一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)醫(yī)學(xué)生基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)呼吸內(nèi)科查房課件01前言前言作為一名在呼吸內(nèi)科帶教十余年的臨床護理教師，我始終認(rèn)為，查房是連接理論與實踐的“活教材”。它不僅是對患者病情的動態(tài)追蹤，更是醫(yī)學(xué)生將書本知識轉(zhuǎn)化為臨床思維的關(guān)鍵場景。記得去年帶教時，有位實習(xí)同學(xué)問我：“老師，呼吸內(nèi)科的查房和其他科室有什么不同？”我想了想，回答他：“呼吸內(nèi)科的患者，一呼一吸間都是生死時速——氣道是否通暢、氧合是否達標(biāo)、炎癥是否可控，這些細(xì)節(jié)直接關(guān)系到患者的生命質(zhì)量。而查房，就是要帶著‘抽絲剝繭’的耐心，從患者的每一聲咳嗽、每一次呼吸中，捕捉病情變化的線索?！苯裉煳覀円懻摰牟±且晃宦宰枞苑渭膊。–OPD）急性加重期的患者。通過完整的查房流程，我們將一起梳理呼吸內(nèi)科護理的核心邏輯：從評估到診斷，從干預(yù)到教育，每一步都需要“以患者為中心”的細(xì)致與專業(yè)。希望通過這次分享，能讓大家更深刻地理解：呼吸內(nèi)科的護理，不僅是技術(shù)的應(yīng)用，更是對生命節(jié)律的精準(zhǔn)守護。02病例介紹病例介紹先和大家分享我們科上周剛收治的一位患者?；颊邚埓鬆敚?8歲，退休工人，有40年吸煙史（每日20支），10年前確診COPD，平時規(guī)律吸入“布地奈德福莫特羅粉吸入劑”，但近3年活動耐力逐漸下降，爬2層樓即感氣短。主訴：“咳嗽、咳痰加重伴喘息5天，夜間不能平臥1天?！爆F(xiàn)病史：5天前因受涼出現(xiàn)咳嗽，咳黃色黏痰，量增多（約30ml/日），自服“頭孢克肟”效果不佳；近1天喘息明顯，夜間需高枕臥位，家屬發(fā)現(xiàn)其“嘴唇發(fā)紫”，遂急診入院。既往史：高血壓病史8年，規(guī)律服用“氨氯地平”，血壓控制在130-140/80-90mmHg；否認(rèn)糖尿病、冠心病史。病例介紹查體：T37.8℃，P102次/分，R26次/分（淺快呼吸），BP145/85mmHg，SpO?（未吸氧）85%；神志清楚，精神萎靡，端坐呼吸，口唇及甲床發(fā)紺；桶狀胸，雙肺叩診過清音，雙肺可聞及散在哮鳴音及濕啰音，以右下肺為著；心率102次/分，律齊，無雜音；雙下肢無水腫。輔助檢查：血常規(guī)示白細(xì)胞12.3×10?/L（中性粒細(xì)胞82%）；C反應(yīng)蛋白（CRP）56mg/L；動脈血氣分析（鼻導(dǎo)管吸氧2L/min）：pH7.35，PaO?58mmHg，PaCO?52mmHg，HCO??28mmol/L；胸部CT提示雙肺透亮度增高，右下肺可見斑片狀高密度影（考慮感染）；肺功能（穩(wěn)定期）：FEV1/FVC58%，F(xiàn)EV1占預(yù)計值45%（GOLD3級）。入院診斷：①慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）；②右下肺肺炎；③高血壓病2級（中危）。