食管氣管瘺術(shù)后的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息患者張某，男性，65歲，因“吞咽困難伴嗆咳3月余，加重1周”于2025年3月10日入院?；颊?個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)吞咽固體食物時(shí)困難，伴進(jìn)食后嗆咳，偶有咳嗽、咳痰，痰液為白色黏痰，量約5-10ml/日，無(wú)發(fā)熱、胸痛、咯血等癥狀。自行口服“止咳化痰藥”（具體不詳）后癥狀無(wú)明顯緩解，1周前上述癥狀加重，進(jìn)食流質(zhì)食物亦出現(xiàn)嗆咳，伴呼吸困難，活動(dòng)后明顯，為求進(jìn)一步診治來(lái)我院就診，門(mén)診以“食管氣管瘺？”收入我科。患者既往有高血壓病史10年，最高血壓160/100mmHg，長(zhǎng)期口服“硝苯地平緩釋片20mgbid”控制血壓，血壓控制尚可；2型糖尿病病史8年，長(zhǎng)期口服“二甲雙胍緩釋片0.5gtid”，空腹血糖控制在6.0-7.5mmol/L。否認(rèn)冠心病、腦血管疾病病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)藥物過(guò)敏史。（二）入院評(píng)估1.生命體征：體溫36.8℃，脈搏88次/分，呼吸22次/分，血壓145/90mmHg，血氧飽和度93%（自然狀態(tài)下）。2.一般情況：神志清楚，精神欠佳，營(yíng)養(yǎng)中等，體型消瘦，身高170-，體重55kg，體重x19.03kg/m2。全身皮膚黏膜無(wú)黃染、皮疹及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。3.呼吸系統(tǒng)：胸廓對(duì)稱(chēng)，呼吸動(dòng)度一致，雙肺呼吸音粗，可聞及散在濕啰音，以雙肺下葉明顯，未聞及哮鳴音。4.消化系統(tǒng)：口唇無(wú)發(fā)紺，口腔黏膜完整，無(wú)潰瘍及出血點(diǎn)。頸軟，無(wú)抵抗，甲狀腺未觸及腫大。腹平軟，無(wú)壓痛、反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常，4次/分。5.神經(jīng)系統(tǒng)：生理反射存在，病理反射未引出。（三）輔助檢查1.血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)11.2×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比78.5%，淋巴細(xì)胞百分比16.3%，血紅蛋白125g/L，血小板計(jì)數(shù)230×10?/L。2.生化檢查：谷丙轉(zhuǎn)氨酶35U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶30U/L，總膽紅素18.5μmol/L，直接膽紅素6.2μmol/L，白蛋白32g/L，球蛋白28g/L，血糖7.2mmol/L，血肌酐75μmol/L，尿素氮5.6mmol/L，電解質(zhì)正常。3.胸部CT：雙肺下葉可見(jiàn)斑片狀模糊影，考慮炎癥；食管中段與氣管之間可見(jiàn)異常通道，直徑約0.8-，提示食管氣管瘺；氣管及主支氣管內(nèi)可見(jiàn)少量黏液栓。4.食管鋇餐造影：食管中段可見(jiàn)造影劑外溢至氣管內(nèi)，確診為食管氣管瘺。5.纖維支氣管鏡檢查：氣管中段側(cè)壁可見(jiàn)瘺口，直徑約0.7-，瘺口周?chē)つこ溲[，氣管腔內(nèi)可見(jiàn)較多膿性分泌物。6.心電圖：竇性心律，大致正常心電圖。（四）手術(shù)情況患者入院后完善相關(guān)檢查，排除手術(shù)禁忌證，于2025年3月15日在全麻下行“食管氣管瘺修補(bǔ)術(shù)+胸膜粘連烙斷術(shù)”。手術(shù)過(guò)程順利，術(shù)中見(jiàn)食管中段與氣管之間瘺口直徑約0.9-，瘺口周?chē)M織充血水腫明顯，給予瘺口修補(bǔ)縫合，并行胸膜粘連烙斷。術(shù)中出血約200ml，未輸血，手術(shù)時(shí)間約3小時(shí)。術(shù)后安返ICU，給予氣管插管接呼吸機(jī)輔助通氣（模式SIMV+PS，潮氣量500ml，呼吸頻率14次/分，吸入氧濃度40%，PEEP5-H?O），留置胃管、胸腔閉式引流管各一根，右頸內(nèi)靜脈置管一根，導(dǎo)尿管一根。