一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)醫(yī)學(xué)生基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)急性腎衰竭查房課件01前言前言作為一名在腎內(nèi)科輪轉(zhuǎn)的醫(yī)學(xué)生，我始終記得帶教老師說(shuō)過(guò)的一句話：“急性腎衰竭（ARF）是臨床最‘急’的腎病之一，它像一場(chǎng)突如其來(lái)的暴雨，既能瞬間擊垮腎臟的‘堤壩’，也可能在及時(shí)干預(yù)下‘雨過(guò)天晴’?！边@句話讓我對(duì)這個(gè)疾病有了最直觀的認(rèn)知——它不僅考驗(yàn)醫(yī)生對(duì)病理生理的理解，更考驗(yàn)醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)的快速反應(yīng)與全程照護(hù)能力。急性腎衰竭是由多種病因引起的短時(shí)間內(nèi)（數(shù)小時(shí)至數(shù)周）腎功能急劇下降，導(dǎo)致代謝廢物潴留、水及電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)的臨床綜合征。在急診科、ICU及大手術(shù)后病房尤為常見(jiàn)，其發(fā)病率近年呈上升趨勢(shì)，尤其是合并多器官功能障礙的患者，死亡率仍高達(dá)30%-80%。對(duì)醫(yī)學(xué)生而言，掌握其護(hù)理要點(diǎn)不僅是基礎(chǔ)技能，更是未來(lái)臨床工作中“救命”的關(guān)鍵一環(huán)。今天，我們以一例典型的急性腎損傷（AKI）患者查房為例，從病例到護(hù)理全程梳理，希望能讓大家更直觀地理解“以患者為中心”的整體護(hù)理思維。02病例介紹病例介紹記得上周三夜班，急診通過(guò)綠色通道送來(lái)了一位56歲的男性患者張師傅。他捂著腰，面色蒼白，家屬著急地說(shuō)：“兩天前他說(shuō)腰痛，以為是結(jié)石，自己吃了點(diǎn)止痛藥，結(jié)果昨天開(kāi)始尿得特別少，今天一天幾乎沒(méi)尿，還惡心嘔吐，腿都腫了。”主訴：腰痛伴少尿2天，無(wú)尿1天，惡心嘔吐6小時(shí)?，F(xiàn)病史：患者3天前因“右側(cè)輸尿管結(jié)石”在當(dāng)?shù)卦\所肌注“雙氯芬酸鈉”止痛（具體劑量不詳），次日出現(xiàn)腰痛加重，尿量減少至約300ml/24h，未重視；1天前尿量＜100ml/24h，伴乏力、食欲減退；6小時(shí)前頻繁嘔吐胃內(nèi)容物，非噴射性，共3次，量約500ml，遂急診入院。既往史：高血壓病史5年，規(guī)律服用“氨氯地平”，血壓控制在130-140/80-90mmHg；否認(rèn)糖尿病、腎炎病史；無(wú)藥物過(guò)敏史。病例介紹查體：T36.8℃，P105次/分，R22次/分，BP165/100mmHg；神志清，精神萎靡，顏面部及雙下肢凹陷性水腫（++）；雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音；心界不大，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音；腹軟，右腎區(qū)叩擊痛（+）；雙下肢膝腱反射減弱。輔助檢查：血常規(guī)：Hb120g/L，WBC11.2×10?/L，N85%；腎功能：Scr（血肌酐）890μmol/L（正常53-106μmol/L），BUN（尿素氮）28.6mmol/L（正常3.2-7.1mmol/L）；電解質(zhì)：K?6.2mmol/L（正常3.5-5.5mmol/L），Na?132mmol/L；病例介紹尿常規(guī)：蛋白（++），紅細(xì)胞（+++），管型（+）；泌尿系B超：右腎積水（腎盂分離2.5cm），右側(cè)輸尿管上段結(jié)石（直徑約1.2cm）；左腎大小形態(tài)正常。初步診斷：1.急性腎損傷（AKI3期，腎后性+腎性？）；2.右側(cè)輸尿管結(jié)石并腎積水；3.高鉀血癥；4.高血壓病2級(jí)（高危）。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)張師傅這樣的患者，護(hù)理評(píng)估需要“多維度、動(dòng)態(tài)化”。我們不僅要關(guān)注生理指標(biāo)，更要捕捉患者的心理狀態(tài)和家屬的需求。