03護理評估護理評估拿到這樣一份病例，我們首先要做的是系統(tǒng)的護理評估——這是后續(xù)所有護理干預(yù)的基礎(chǔ)。評估要從“生物-心理-社會”多維度展開，我習(xí)慣用“望、聞、問、切”四個字來總結(jié)。健康史與致病因素通過詢問患者及家屬，我們明確了幾個關(guān)鍵信息：吸煙史是COPD的主要誘因；本次急性加重的觸發(fā)因素是受涼后呼吸道感染（咳黃痰、白細(xì)胞及CRP升高支持感染）；患者平時用藥依從性一般（家屬提到“有時忘了吸藥”），這可能導(dǎo)致肺功能持續(xù)下降。身體狀況評估呼吸功能：患者呼吸頻率增快（26次/分）、節(jié)律淺快，提示呼吸肌疲勞；發(fā)紺（口唇、甲床）是低氧血癥的典型體征；桶狀胸、過清音是COPD的典型胸部體征；雙肺哮鳴音（氣道痙攣）和濕啰音（氣道分泌物增多）提示氣道阻塞與感染并存。循環(huán)功能：心率增快（102次/分）可能是低氧血癥的代償反應(yīng)（缺氧刺激交感神經(jīng)興奮）；血壓輕度升高（145/85mmHg）需警惕是否與缺氧或焦慮有關(guān)，需動態(tài)監(jiān)測。活動耐力：患者夜間不能平臥、爬2層樓即氣短，說明日常生活能力（ADL）明顯下降，屬于重度活動受限。心理社會評估入院時患者反復(fù)說：“我是不是快不行了？”家屬也顯得很焦慮，不斷詢問“會不會轉(zhuǎn)成呼吸衰竭”。這提示患者及家屬存在明顯的焦慮情緒，可能與疾病急性加重、對治療效果的不確定感有關(guān)。此外，患者是退休工人，經(jīng)濟壓力不大，但長期患病導(dǎo)致家庭照護負(fù)擔(dān)加重（配偶已70歲，子女在外地工作），社會支持相對薄弱。輔助檢查解讀血氣分析是呼吸內(nèi)科的“眼睛”。本例患者pH7.35（接近正常下限），PaO?58mmHg（Ⅰ型呼吸衰竭標(biāo)準(zhǔn)是PaO?＜60mmHg，Ⅱ型是PaO?＜60mmHg且PaCO?＞50mmHg，本例已符合Ⅱ型），PaCO?52mmHg（提示CO?潴留），HCO??28mmol/L（代償性升高，符合慢性呼吸衰竭的代償特點）。這說明患者存在Ⅱ型呼吸衰竭，且處于代償邊緣，需警惕病情進一步惡化。04護理診斷護理診斷在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容基于評估結(jié)果，我們可以梳理出以下主要護理診斷（按優(yōu)先順序排列）：依據(jù)：患者存在發(fā)紺、PaO?58mmHg、PaCO?52mmHg，雙肺哮鳴音及濕啰音。1.氣體交換受損與氣道阻塞、肺通氣/血流比例失調(diào)、肺泡有效通氣量減少有關(guān)依據(jù)：咳黃色黏痰（30ml/日），雙肺濕啰音，患者主訴“痰堵在喉嚨里咳不出來”。2.清理呼吸道無效與痰液黏稠、咳嗽無力、氣道高反應(yīng)性有關(guān)活動無耐力與缺氧、呼吸肌疲勞、疾病消耗有關(guān)依據(jù)：爬2層樓即氣短，夜間不能平臥，日常生活需他人協(xié)助。焦慮與疾病急性加重、擔(dān)心預(yù)后、環(huán)境陌生有關(guān)依據(jù)：患者反復(fù)詢問“會不會死”，家屬頻繁追問病情，睡眠質(zhì)量差（夜間因喘息頻繁覺醒）。潛在并發(fā)癥：呼吸衰竭（加重）、肺性腦病、自發(fā)性氣胸依據(jù)：COPD急性加重期患者因氣道阻塞加重，易出現(xiàn)嚴(yán)重低氧及CO?