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）整體護(hù)理目標(biāo)患者術(shù)后生命體征平穩(wěn)，呼吸道通暢，無(wú)肺部感染、吻合口瘺等并發(fā)癥發(fā)生；營(yíng)養(yǎng)狀況逐步改善，切口愈合良好；患者及家屬掌握術(shù)后康復(fù)相關(guān)知識(shí)，積極配合治療與護(hù)理，順利康復(fù)出院。（二）具體護(hù)理目標(biāo)與措施計(jì)劃1.呼吸道管理目標(biāo)：術(shù)后72小時(shí)內(nèi)順利拔除氣管插管，患者自主呼吸平穩(wěn)，血氧飽和度維持在95%以上，雙肺濕啰音消失，無(wú)肺部感染發(fā)生。措施計(jì)劃：密切觀察患者呼吸頻率、節(jié)律、深度及血氧飽和度變化；做好氣管插管護(hù)理，保持氣道通暢，及時(shí)吸痰，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作；給予霧化吸入，稀釋痰液；協(xié)助患者翻身、拍背，促進(jìn)痰液排出。2.管道護(hù)理目標(biāo)：胃管、胸腔閉式引流管、頸內(nèi)靜脈置管、導(dǎo)尿管固定妥善，引流通暢，無(wú)打折、脫出、感染等情況發(fā)生；按醫(yī)囑及時(shí)拔除各類(lèi)管道。措施計(jì)劃：妥善固定各類(lèi)管道，做好標(biāo)識(shí)；定期觀察引流液的顏色、性質(zhì)、量，并做好記錄；嚴(yán)格執(zhí)行管道護(hù)理操作規(guī)程，防止感染；根據(jù)患者病情變化，按醫(yī)囑及時(shí)拔除管道。3.營(yíng)養(yǎng)支持目標(biāo)：術(shù)后7天內(nèi)患者營(yíng)養(yǎng)狀況得到改善，白蛋白水平提升至35g/L以上，體重?zé)o明顯下降，無(wú)腹脹、腹瀉等腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受癥狀。措施計(jì)劃：術(shù)后早期給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，從少量、低濃度開(kāi)始，逐漸增加劑量和濃度；密切觀察患者有無(wú)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受癥狀；定期監(jiān)測(cè)患者營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)，根據(jù)結(jié)果調(diào)整營(yíng)養(yǎng)方案。4.切口及皮膚護(hù)理目標(biāo)：手術(shù)切口無(wú)紅腫、滲液、感染等情況，術(shù)后14天順利拆線(xiàn)；全身皮膚完整，無(wú)壓瘡、皮膚破損發(fā)生。措施計(jì)劃：定期觀察手術(shù)切口情況，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌換藥；保持切口敷料清潔干燥；協(xié)助患者定時(shí)翻身，保持皮膚清潔干燥，使用防壓瘡氣墊床。5.并發(fā)癥預(yù)防目標(biāo)：無(wú)吻合口瘺、肺部感染、深靜脈血栓、電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥發(fā)生。措施計(jì)劃：密切觀察患者有無(wú)發(fā)熱、胸痛、呼吸困難、切口疼痛加重等癥狀；定期復(fù)查血常規(guī)、生化指標(biāo)、胸部CT等；鼓勵(lì)患者早期床上活動(dòng)，必要時(shí)給予抗凝藥物預(yù)防深靜脈血栓。6.心理護(hù)理與健康指導(dǎo)目標(biāo)：患者及家屬情緒穩(wěn)定，積極配合治療與護(hù)理；患者及家屬掌握術(shù)后飲食、活動(dòng)、管道護(hù)理等相關(guān)知識(shí)。措施計(jì)劃：加強(qiáng)與患者及家屬的溝通交流，及時(shí)了解其心理狀態(tài)，給予心理支持；采用口頭講解、圖文資料等方式向患者及家屬進(jìn)行健康指導(dǎo)。三、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）術(shù)后ICU護(hù)理階段（術(shù)后0-72小時(shí)）1.