一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)醫(yī)學(xué)生基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)激素檢查查房課件01前言前言作為一名在臨床一線工作了8年的內(nèi)科護士，我始終記得帶教老師說過的一句話：“激素是人體內(nèi)的‘隱形指揮官’，它們的波動往往藏著疾病的密碼。”這句話在我這些年的護理實踐中不斷被驗證——從甲狀腺功能亢進患者的心悸手抖，到腎上腺皮質(zhì)功能減退患者的乏力低血壓；從糖尿病患者的血糖失控，到圍絕經(jīng)期女性的潮熱失眠……激素水平的異常，總能在癥狀、體征和實驗室檢查中留下蛛絲馬跡。對于醫(yī)學(xué)生而言，掌握激素檢查的臨床意義，不僅是基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)的必修課，更是未來獨立診療的“鑰匙”。今天的查房，我們以一例“甲狀腺功能亢進癥（Graves病）”患者為切入點，從病例出發(fā)，結(jié)合護理評估、診斷、措施及健康教育，系統(tǒng)梳理激素檢查在臨床護理中的應(yīng)用邏輯。希望通過這次查房，能讓大家更直觀地理解：激素檢查不是冰冷的數(shù)字，而是連接疾病本質(zhì)與護理干預(yù)的“橋梁”。02病例介紹病例介紹先和大家分享我管過的一位典型患者——李女士，42歲，家庭主婦，2023年8月15日入院。主訴：心慌、手抖伴體重下降2月余，加重1周?，F(xiàn)病史：患者2月前無明顯誘因出現(xiàn)心慌，活動后加重，伴雙手不自主震顫（持筷時明顯），食欲較前增加（每日進食5-6餐），但體重2月內(nèi)下降約8kg（原體重62kg，入院時54kg）。近1周自覺怕熱、多汗（夜間需更換2-3次睡衣），偶有腹瀉（每日2-3次，稀軟便），無腹痛。否認(rèn)發(fā)熱、咳嗽、胸痛。既往史：體健，無高血壓、糖尿病史；否認(rèn)藥物過敏史；月經(jīng)史：平素規(guī)律，近3月周期延長至40-45天，經(jīng)量減少。家族史：母親曾診斷“甲狀腺結(jié)節(jié)”（具體不詳）。病例介紹查體：T37.2℃，P112次/分，R20次/分，BP135/75mmHg；神清，焦慮貌，皮膚潮濕；雙眼球輕度突出（突眼度18mm，正?！?6mm），瞬目減少；甲狀腺Ⅱ度腫大，質(zhì)軟，可聞及血管雜音；雙肺呼吸音清，心率112次/分，律齊，心尖部可聞及2/6級收縮期雜音；雙手平舉細顫（+）；雙下肢無水腫。輔助檢查（入院當(dāng)日）：甲狀腺功能：TSH0.01mIU/L（正常0.27-4.2），F(xiàn)T312.8pmol/L（正常3.1-6.8），F(xiàn)T445.2pmol/L（正常12-22）；甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）89IU/ml（正常＜34），促甲狀腺激素受體抗體（TRAb）12.5IU/L（正常＜1.75）。血常規(guī)：WBC5.2×10?/L，中性粒細胞比例62%（正常40-75%）；病例介紹肝功能：ALT45U/L（正常0-40），AST38U/L（正常0-37）；心電圖：竇性心動過速（112次/分）；甲狀腺超聲：甲狀腺彌漫性腫大，血流信號豐富（“火海征”）。