生理評(píng)估尿量與腎功能：患者入院時(shí)24小時(shí)尿量＜100ml（無(wú)尿），Scr較基礎(chǔ)值（推測(cè)患者基礎(chǔ)Scr約80μmol/L）升高10倍以上，符合AKI3期診斷（KDIGO標(biāo)準(zhǔn)：Scr≥基線值3倍或Scr≥354μmol/L，或尿量＜0.3ml/kg/h持續(xù)24小時(shí)）。水、電解質(zhì)與酸堿平衡：雙下肢及顏面部水腫提示水鈉潴留；血鉀6.2mmol/L（危急值），存在高鉀血癥風(fēng)險(xiǎn)；血鈉132mmol/L（輕度低鈉），可能與嘔吐失鈉及水潴留稀釋有關(guān)；血?dú)夥治鎏崾敬x性酸中毒（BE-5mmol/L）。循環(huán)系統(tǒng)：血壓165/100mmHg（基礎(chǔ)血壓控制良好，此次升高可能與水鈉潴留、腎缺血激活RAAS系統(tǒng)有關(guān)），心率增快（105次/分），需警惕容量超負(fù)荷導(dǎo)致急性左心衰。消化系統(tǒng)：頻繁嘔吐（與尿素氮升高刺激胃腸道黏膜有關(guān)），食欲極差，存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。心理與社會(huì)評(píng)估張師傅是家里的頂梁柱，平時(shí)在工地做工，突然生病讓他十分焦慮：“我這病是不是治不好了？家里還有孩子上學(xué)，老伴身體也不好……”說(shuō)話時(shí)一直搓手，眼神躲閃。家屬同樣緊張，反復(fù)詢問(wèn)：“他什么時(shí)候能好？會(huì)不會(huì)留后遺癥？”可見(jiàn)患者及家屬對(duì)疾病認(rèn)知不足，存在明顯的焦慮情緒。治療與護(hù)理難點(diǎn)患者病因可能為“腎后性（結(jié)石梗阻）+腎性（止痛藥導(dǎo)致的急性腎小管損傷）”，需盡快解除梗阻（泌尿外科會(huì)診建議急診輸尿管鏡取石），同時(shí)糾正高鉀血癥、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。但患者無(wú)尿、高鉀，隨時(shí)可能出現(xiàn)心律失常甚至心跳驟停；容量超負(fù)荷可能誘發(fā)心衰；手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與AKI的相互影響也需謹(jǐn)慎評(píng)估。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們通過(guò)“NANDA護(hù)理診斷”框架梳理出以下核心問(wèn)題：體液過(guò)多與急性腎損傷導(dǎo)致的腎小球?yàn)V過(guò)率下降、水鈉潴留有關(guān)依據(jù)：尿量減少、雙下肢及顏面部水腫，血壓升高。潛在并發(fā)癥：高鉀血癥與腎功能減退、鉀排泄減少及組織分解增加有關(guān)依據(jù)：血鉀6.2mmol/L，存在心律失常風(fēng)險(xiǎn)。營(yíng)養(yǎng)失調(diào)（低于機(jī)體需要量）與食欲減退、嘔吐及蛋白質(zhì)代謝加速有關(guān)依據(jù)：患者3天未正常進(jìn)食，血白蛋白32g/L（正常35-50g/L）。焦慮與疾病突然加重、擔(dān)心預(yù)后及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)有關(guān)依據(jù)：患者反復(fù)詢問(wèn)病情，睡眠差，家屬情緒緊張。有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與水腫、活動(dòng)減少有關(guān)依據(jù)：雙下肢凹陷性水腫（++），患者因乏力臥床時(shí)間增加。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)需具體、可衡量、有時(shí)限。我們針對(duì)每個(gè)診斷制定了“短期（24-48小時(shí)）”與“長(zhǎng)期（住院期間）”目標(biāo)，并細(xì)化護(hù)理措施。體液過(guò)多目標(biāo)：短期（24小時(shí)內(nèi)）尿量逐漸增加，水腫減輕；長(zhǎng)期（住院7天）體重每日波動(dòng)≤0.5kg，血壓控制在140/90mmHg以下。措施：嚴(yán)格記錄出入量：使用專用量杯測(cè)量尿量（包括尿液、嘔吐物、引流液），每小時(shí)記錄1次；入量遵循“量出為入”原則（前1日尿量+500ml），張師傅入院時(shí)無(wú)尿，當(dāng)日入量控制在500ml（包括輸液、飲水）。