生命體征監(jiān)測(cè)：術(shù)后給予持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，密切監(jiān)測(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度變化。每15-30分鐘記錄一次生命體征，病情平穩(wěn)后改為每1小時(shí)記錄一次。術(shù)后2小時(shí)患者體溫升至38.2℃，考慮為吸收熱，給予物理降溫（溫水擦浴），3小時(shí)后體溫降至37.5℃。術(shù)后血壓維持在130-145/80-90mmHg，遵醫(yī)囑繼續(xù)口服硝苯地平緩釋片20mgbid，血壓控制良好。呼吸頻率維持在14-18次/分，血氧飽和度在95%-98%。2.呼吸道管理：保持氣管插管通暢，妥善固定，防止脫出。每2小時(shí)給予翻身、拍背一次，拍背時(shí)由下向上、由外向內(nèi)輕輕叩擊，力度適中。按需吸痰，吸痰前給予高濃度吸氧2分鐘，吸痰時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，動(dòng)作輕柔，每次吸痰時(shí)間不超過(guò)15秒。術(shù)后6小時(shí)開(kāi)始給予霧化吸入，霧化液為生理鹽水20ml+布地奈德混懸液2mg+異丙托溴銨溶液0.5mg，每6小時(shí)一次，每次15-20分鐘，以稀釋痰液，減輕氣道黏膜水腫。術(shù)后24小時(shí)患者痰液較多，為黃色黏痰，遵醫(yī)囑留取痰培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)，結(jié)果提示為肺炎克雷伯菌感染，對(duì)頭孢哌酮舒巴坦鈉敏感，遵醫(yī)囑給予頭孢哌酮舒巴坦鈉2.0givgttq12h抗感染治療。術(shù)后48小時(shí)患者痰液明顯減少，雙肺濕啰音較前減少。術(shù)后72小時(shí)患者自主呼吸平穩(wěn)，血氧飽和度維持在96%以上，遵醫(yī)囑拔除氣管插管，改為鼻導(dǎo)管吸氧3L/min。3.管道護(hù)理：（1）胃管：妥善固定胃管，標(biāo)記胃管插入深度（50-），每日更換固定膠布，保持胃管通暢，定時(shí)抽吸胃液，觀察胃液的顏色、性質(zhì)、量。術(shù)后胃液為墨綠色，量約100-150ml/日，無(wú)咖啡樣物。（2）胸腔閉式引流管：固定胸腔閉式引流管，保持引流管通暢，避免打折、受壓、脫出。觀察引流液的顏色、性質(zhì)、量，術(shù)后第一天引流液為暗紅色血性液體，量約300ml；術(shù)后第二天引流液為淡紅色，量約150ml；術(shù)后第三天引流液為淡黃色，量約50ml。每日更換引流瓶，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作。（3）頸內(nèi)靜脈置管：妥善固定頸內(nèi)靜脈置管，每日更換敷料，觀察穿刺點(diǎn)有無(wú)紅腫、滲液。嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，避免導(dǎo)管相關(guān)感染。（4）導(dǎo)尿管：妥善固定導(dǎo)尿管，保持尿管通暢，觀察尿液的顏色、性質(zhì)、量，每日給予尿道口護(hù)理2次，術(shù)后第三天遵醫(yī)囑拔除導(dǎo)尿管，患者能自行排尿，無(wú)尿潴留。4.疼痛護(hù)理：術(shù)后患者出現(xiàn)手術(shù)切口疼痛，疼痛評(píng)分4-5分，遵醫(yī)囑給予鹽酸曲馬多緩釋片100mgpoq12h止痛治療。用藥后30分鐘評(píng)估疼痛評(píng)分，降至2-3分。同時(shí)采用分散注意力的方法，如與患者聊天、聽(tīng)音樂(lè)等，減輕患者疼痛感受。5.營(yíng)養(yǎng)支持：術(shù)后24小時(shí)遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，通過(guò)胃管輸注腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳劑（瑞素），起始劑量為20ml/h，濃度為50%，逐漸增加劑量和濃度。輸注過(guò)程中密切觀察患者有無(wú)腹脹、腹瀉、惡心、嘔吐等不耐受癥狀。術(shù)后48小時(shí)患者未出現(xiàn)明顯不耐受癥狀，將腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳劑濃度調(diào)整為100%，劑量增加至40ml/h。