一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)醫(yī)學(xué)生基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)淋巴瘤化療查房課件01前言前言站在血液科病房的走廊里，消毒水的氣味混著若有若無(wú)的花香（隔壁床家屬送來(lái)的百合），我看著治療室里護(hù)士正核對(duì)化療藥物，治療車(chē)發(fā)出輕響——這樣的場(chǎng)景，在血液科再尋常不過(guò)。但今天的查房不同，我?guī)Ы痰膶?shí)習(xí)醫(yī)生們圍在治療室門(mén)口，筆記本翻得沙沙響，他們眼里閃著期待又緊張的光。淋巴瘤，這個(gè)被WHO分類(lèi)為80余種亞型的血液系統(tǒng)惡性腫瘤，近年來(lái)發(fā)病率以每年3%-5%的速度增長(zhǎng)，在我國(guó)已躍居惡性腫瘤前十位。對(duì)于多數(shù)患者而言，化療仍是最核心的治療手段?？苫煵皇恰按蛞会樉屯辍保瑥乃幬镞x擇到劑量調(diào)整，從副作用預(yù)防到心理支持，每個(gè)環(huán)節(jié)都需要醫(yī)護(hù)、患者、家屬的緊密配合。而護(hù)理，作為治療鏈中最貼近患者的一環(huán)，往往決定著化療能否順利進(jìn)行，甚至影響預(yù)后。前言今天的查房，我們以一例彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤（DLBCL）患者為切入點(diǎn)，從病例到護(hù)理全流程拆解。希望實(shí)習(xí)醫(yī)生們能明白：化療不僅是藥物與癌細(xì)胞的博弈，更是“人”與疾病的對(duì)抗——我們要治的，從來(lái)都是“生病的人”，而非單純的“病”。02病例介紹病例介紹先說(shuō)說(shuō)我們科上個(gè)月收治的李女士，42歲，幼兒園老師。她第一次來(lái)門(mén)診時(shí)，左手反復(fù)摩挲著右側(cè)頸部——那有個(gè)鴿蛋大小的腫塊，質(zhì)地硬，活動(dòng)度差，她輕聲說(shuō)：“摸起來(lái)像石頭，有半個(gè)月了，最近還總發(fā)燒，37.5℃左右，夜里出冷汗，體重掉了8斤?！遍T(mén)診活檢病理提示：CD20（+）、Ki-67（約70%），結(jié)合免疫組化確診為彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤（非生發(fā)中心亞型）。PET-CT顯示右側(cè)頸部、縱隔及腹膜后多發(fā)淋巴結(jié)腫大，SUVmax12.3，骨髓穿刺未見(jiàn)累及，AnnArbor分期ⅡB期（淋巴結(jié)外器官未累及，但有B癥狀：發(fā)熱、盜汗、體重下降）。入院后完善檢查：血常規(guī)示白細(xì)胞6.2×10?/L（正常），血紅蛋白112g/L（輕度貧血），血小板210×10?/L；肝腎功能正常，LDH（乳酸脫氫酶）450U/L（高于正常上限245U/L，提示腫瘤負(fù)荷高）；心臟超聲EF值65%（心功能正常）。010302病例介紹治療方案定為R-CHOP（利妥昔單抗+環(huán)磷酰胺+多柔比星+長(zhǎng)春新堿+潑尼松），21天為1周期，計(jì)劃6周期。目前已完成第1周期化療，今天是第2周期入院日，我們需要重點(diǎn)評(píng)估她的化療反應(yīng)、身體狀態(tài)及心理需求。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估晨間查房時(shí)，李女士正靠在床頭吃小米粥，見(jiàn)我們進(jìn)來(lái)，勉強(qiáng)擠出個(gè)笑：“護(hù)士姑娘，今天還得扎PICC嗎？上次置管疼得我直哆嗦。”她的狀態(tài)比入院時(shí)好了些，但面色仍顯蒼白，右側(cè)頸部腫塊縮小至核桃大?。