結(jié)合癥狀、體征及檢查，患者確診為“Graves病（甲狀腺功能亢進癥）”，予甲巰咪唑（10mgtid）抗甲亢治療，普萘洛爾（10mgtid）控制心率，并收入院進一步調(diào)整用藥、觀察病情。03護理評估護理評估拿到病例后，我習(xí)慣從“生理-心理-社會”三個維度系統(tǒng)評估患者，而激素異常的患者，尤其需要關(guān)注代謝、循環(huán)、神經(jīng)等系統(tǒng)的連鎖反應(yīng)。身體評估代謝系統(tǒng)：高代謝癥候群是甲亢的核心表現(xiàn)?；颊呤秤哼M但體重驟降（2月降8kg），符合“分解代謝＞合成代謝”的特征；怕熱、多汗（皮膚潮濕）是產(chǎn)熱增加的結(jié)果；腹瀉（每日2-3次）與腸道蠕動加快相關(guān)。循環(huán)系統(tǒng)：心率增快（112次/分）、心悸是甲狀腺激素（TH）直接興奮心肌β受體的表現(xiàn)；心尖部收縮期雜音可能與心肌收縮力增強有關(guān)。神經(jīng)系統(tǒng)：手抖（細顫）、焦慮貌與TH對中樞神經(jīng)的興奮作用相關(guān)；突眼（18mm）提示浸潤性眼征，需警惕后續(xù)加重風(fēng)險。其他：月經(jīng)紊亂（周期延長、經(jīng)量減少）可能與TH影響下丘腦-垂體-性腺軸有關(guān)。心理社會評估入院時，李女士反復(fù)問：“我是不是得癌癥了？怎么瘦這么快？”“突眼會不會瞎？”家屬（丈夫）則擔(dān)心“治療費用和預(yù)后”?？梢姡颊咭虬Y狀（外觀改變、體重下降）和疾病認(rèn)知不足產(chǎn)生明顯焦慮，家庭支持系統(tǒng)雖存在，但缺乏疾病相關(guān)知識。實驗室及輔助檢查評估重點分析激素檢查：TSH顯著降低（0.01mIU/L），F(xiàn)T3、FT4顯著升高，符合“原發(fā)性甲亢”的典型模式（TSH受抑制，甲狀腺自身合成分泌TH過多）；TRAb陽性（12.5IU/L）是Graves病的特異性指標(biāo)，提示自身免疫異常；TPOAb輕度升高（89IU/ml）說明存在甲狀腺自身抗體損傷，可能加重甲狀腺功能異常。04護理診斷護理診斷01020304依據(jù)：體重2月下降8kg（BMI從21.2降至18.4，接近消瘦范圍）；食欲亢進但攝入不足以抵消高代謝消耗。1.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與TH分泌過多導(dǎo)致代謝率增高、蛋白質(zhì)分解加速有關(guān)依據(jù)：患者反復(fù)詢問“會不會留后遺癥”“突眼能恢復(fù)嗎”；入睡困難（夜間因潮熱、心悸醒2-3次）。3.焦慮與疾病癥狀（突眼、體重下降）、治療效果及預(yù)后未知有關(guān)依據(jù)：患者主訴“爬2層樓就心慌、乏力”；心率持續(xù)＞100次/分，心肌做功增加。2.活動無耐力與TH導(dǎo)致心肌耗氧增加、肌肉分解代謝增強有關(guān)在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容基于評估結(jié)果，我列出了以下護理診斷（按優(yōu)先級排序）：護理診斷4.潛在并發(fā)癥：甲狀腺危象與感染、應(yīng)激或抗甲亢藥物未及時起效有關(guān)依據(jù)：甲亢未控制時，若遇感染、手術(shù)等應(yīng)激，可能誘發(fā)危象（表現(xiàn)為高熱、心率＞140次/分、惡心嘔吐、煩躁昏迷等）。