監(jiān)測(cè)體重與水腫：每日晨起空腹、排空膀胱后測(cè)體重（穿相同衣物）；觀察水腫部位（下肢、骶尾部）的皮膚彈性，用指壓法評(píng)估凹陷程度（從“++”到“+”為改善）?？刂柒c攝入：飲食中鈉限制在2-3g/日（避免醬油、腌制品），告知患者“菜要淡，湯里少加鹽”。體液過(guò)多藥物護(hù)理：遵醫(yī)囑予呋塞米20mg靜推（觀察30分鐘內(nèi)是否有尿），用藥后每小時(shí)記錄尿量；監(jiān)測(cè)血壓變化（警惕脫水導(dǎo)致低血壓）。潛在并發(fā)癥：高鉀血癥目標(biāo)：2小時(shí)內(nèi)血鉀降至5.5mmol/L以下，48小時(shí)內(nèi)維持在正常范圍；無(wú)心律失常發(fā)生。措施：緊急處理：立即建立靜脈通道，遵醫(yī)囑予10%葡萄糖酸鈣10ml靜推（拮抗鉀對(duì)心肌的毒性，10分鐘內(nèi)推完）；50%葡萄糖50ml+胰島素6U靜推（促進(jìn)鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移）；同時(shí)準(zhǔn)備血液透析（患者無(wú)尿、高鉀，是透析絕對(duì)指征）。飲食控制：禁止攝入高鉀食物（如香蕉、橘子、菠菜、蘑菇），張師傅入院時(shí)帶的橘子被我們及時(shí)收走，并耐心解釋：“這些水果鉀含量高，現(xiàn)在吃會(huì)加重危險(xiǎn)?！眲?dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)：每2小時(shí)復(fù)查血鉀（用血?dú)夥治鰞x快速檢測(cè)），持續(xù)心電監(jiān)護(hù)（重點(diǎn)觀察T波高尖、QRS波增寬等變化），發(fā)現(xiàn)異常立即通知醫(yī)生。營(yíng)養(yǎng)失調(diào)目標(biāo)：3日內(nèi)嘔吐緩解，每日攝入能量≥1500kcal；住院期間血白蛋白升至35g/L以上。措施：改善消化道癥狀：嘔吐時(shí)協(xié)助取側(cè)臥位，避免誤吸；遵醫(yī)囑予奧美拉唑40mg靜推（抑酸護(hù)胃），甲氧氯普胺10mg肌注（止吐）；嘔吐緩解后先予少量溫水漱口，逐步過(guò)渡到米湯、藕粉等流質(zhì)飲食（避免牛奶等產(chǎn)氣食物）。優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食：蛋白質(zhì)攝入0.6-0.8g/(kgd)（張師傅60kg，約36-48g/日），以雞蛋、魚(yú)肉、牛奶等優(yōu)質(zhì)蛋白為主（占比≥50%）；熱量主要由碳水化合物提供（如大米、面條），可添加蔗糖、植物油增加熱量。腸外營(yíng)養(yǎng)支持：若經(jīng)口攝入不足（＜60%目標(biāo)量），遵醫(yī)囑予葡萄糖、脂肪乳、氨基酸靜滴（需控制輸液速度，避免容量超負(fù)荷）。焦慮目標(biāo)：24小時(shí)內(nèi)患者及家屬能說(shuō)出主要的疾病相關(guān)知識(shí)，焦慮情緒緩解（通過(guò)焦慮自評(píng)量表評(píng)分降低）。措施：健康教育+情感支持：用通俗語(yǔ)言解釋病情（“您的腎臟現(xiàn)在像被堵住的水管，石頭拿掉后，加上藥物幫助，腎功能有希望恢復(fù)”）；介紹成功病例（“上個(gè)月有位類似的患者，取石后尿量慢慢恢復(fù)了”）；教會(huì)家屬陪護(hù)技巧（如按摩下肢緩解水腫、傾聽(tīng)患者傾訴）。環(huán)境干預(yù)：保持病房安靜，減少不必要的操作；允許1名家屬24小時(shí)陪護(hù)（張師傅的老伴一直握著他的手，他明顯放松了些）。有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)目標(biāo)：住院期間皮膚無(wú)發(fā)紅、破損。措施：定時(shí)翻身：每2小時(shí)協(xié)助翻身1次（用軟枕墊高水腫的下肢，促進(jìn)血液回流）；避免拖、拉、拽等動(dòng)作（防止皮膚擦傷）。皮膚清潔：每日用溫水擦?。ㄋ疁?8-40℃），保持皮膚干燥；出汗后及時(shí)更換衣物（選擇棉質(zhì)、寬松的病號(hào)服）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理急性腎衰竭的并發(fā)癥往往“環(huán)環(huán)相扣”，一個(gè)疏忽可能引發(fā)連鎖反應(yīng)。