ㄖ委熡行В?，可左手總不自覺(jué)地揪著被角——這是焦慮的小動(dòng)作。身體評(píng)估：T36.8℃，P88次/分，R18次/分，BP110/70mmHg；體重52kg（入院時(shí)54kg，1周期化療后下降2kg）；口腔黏膜完整，無(wú)潰瘍；雙肺呼吸音清，心率齊，未聞及雜音；腹部軟，無(wú)壓痛；四肢皮膚無(wú)出血點(diǎn)，PICC置管處敷料干燥，無(wú)滲液紅腫。癥狀評(píng)估：主訴“吃飯沒(méi)味道，聞到油星就惡心”（化療后消化道反應(yīng)），偶有乏力（血紅蛋白108g/L，較前略降），無(wú)發(fā)熱、咳嗽、腹痛；睡眠差，“夜里總醒，擔(dān)心腫塊會(huì)不會(huì)再長(zhǎng)”。護(hù)理評(píng)估心理社會(huì)評(píng)估：李女士是家里的“主心骨”，丈夫在外地跑運(yùn)輸，12歲的兒子剛上初中，她反復(fù)問(wèn)：“我這病得治多久？能送孩子上學(xué)嗎？”家屬方面，丈夫雖不能常陪，但每天視頻叮囑她“好好吃飯”，兒子畫(huà)了張“媽媽加油”的畫(huà)貼在床頭——家庭支持系統(tǒng)尚可，但患者自身仍有強(qiáng)烈的病恥感和對(duì)未來(lái)的不確定感。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：第1周期化療后第7天查血常規(guī)：WBC2.1×10?/L（中性粒細(xì)胞1.2×10?/L，Ⅰ度骨髓抑制），第14天恢復(fù)至4.5×10?/L；肝腎功能無(wú)異常；心肌酶譜正常（多柔比星可能引起心臟毒性，需持續(xù)監(jiān)測(cè)）。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷焦慮——與疾病預(yù)后不確定、家庭角色中斷（無(wú)法照顧兒子）有關(guān)（依據(jù)：反復(fù)詢(xún)問(wèn)治療時(shí)長(zhǎng)，睡眠差，揪被角的小動(dòng)作）。基于評(píng)估結(jié)果，我們列出了5項(xiàng)主要護(hù)理診斷，每個(gè)診斷都像一把鑰匙，對(duì)應(yīng)著患者最迫切的需求：有感染的危險(xiǎn)——與化療后骨髓抑制（中性粒細(xì)胞曾降至1.2×10?/L）、免疫力下降有關(guān)（依據(jù)：淋巴瘤本身為免疫增殖性疾病，化療藥物抑制骨髓）。營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量——與化療引起的惡心、食欲減退，及腫瘤高代謝狀態(tài)有關(guān)（依據(jù)：體重下降2kg，血紅蛋白降低，主訴“吃飯沒(méi)味道”）。潛在并發(fā)癥：骨髓抑制、消化道反應(yīng)、心臟毒性——與化療藥物（環(huán)磷酰胺、多柔比星等）的藥理作用有關(guān)（依據(jù)：化療方案中多柔比星有心臟毒性，環(huán)磷酰胺可致骨髓抑制）。護(hù)理診斷知識(shí)缺乏（特定的）——缺乏淋巴瘤化療相關(guān)知識(shí)（如PICC維護(hù)、化療反應(yīng)應(yīng)對(duì)、自我監(jiān)測(cè)）（依據(jù)：患者詢(xún)問(wèn)“PICC會(huì)不會(huì)總疼”“發(fā)燒多少度要找醫(yī)生”）。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)不是空泛的“改善癥狀”，而是具體到“可衡量、可實(shí)現(xiàn)”。我們和李女士一起制定了1周內(nèi)的目標(biāo)，并拆解成每天的小任務(wù)：目標(biāo)1：1周內(nèi)患者體重穩(wěn)定（≥52kg），血紅蛋白無(wú)進(jìn)一步下降措施：飲食指導(dǎo)：與營(yíng)養(yǎng)科協(xié)作制定“清淡高蛋白+酸甜開(kāi)胃”食譜（如番茄魚(yú)片、蒸水蛋、酸奶），避開(kāi)油炸、辛辣食物；指導(dǎo)“少量多餐”（每日6-8餐，每餐100-150g），化療前2小時(shí)避免進(jìn)食，化療后1小時(shí)再進(jìn)食。