù)理診斷（NANDA標(biāo)準(zhǔn)）：氣體交換受損與肺淤血、肺泡水腫有關(guān)依據(jù)：PaO?58mmHg（＜60mmHg為呼吸衰竭），呼吸頻率增快，雙肺濕啰音。在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容2.體液過(guò)多與心輸出量減少、腎血流灌注不足導(dǎo)致水鈉潴留有關(guān)依據(jù)：雙下肢凹陷性水腫（++），肝大，BNP顯著升高?；顒?dòng)無(wú)耐力與心輸出量減少、組織缺氧有關(guān)依據(jù)：患者端坐位，無(wú)法平臥或移動(dòng)，自述“稍微動(dòng)一下就喘”。焦慮與突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)依據(jù)：患者反復(fù)表達(dá)恐懼，家屬情緒緊張。潛在并發(fā)癥：心源性休克、心律失常、肺部感染依據(jù)：LVEF35%（心輸出量嚴(yán)重不足），心肌缺血（心電圖ST段壓低），肺水腫易繼發(fā)感染。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)需具體、可衡量、有時(shí)限。針對(duì)本例患者，我們制定了“2小時(shí)內(nèi)呼吸困難緩解，48小時(shí)內(nèi)水腫減輕，72小時(shí)內(nèi)焦慮情緒改善”的短期目標(biāo)，同時(shí)結(jié)合長(zhǎng)期康復(fù)需求調(diào)整計(jì)劃。氣體交換受損——首要干預(yù)目標(biāo)：2小時(shí)內(nèi)PaO?≥60mmHg，呼吸頻率≤24次/分。措施：體位：協(xié)助取端坐位（雙腿下垂），減少回心血量（我扶著患者后背調(diào)整角度時(shí)，他說(shuō)“這樣確實(shí)沒(méi)那么憋了”，說(shuō)明體位干預(yù)有效）；氧療：高流量吸氧（6-8L/min），濕化瓶?jī)?nèi)加20%-30%乙醇（降低肺泡表面張力，改善通氣）；若SpO?仍＜90%，準(zhǔn)備無(wú)創(chuàng)通氣（本例患者吸氧10分鐘后SpO?從82%升至92%）；用藥配合：遵醫(yī)囑靜推呋塞米40mg（利尿減輕肺淤血）、靜滴硝普鈉（起始劑量0.3μg/kg/min，避光）（需每5分鐘監(jiān)測(cè)血壓，本例患者30分鐘后血壓降至140/90mmHg，呼吸頻率降至30次/分）；觀察：每15分鐘聽(tīng)診肺部啰音變化（本例1小時(shí)后雙肺濕啰音明顯減少）。體液過(guò)多——控制容量負(fù)荷目標(biāo)：48小時(shí)內(nèi)雙下肢水腫減輕至（+），24小時(shí)尿量≥1500mL。措施：嚴(yán)格記錄24小時(shí)出入量（我專門畫了表格，標(biāo)注“輸液量”“飲水量”“尿量”）；限制鈉鹽（＜3g/日）和水分（入量=前一日尿量+500mL）；利尿劑護(hù)理：呋塞米靜推需緩慢（＞2分鐘），監(jiān)測(cè)血鉀（本例用藥后4小時(shí)血鉀3.2mmol/L，遵醫(yī)囑補(bǔ)鉀）；評(píng)估水腫：每日同一時(shí)間、同一部位測(cè)量腿圍（本例入院時(shí)左小腿周徑38cm，48小時(shí)后36cm）?；顒?dòng)無(wú)耐力——循序漸進(jìn)目標(biāo)：72小時(shí)內(nèi)可床邊坐起5分鐘，無(wú)明顯氣促。措施：急性期絕對(duì)臥床（協(xié)助床上進(jìn)食、排便）；病情緩解后（呼吸頻率≤24次/分，心率≤100次/分），指導(dǎo)床上被動(dòng)運(yùn)動(dòng)（我握著患者的手說(shuō)：“咱們先活動(dòng)下腳踝，慢慢來(lái)”）；活動(dòng)時(shí)監(jiān)測(cè)心率、呼吸（若心率＞基礎(chǔ)值20次/分或出現(xiàn)氣促，立即停止）。焦慮——情感支持與教育目標(biāo)：72小時(shí)內(nèi)患者焦慮評(píng)分（SAS）＜50分（正常＜50）。