我們重點(diǎn)關(guān)注以下幾點(diǎn)：高鉀血癥與心律失常張師傅入院時(shí)血鉀6.2mmol/L，是引發(fā)室顫的“定時(shí)炸彈”。我們每小時(shí)聽(tīng)診心率、心律，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，發(fā)現(xiàn)其早期出現(xiàn)T波高尖（護(hù)士小吳值班時(shí)第一時(shí)間識(shí)別），立即通知醫(yī)生處理。后續(xù)通過(guò)血液透析（入院8小時(shí)后行CRRT），血鉀逐步降至4.8mmol/L。急性左心衰竭患者無(wú)尿、水鈉潴留，易出現(xiàn)肺淤血。我們每4小時(shí)聽(tīng)診雙肺呼吸音，監(jiān)測(cè)呼吸頻率（從22次/分降至18次/分提示改善）；控制輸液速度（＜30滴/分），避免短時(shí)間內(nèi)輸入大量液體；若患者出現(xiàn)端坐呼吸、咳粉紅色泡沫痰，立即予半臥位、高流量吸氧（6-8L/min），遵醫(yī)囑予毛花苷丙、呋塞米等。感染（最常見(jiàn)的并發(fā)癥）AKI患者免疫力下降，加上留置導(dǎo)尿管、動(dòng)靜脈置管（CRRT需要），感染風(fēng)險(xiǎn)高。我們嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生（接觸患者前后必洗手），每日用0.5%碘伏消毒導(dǎo)管出口處（張師傅的CRRT導(dǎo)管固定得很牢，周圍皮膚無(wú)紅腫）；定期更換導(dǎo)尿管（每2周1次），觀察尿液顏色（張師傅的尿液從深茶色逐漸變清，提示腎功能恢復(fù)）。消化道出血尿素氮升高會(huì)損傷胃腸黏膜，加上應(yīng)激狀態(tài)，易出現(xiàn)消化道出血。我們觀察嘔吐物、大便顏色（張師傅的嘔吐物從胃內(nèi)容物轉(zhuǎn)為澄清，大便潛血陰性）；指導(dǎo)患者避免用力排便（必要時(shí)予開(kāi)塞露），防止腹壓增高誘發(fā)出血。07健康教育健康教育“出院不是終點(diǎn)，而是康復(fù)的起點(diǎn)。”我們針對(duì)張師傅的情況制定了個(gè)性化健康教育方案，分階段實(shí)施：住院期（術(shù)前術(shù)后）疾病知識(shí)：解釋輸尿管結(jié)石是此次AKI的誘因，強(qiáng)調(diào)“止痛藥不能隨便吃”（非甾體類藥物可損傷腎小管）；說(shuō)明透析的目的（暫時(shí)替代腎臟功能，等待自身恢復(fù)）。飲食指導(dǎo)：發(fā)放“高鉀食物圖譜”（用圖片標(biāo)注哪些食物要少吃），教會(huì)患者看食品成分表（避免含鉀添加劑）；強(qiáng)調(diào)“少量多次飲水”（術(shù)后每日飲水1500-2000ml，保持尿量＞1500ml/日，預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)）。出院前期用藥指導(dǎo)：列出所有藥物的名稱、劑量、時(shí)間（如“氨氯地平每天早晨7點(diǎn)吃，不要漏服”）；特別提醒“避免使用腎毒性藥物”（如慶大霉素、含馬兜鈴酸的中藥），看病時(shí)主動(dòng)告知醫(yī)生“我得過(guò)急性腎損傷”。自我監(jiān)測(cè)：教會(huì)患者及家屬測(cè)體重（每日晨起同一時(shí)間、同一狀態(tài)）、記尿量（準(zhǔn)備帶刻度的尿壺）；出現(xiàn)“尿量突然減少（＜400ml/日）、下肢水腫加重、乏力惡心”及時(shí)就診。3.出院后期（1-3個(gè)月）生活方式：建議張師傅術(shù)后3個(gè)月內(nèi)避免重體力勞動(dòng)（可改做輕體力工作）；保持規(guī)律作息（每天睡7-8小時(shí)），戒煙限酒（他說(shuō)“我本來(lái)就不喝酒，煙慢慢戒”）。復(fù)查計(jì)劃：術(shù)后2周復(fù)查泌尿系B超（看結(jié)石是否排凈），每月查腎功能（Scr、BUN）、電解質(zhì)，3個(gè)月后評(píng)估腎功能恢復(fù)情況（是否遺留慢性腎損傷）。08總結(jié)總結(jié)參與張師傅的全程護(hù)理，我最深的體會(huì)是：急性腎衰竭的護(hù)理絕不是“機(jī)械執(zhí)行醫(yī)囑”，而是“以患者為中心”的系統(tǒng)工程——從尿量的每小時(shí)記錄到血鉀的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，從嘔吐時(shí)的一句“別怕，