（二）術(shù)后普通病房護(hù)理階段（術(shù)后72小時(shí)-出院）1.病情觀察：患者轉(zhuǎn)入普通病房后，繼續(xù)密切觀察生命體征變化，每4小時(shí)測(cè)量一次體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度。觀察患者有無(wú)發(fā)熱、胸痛、呼吸困難、咳嗽、咳痰等癥狀。術(shù)后第五天患者體溫恢復(fù)正常，雙肺呼吸音清晰，未聞及濕啰音。術(shù)后第七天復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)7.5×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比65.2%，恢復(fù)正常。復(fù)查胸部CT：雙肺炎癥較前明顯吸收，食管氣管瘺修補(bǔ)處未見(jiàn)異常，胸腔內(nèi)無(wú)積液。2.呼吸道管理：患者拔除氣管插管后，繼續(xù)給予鼻導(dǎo)管吸氧3L/min，直至術(shù)后第四天患者血氧飽和度穩(wěn)定在96%以上，遵醫(yī)囑停止吸氧。鼓勵(lì)患者自主咳嗽、咳痰，指導(dǎo)患者正確的咳嗽方法：深呼吸后屏氣3-5秒，然后用力咳嗽，將痰液咳出。每日給予霧化吸入2次，直至痰液明顯減少。3.管道護(hù)理：（1）胃管：術(shù)后第十天患者胃腸功能恢復(fù)良好，遵醫(yī)囑拔除胃管，開(kāi)始經(jīng)口進(jìn)食流質(zhì)食物，如米湯、稀藕粉等，進(jìn)食后無(wú)嗆咳、腹脹等不適癥狀。逐漸過(guò)渡到半流質(zhì)食物，如粥、爛面條等，最后過(guò)渡到軟食。（2）胸腔閉式引流管：術(shù)后第七天患者胸腔引流液量少于50ml/日，顏色為淡黃色，復(fù)查胸部CT提示胸腔內(nèi)無(wú)積液，遵醫(yī)囑拔除胸腔閉式引流管，拔除后觀察穿刺點(diǎn)有無(wú)滲液、出血，給予無(wú)菌敷料覆蓋，每日更換敷料，直至穿刺點(diǎn)愈合。（3）頸內(nèi)靜脈置管：術(shù)后第十天患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持能夠滿(mǎn)足機(jī)體需求，遵醫(yī)囑拔除頸內(nèi)靜脈置管，拔除后按壓穿刺點(diǎn)15-20分鐘，觀察有無(wú)出血，給予無(wú)菌敷料覆蓋。4.營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理：患者拔除胃管后，指導(dǎo)患者逐步過(guò)渡飲食。進(jìn)食時(shí)采取半坐臥位，細(xì)嚼慢咽，少量多餐。避免進(jìn)食辛辣、油膩、生冷、過(guò)硬的食物，避免進(jìn)食過(guò)快、過(guò)飽。術(shù)后第十五天患者飲食恢復(fù)至軟食，無(wú)明顯不適癥狀。術(shù)后第十天復(fù)查生化指標(biāo)：白蛋白35.5g/L，較前明顯提升。5.切口及皮膚護(hù)理：定期觀察手術(shù)切口情況，術(shù)后每3天更換一次切口敷料，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作。觀察切口有無(wú)紅腫、滲液、感染等情況。術(shù)后第十四天手術(shù)切口愈合良好，無(wú)紅腫、滲液，遵醫(yī)囑給予拆線(xiàn)。協(xié)助患者定時(shí)翻身，每2小時(shí)翻身一次，保持皮膚清潔干燥，使用防壓瘡氣墊床，患者住院期間未發(fā)生壓瘡及皮膚破損。6.并發(fā)癥預(yù)防與護(hù)理：（1）吻合口瘺：密切觀察患者有無(wú)發(fā)熱、胸痛、呼吸困難、吞咽困難加重等癥狀，術(shù)后第十天復(fù)查食管鋇餐造影，提示食管吻合口愈合良好，無(wú)造影劑外溢。（2）深靜脈血栓：鼓勵(lì)患者早期床上活動(dòng)，術(shù)后第二天開(kāi)始指導(dǎo)患者進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)、gu四頭肌收縮運(yùn)動(dòng)，每日3次，每次15-20分鐘。術(shù)后第七天患者可在床上坐起，術(shù)后第十天可在床邊站立，逐漸增加活動(dòng)量?；颊咦≡浩陂g未發(fā)生深靜脈血栓。