潴留；感染可能誘發(fā)肺大皰破裂導(dǎo)致氣胸。05護理目標(biāo)與措施護理目標(biāo)與措施護理目標(biāo)需要具體、可測量、有時限。針對張大爺?shù)那闆r，我們制定了以下目標(biāo)及對應(yīng)的護理措施：氣體交換受損目標(biāo)：24小時內(nèi)患者SpO?維持在90%-93%（COPD患者避免高濃度吸氧導(dǎo)致CO?潴留），3日內(nèi)動脈血氣分析PaO?≥60mmHg，PaCO?≤55mmHg。措施：氧療管理：采用持續(xù)低流量吸氧（1-2L/min），通過鼻導(dǎo)管或文丘里面罩（更精準(zhǔn)控制氧濃度）。每2小時監(jiān)測SpO?，若低于90%，需檢查氧管是否通暢、流量是否準(zhǔn)確，必要時報告醫(yī)生調(diào)整。體位干預(yù)：協(xié)助患者取半坐臥位（床頭抬高30-45），利用重力作用減少回心血量，減輕肺淤血，同時擴大胸腔容積，改善通氣。氣體交換受損呼吸訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進行縮唇呼吸（用鼻深吸氣，口縮成“吹口哨”狀緩慢呼氣，吸呼比1:2-1:3），每日3-4次，每次10-15分鐘，以增加呼氣末氣道內(nèi)壓，防止小氣道陷閉。清理呼吸道無效目標(biāo)：48小時內(nèi)患者能有效咳嗽，痰液變稀，每日痰量減少至15ml以下，雙肺濕啰音減少。措施：濕化氣道：霧化吸入（生理鹽水2ml+布地奈德1mg+特布他林5mg），每日2次，稀釋痰液；保持病室濕度50%-60%，避免氣道干燥。胸部物理治療：協(xié)助患者翻身拍背（手掌呈杯狀，從下往上、由外向內(nèi)叩擊背部），每次5-10分鐘，促進痰液松動；指導(dǎo)有效咳嗽（深吸氣后屏氣3秒，用力從胸腔深處咳嗽2-3聲）。用藥觀察：遵醫(yī)囑使用祛痰藥（如氨溴索），注意觀察痰液性狀變化；若患者咳嗽無力，必要時準(zhǔn)備吸痰（嚴(yán)格無菌操作，避免加重氣道損傷）。活動無耐力目標(biāo)：1周內(nèi)患者能在室內(nèi)短距離行走（50米），無明顯喘息（呼吸頻率≤24次/分，SpO?≥90%）。措施：活動計劃：制定漸進式活動方案：急性期以臥床休息為主（可床上翻身、四肢被動活動）；癥狀緩解后，協(xié)助坐于床沿5分鐘/次，每日2次；適應(yīng)后，床邊站立10分鐘/次，逐漸過渡到室內(nèi)行走。能量管理：指導(dǎo)患者在活動前充分休息，避免空腹或飯后30分鐘內(nèi)活動；活動中若出現(xiàn)喘息加重（R＞24次/分）、SpO?＜90%，立即停止并吸氧。焦慮目標(biāo)：3日內(nèi)患者及家屬能說出2-3種緩解焦慮的方法，情緒穩(wěn)定（睡眠改善，夜間覺醒次數(shù)≤2次）。措施：心理支持：主動傾聽患者主訴（如“我害怕半夜喘不上氣”），用共情語言回應(yīng)：“我理解您現(xiàn)在很難受，我們會24小時守著您，有任何不舒服馬上叫我們。”健康宣教：用簡單易懂的語言解釋病情（“您的喘息主要是因為肺部有炎癥，用了抗生素和平喘藥后會慢慢緩解”），展示以往類似患者的康復(fù)案例，增強信心。環(huán)境干預(yù)：保持病室安靜（夜間燈光調(diào)暗），減少不必要的操作；允許家屬陪伴（限1人），提供情感支持。