5.知識缺乏（特定的）缺乏Graves病的疾病知識及用藥、飲食、復(fù)查相關(guān)指導(dǎo)依據(jù)：患者表示“不知道甲亢是什么病”“以為吃得多是好事”“沒聽說過要忌碘”。05護理目標(biāo)與措施護理目標(biāo)與措施護理目標(biāo)需具體、可衡量、有時限。針對李女士的情況，我制定了以下目標(biāo)及對應(yīng)措施：目標(biāo)1：患者2周內(nèi)體重穩(wěn)定，3月內(nèi)體重回升至58kg（BMI19.7）措施：飲食指導(dǎo)：高熱量（每日3000-3500kcal）、高蛋白（1.5-2g/kgd，如雞蛋、瘦肉、牛奶）、高維生素（新鮮蔬果）飲食；避免含碘食物（海帶、紫菜、加碘鹽），因碘是TH合成原料，會加重病情；忌濃茶、咖啡等刺激性飲料（避免加重心悸）。監(jiān)測體重：每日晨起空腹稱重并記錄（李女士入院第3天開始配合，我會在查房時核對她的記錄）。與營養(yǎng)師協(xié)作：根據(jù)患者口味調(diào)整食譜（她喜歡吃清蒸魚，我們就增加了魚類攝入）。護理目標(biāo)與措施目標(biāo)2：患者1周內(nèi)心率控制在80-100次/分，活動耐力逐漸提高（如能爬3層樓無明顯不適）措施：用藥護理：遵醫(yī)囑予普萘洛爾（β受體阻滯劑），觀察心率變化（用藥前測心率，＜60次/分需暫停并報告醫(yī)生）；監(jiān)測心電圖（每日1次，觀察有無心律失常）?；顒又笇?dǎo)：急性期（前3天）以臥床休息為主，減少耗氧；癥狀緩解后（心率＜100次/分）逐步增加活動（如室內(nèi)慢走5分鐘/次，每日3次），以不感疲勞為度。目標(biāo)3：患者1周內(nèi)焦慮評分（SAS量表）從55分（中度焦慮）降至45分以下（輕度焦慮）措施：護理目標(biāo)與措施心理疏導(dǎo)：主動傾聽她的擔(dān)憂（“我女兒要結(jié)婚了，現(xiàn)在突眼這么丑，怎么辦？”），用通俗語言解釋甲亢的可治性（“多數(shù)患者規(guī)范治療后癥狀能緩解，突眼也會逐漸改善”）；分享同類患者的康復(fù)案例（“上個月有位阿姨和您情況類似，現(xiàn)在治療3個月，突眼明顯減輕了”）。環(huán)境支持：保持病房安靜、溫濕度適宜（溫度22-24℃，濕度50-60%），減少外界刺激；鼓勵家屬陪伴（她丈夫每天陪她散步、聊天）。目標(biāo)4：住院期間無甲狀腺危象發(fā)生措施：密切觀察病情：每4小時監(jiān)測T、P、R、BP（重點關(guān)注體溫＞38℃、心率＞120次/分等預(yù)警信號）；觀察有無惡心、嘔吐、腹瀉加重、煩躁等危象前驅(qū)癥狀。預(yù)防誘因：指導(dǎo)患者避免感染（戴口罩、勤洗手）、避免情緒激動（教她深呼吸放松法）；確?？辜卓核幬锇磿r服用（我會在治療班時核對她的服藥情況）。目標(biāo)5：患者出院前能復(fù)述甲亢的飲食禁忌、用藥注意事項及復(fù)查時間措施：個性化宣教：用圖文手冊講解“為什么要忌碘”（碘是TH原料）、“甲巰咪唑的副作用（如粒細胞減少、肝損傷）及自我監(jiān)測方法（如定期查血常規(guī)、肝功能，出現(xiàn)咽痛及時就診）”；目標(biāo)4：住院期間無甲狀腺危象發(fā)生出院指導(dǎo)單：列出“必須復(fù)查的項目（TSH、FT3、FT4，每4周1次）”“出現(xiàn)哪些情況需立即就診（高熱、心率＞140次/分、意識模糊）”。