措施：陪伴與傾聽(tīng)：我拉著患者的手說(shuō)：“您現(xiàn)在的情況我們見(jiàn)過(guò)很多，只要配合治療，會(huì)慢慢好起來(lái)的”；家屬溝通：?jiǎn)为?dú)告知病情進(jìn)展（“現(xiàn)在用了利尿劑和擴(kuò)血管藥，他呼吸已經(jīng)比剛來(lái)的時(shí)候好多了”），減少家屬的無(wú)助感；環(huán)境調(diào)整：保持病房安靜，減少探視（本例患者女兒開(kāi)始一直哭，我們安排她在走廊平復(fù)情緒后再進(jìn)入）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理急性心衰的并發(fā)癥像“不定時(shí)炸彈”，需要護(hù)士有“火眼金睛”。本例患者LVEF低、心肌缺血，我們重點(diǎn)監(jiān)測(cè)以下3類并發(fā)癥：心源性休克觀察要點(diǎn)：血壓＜90/60mmHg，意識(shí)模糊，四肢濕冷，尿量＜0.5mL/kg/h；護(hù)理：每15分鐘測(cè)血壓、心率，若收縮壓持續(xù)下降，立即通知醫(yī)生，準(zhǔn)備血管活性藥物（如多巴胺）。心律失常觀察要點(diǎn)：心電監(jiān)護(hù)是否出現(xiàn)室性早搏（＞5次/分）、房顫（心律絕對(duì)不齊）；護(hù)理：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，記錄早搏頻率；避免低鉀（本例補(bǔ)鉀后未出現(xiàn)室早）。肺部感染觀察要點(diǎn)：體溫＞37.5℃，咳嗽加重，痰量增多或變黃；護(hù)理：協(xié)助翻身拍背（每2小時(shí)1次），指導(dǎo)有效咳嗽（我教患者“深吸一口氣，然后用力咳”）；嚴(yán)格無(wú)菌操作（吸痰時(shí)戴無(wú)菌手套）。07健康教育健康教育患者病情穩(wěn)定后（入院第5天，LVEF40%，BNP1800pg/mL），我們開(kāi)始分階段進(jìn)行健康教育——這不僅是“出院指導(dǎo)”，更是幫助患者建立“自我管理”的意識(shí)。疾病知識(shí)用通俗語(yǔ)言解釋：“您的心臟就像一臺(tái)老化的泵，現(xiàn)在需要減輕它的負(fù)擔(dān)。平時(shí)不能太勞累，也不能生氣，這些都會(huì)讓它‘累壞’?！庇盟幹笇?dǎo)強(qiáng)調(diào)“按時(shí)服藥”：“呋塞米和螺內(nèi)酯要一起吃（保鉀+排鉀），否則容易缺鉀；地高辛要每天固定時(shí)間吃，吃之前數(shù)脈搏（＜60次/分要停藥）?！弊R(shí)別藥物副作用：“吃了硝酸甘油可能會(huì)頭疼，這是正常的，慢慢會(huì)適應(yīng)；如果尿少了或者腿又腫了，要及時(shí)來(lái)醫(yī)院。”飲食運(yùn)動(dòng)飲食：“低鹽（每天一啤酒蓋鹽）、低脂（少吃肥肉）、少量多餐（每頓吃七分飽）；可以多吃香蕉、菠菜補(bǔ)鉀。”運(yùn)動(dòng)：“出院后1個(gè)月內(nèi)以散步為主（每次10分鐘，每天2次），如果走幾步就喘，就停下來(lái)歇會(huì)兒。”自我監(jiān)測(cè)教患者數(shù)脈搏、測(cè)體重（“每天早晨空腹稱體重，如果3天內(nèi)體重增加2kg，說(shuō)明水鈉潴留，要來(lái)看病”）；識(shí)別早期心衰癥狀：“如果晚上躺不平、白天腿腫加重，或者咳嗽有泡沫痰，一定要及時(shí)就診。”復(fù)診指導(dǎo)“出院后2周復(fù)查BNP、心臟超聲；1個(gè)月找心內(nèi)科醫(yī)生調(diào)整藥物；有任何不舒服隨時(shí)來(lái)急診?！?8總結(jié)總結(jié)這次查房讓我深刻體會(huì)到：急性心衰的護(hù)理是“速度與溫度”的結(jié)合——既要爭(zhēng)分奪秒改善氧合、控制容量，又要關(guān)注患者的心理需求。從患者入院時(shí)的恐懼到出院時(shí)握著我的手說(shuō)“謝謝”，從護(hù)理評(píng)估時(shí)的