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理COPD急性加重期患者如同“走在鋼絲上”，稍有不慎就可能出現(xiàn)危及生命的并發(fā)癥。我們需要“眼觀六路，耳聽八方”，重點關(guān)注以下幾點：呼吸衰竭加重觀察要點：患者是否出現(xiàn)意識改變（如嗜睡、煩躁）、呼吸節(jié)律異常（如潮式呼吸）、心率增快（＞110次/分）或減慢、SpO?持續(xù)＜90%（吸氧狀態(tài)下）。護理措施：一旦發(fā)現(xiàn)上述跡象，立即通知醫(yī)生；準(zhǔn)備無創(chuàng)呼吸機（若患者意識清楚、能配合），必要時氣管插管；密切監(jiān)測血氣分析變化（每2-4小時1次）。肺性腦病觀察要點：早期表現(xiàn)為頭痛、白天嗜睡、夜間失眠（晝夜顛倒）、注意力不集中；進展期可出現(xiàn)譫妄、抽搐、昏迷。護理措施：避免使用鎮(zhèn)靜劑（可能抑制呼吸）；若患者煩躁，需加床欄防墜床；記錄24小時出入量（避免水鈉潴留加重腦水腫）。自發(fā)性氣胸觀察要點：突發(fā)劇烈胸痛、呼吸困難加重、患側(cè)呼吸音消失（本例右下肺感染，需重點聽診右側(cè)）；嚴(yán)重時可出現(xiàn)血壓下降、意識障礙。護理措施：立即協(xié)助患者取半坐臥位，高流量吸氧（需遵醫(yī)囑，避免COPD患者高濃度吸氧）；配合醫(yī)生行胸部X線或床邊超聲檢查，準(zhǔn)備胸腔閉式引流用物。07健康教育健康教育出院前的健康教育是“預(yù)防再入院”的關(guān)鍵。我們針對張大爺?shù)那闆r，制定了“個性化教育清單”，并拉家屬一起參與（畢竟患者回家后，家屬是主要照護者）。疾病知識用“三句話原則”：①COPD是慢性病，但規(guī)范管理可以控制；②急性加重主要誘因是感染、受涼、停藥；③你的肺功能屬于GOLD3級（重度），更要注意日常維護。用藥指導(dǎo)吸入劑使用：示范布地奈德福莫特羅粉吸入劑的正確步驟（打開→深呼氣→含住吸嘴→深吸氣→屏氣10秒→漱口），強調(diào)“吸完必須漱口，否則容易長口瘡”。抗生素使用：本次出院帶藥“左氧氟沙星”需連續(xù)服用7天，不能自行停藥（即使癥狀好轉(zhuǎn)）。生活方式231戒煙：拉著張大爺?shù)氖终f：“叔，您抽了40年煙，現(xiàn)在肺就像‘破了洞的氣球’，再抽只會洞越來越大。我們一起定個‘戒煙日’，我每周給您打電話監(jiān)督，行不？”營養(yǎng)：建議高蛋白（魚、蛋、奶）、高維生素（新鮮蔬果）飲食，避免產(chǎn)氣食物（如豆類）；少量多餐（減輕腹脹對呼吸的影響）。運動：推薦“肺康復(fù)操”（縮唇呼吸+腹式呼吸+上肢抗阻訓(xùn)練），每天2次，每次20分鐘；天氣好時可到公園慢走（以不喘為度）。自我監(jiān)測教患者及家屬“3個一”：①每日記錄“癥狀日記”（咳嗽次數(shù)、痰量、顏色、活動后喘息程度）；②每周測1次體重（持續(xù)下降可能提示營養(yǎng)不良）；③出現(xiàn)“一高兩低”（體溫＞38℃、SpO?＜90%、活動耐力明顯下降）立即就診。08總結(jié)總結(jié)回顧張大爺?shù)牟榉窟^程，我最深的感受是：呼吸內(nèi)科的護理，每一個細(xì)節(jié)都關(guān)乎“生命的呼吸”。從評估時對患者“一聲咳嗽的頻率”的關(guān)注，到護理措施中“氧流量1L還是2L”的精準(zhǔn)，再到健康