（3）電解質(zhì)紊亂：定期監(jiān)測(cè)患者電解質(zhì)變化，術(shù)后第三天患者出現(xiàn)低鉀血癥（血鉀3.2mmol/L），遵醫(yī)囑給予氯化鉀緩釋片1.0gpotid，術(shù)后第五天復(fù)查血鉀恢復(fù)正常（3.8mmol/L）。7.心理護(hù)理：患者術(shù)后擔(dān)心病情恢復(fù)情況，出現(xiàn)焦慮情緒。護(hù)理人員加強(qiáng)與患者的溝通交流，向患者介紹病情恢復(fù)情況，講解術(shù)后康復(fù)的重要性及注意事項(xiàng)，鼓勵(lì)患者樹(shù)立信心。同時(shí)鼓勵(lì)家屬多陪伴患者，給予情感支持?；颊呓箲]情緒逐漸緩解，能夠積極配合治療與護(hù)理。8.健康指導(dǎo)：（1）飲食指導(dǎo)：告知患者術(shù)后飲食要循序漸進(jìn)，從流質(zhì)、半流質(zhì)、軟食逐漸過(guò)渡到普通飲食。避免進(jìn)食辛辣、油膩、生冷、過(guò)硬的食物，避免進(jìn)食過(guò)快、過(guò)飽，少食多餐。（2）活動(dòng)指導(dǎo)：指導(dǎo)患者術(shù)后適當(dāng)活動(dòng)，避免劇烈運(yùn)動(dòng)，逐漸增加活動(dòng)量。術(shù)后1個(gè)月內(nèi)避免重體力勞動(dòng)，術(shù)后3個(gè)月內(nèi)避免劇烈運(yùn)動(dòng)。（3）復(fù)查指導(dǎo)：告知患者術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月來(lái)院復(fù)查，復(fù)查項(xiàng)目包括血常規(guī)、生化指標(biāo)、胸部CT、食管鋇餐造影等。（4）自我護(hù)理指導(dǎo)：指導(dǎo)患者注意保暖，避免受涼，預(yù)防呼吸道感染。保持口腔清潔，每日早晚刷牙，飯后漱口。如出現(xiàn)發(fā)熱、胸痛、呼吸困難、吞咽困難、嗆咳等癥狀，應(yīng)及時(shí)來(lái)院就診。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.呼吸道管理到位：術(shù)后早期給予霧化吸入、翻身拍背、及時(shí)吸痰等護(hù)理措施，有效稀釋痰液，促進(jìn)痰液排出，預(yù)防了肺部感染的加重?；颊咝g(shù)后72小時(shí)順利拔除氣管插管，未發(fā)生嚴(yán)重肺部感染。2.管道護(hù)理規(guī)范：嚴(yán)格執(zhí)行管道護(hù)理操作規(guī)程，妥善固定各類(lèi)管道，密切觀察引流液的顏色、性質(zhì)、量，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理管道相關(guān)問(wèn)題，患者各類(lèi)管道均未發(fā)生打折、脫出、感染等情況，按醫(yī)囑及時(shí)拔除。3.營(yíng)養(yǎng)支持及時(shí)有效：術(shù)后早期給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，從少量、低濃度開(kāi)始，逐漸增加劑量和濃度，密切觀察患者有無(wú)不耐受癥狀，及時(shí)調(diào)整營(yíng)養(yǎng)方案，患者營(yíng)養(yǎng)狀況得到明顯改善，為術(shù)后康復(fù)奠定了良好基礎(chǔ)。4.并發(fā)癥預(yù)防有效：通過(guò)密切觀察病情、早期活動(dòng)、合理用藥等措施，有效預(yù)防了吻合口瘺、肺部感染、深靜脈血栓、電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥的發(fā)生，患者術(shù)后恢復(fù)順利。（二）護(hù)理不足1.疼痛評(píng)估不夠細(xì)致：術(shù)后患者出現(xiàn)疼痛時(shí)，雖然給予了止痛藥物治療，但在疼痛評(píng)估方面不夠細(xì)致，未采用量化的疼痛評(píng)估工具（如NRS評(píng)分）進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估，對(duì)疼痛緩解效果的判斷不夠準(zhǔn)確。2.健康指導(dǎo)的針對(duì)性有待加強(qiáng)：在健康指導(dǎo)過(guò)程中，雖然向患者及家屬講解了術(shù)后飲食、活動(dòng)、復(fù)查等相關(guān)知識(shí)，但缺乏對(duì)患者個(gè)體情況的針