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理甲亢的并發(fā)癥中，甲狀腺危象（甲亢危象）是最危急的，死亡率高達20-30%，必須高度警惕。觀察要點：前驅(qū)癥狀：原有癥狀加重（如心悸、惡心、腹瀉）、體溫升至38-39℃、心率120-140次/分、煩躁不安；危象期：體溫＞39℃、心率＞140次/分（可伴房顫）、嘔吐/腹瀉頻繁、譫妄/昏迷。應(yīng)急護理：立即通知醫(yī)生，配合搶救；降溫：物理降溫（冰袋、溫水擦?。?，避免用阿司匹林（可增加游離TH水平）；并發(fā)癥的觀察及護理吸氧（2-4L/min），保持呼吸道通暢；建立靜脈通路，遵醫(yī)囑予丙硫氧嘧啶（抑制TH合成）、碘劑（抑制TH釋放）、β受體阻滯劑（控制心率）、糖皮質(zhì)激素（拮抗應(yīng)激）；監(jiān)測生命體征、意識、尿量，記錄24小時出入量；心理支持：患者昏迷時安撫家屬，清醒后解釋病情，減輕恐懼。此外，Graves病患者還可能出現(xiàn)浸潤性突眼（如眼痛、復(fù)視、角膜潰瘍），需指導(dǎo)患者：避免揉眼，外出戴墨鏡防強光；睡覺時抬高頭部，減輕球后水腫；遵醫(yī)囑用人工淚液潤滑角膜。07健康教育健康教育健康教育是出院后延續(xù)護理的關(guān)鍵，需覆蓋“疾病認(rèn)知-用藥-自我監(jiān)測-生活方式”四方面。1.疾病認(rèn)知：“甲亢是甲狀腺激素過多引起的高代謝綜合征，規(guī)范治療（藥物/碘131/手術(shù)）多數(shù)可控制，但需長期管理?！?.用藥指導(dǎo)：甲巰咪唑需規(guī)律服用（每日3次，早餐后），不可自行增減或停藥（隨意停藥易復(fù)發(fā)）；注意藥物副作用：如服藥后出現(xiàn)咽痛、發(fā)熱（可能粒細胞減少），或尿黃、皮膚黃染（可能肝損傷），需立即就診；普萘洛爾需隨心率調(diào)整（心率＜60次/分暫停，聯(lián)系醫(yī)生）。健康教育3.自我監(jiān)測：每日測脈搏（晨起靜息時），記錄心率變化；每周稱重1次，觀察體重是否穩(wěn)定或回升；注意突眼變化（如眼痛、視力下降及時就診）。4.生活方式：飲食：嚴(yán)格忌碘（用無碘鹽，不吃海帶、紫菜）；保證營養(yǎng)（多吃雞蛋、牛奶、瘦肉）；休息：避免勞累（每日睡眠≥7小時），避免精神刺激（可練習(xí)瑜伽、冥想）；運動：病情穩(wěn)定后（3-6月）可選擇低強度運動（如散步、太極拳），避免劇烈運動（如跑步、游泳）。李女士出院時，我給了她一本“甲亢自我管理手冊”，里面貼了她的體重曲線、心率記錄表，還有我手寫的鼓勵：“堅持規(guī)范治療，3個月后我們一起看你恢復(fù)的好消息！”08總結(jié)總結(jié)No.3這次查房，我們以一例Graves病患者為線索，從激素檢查的異常（TSH↓、FT3/FT4↑、TRAb↑）出發(fā)，串聯(lián)了護理評估、診斷、措施及健康教育。通過這個案例，我想和同學(xué)們分享三點體會：第一，激素檢查是“翻譯”疾病的“密碼本”。TSH的細微波動、FT4的升高幅度，都在提示甲狀腺功能的狀態(tài)；TRAb的陽性，直接指向自身免疫病因——掌握這些指標(biāo)的臨床意義，能讓我們更精準(zhǔn)地理解患者的“異?！睆暮味鴣怼５诙?，護理干預(yù)要“有的放矢”。針對高代謝，我們調(diào)整飲食；針對焦慮，我們