對(duì)癥處理：提前30分鐘予昂丹司瓊（5-HT3受體拮抗劑）預(yù)防惡心，若惡心明顯，加用阿瑞匹坦（NK-1受體拮抗劑）；餐后含服陳皮糖刺激唾液分泌，改善味覺(jué)。護(hù)理目標(biāo)與措施營(yíng)養(yǎng)支持：若經(jīng)口攝入不足（連續(xù)2天進(jìn)食＜500kcal），予靜脈補(bǔ)充氨基酸、脂肪乳（李女士目前能吃半流質(zhì)，暫未使用）。目標(biāo)2：住院期間不發(fā)生感染（體溫≤37.3℃，WBC≥3.0×10?/L）措施：環(huán)境管理：病房每日紫外線(xiàn)消毒2次（每次30分鐘），限制探視（僅留1名家屬陪護(hù)），陪護(hù)者需戴口罩、勤洗手（病房備快速手消液）。個(gè)人衛(wèi)生：指導(dǎo)患者用軟毛牙刷刷牙（防牙齦出血），便后溫水清洗會(huì)陰，PICC置管處每3天換藥（觀察有無(wú)紅、腫、熱、痛）。監(jiān)測(cè)預(yù)警：每日測(cè)體溫4次，化療后第7、10、14天復(fù)查血常規(guī)，若中性粒細(xì)胞＜1.0×10?/L（Ⅲ度抑制），予重組人粒細(xì)胞刺激因子（G-CSF）皮下注射，并實(shí)施保護(hù)性隔離（戴口罩、住單人病房）。護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)3：3天內(nèi)患者焦慮評(píng)分（HAMA量表）從18分（中度焦慮）降至12分以下措施：認(rèn)知干預(yù)：用“淋巴瘤治療手冊(cè)”結(jié)合李女士的病例圖（標(biāo)注腫塊縮小情況），解釋“DLBCL對(duì)R-CHOP方案緩解率約60%-70%，她屬于早期，預(yù)后更好”；播放其他患者化療后的康復(fù)視頻（經(jīng)同意），減少病恥感。情感支持：安排“抗癌同伴”（曾患DLBCL現(xiàn)已緩解的患者）來(lái)病房聊天，李女士聽(tīng)到對(duì)方說(shuō)“我當(dāng)時(shí)也瘦了10斤，現(xiàn)在能跳廣場(chǎng)舞”，眼睛明顯亮了；鼓勵(lì)她每天和兒子視頻10分鐘，兒子說(shuō)“媽媽的病是小怪獸，我們一起打跑它”，她偷偷抹了兩次眼淚——但那是釋然的淚。護(hù)理目標(biāo)與措施放松訓(xùn)練：教她“4-7-8呼吸法”（吸氣4秒，屏息7秒，呼氣8秒），睡前聽(tīng)輕音樂(lè)（她選了《蟲(chóng)兒飛》，說(shuō)兒子常唱）。目標(biāo)4：及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理化療并發(fā)癥措施：骨髓抑制：重點(diǎn)關(guān)注化療后第7-14天（骨髓抑制高峰期），觀察有無(wú)牙齦出血、鼻出血、皮膚瘀斑，若血小板＜50×10?/L，指導(dǎo)絕對(duì)臥床，避免碰撞；消化道反應(yīng)：除了止吐藥，準(zhǔn)備“惡心日記”讓患者記錄惡心發(fā)生時(shí)間、誘因（如聞到消毒水味），針對(duì)性規(guī)避；心臟毒性：多柔比星累計(jì)劑量＞300mg/m2時(shí)風(fēng)險(xiǎn)增加（李女士體表面積1.6m2，第1周期用了60mg，累計(jì)60mg，遠(yuǎn)低于閾值），但仍需每次化療前查心電圖、心肌酶，詢(xún)問(wèn)“有沒(méi)有胸口發(fā)悶、喘氣費(fèi)勁”。護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)5：出院前患者能獨(dú)立完成PICC日常維護(hù)，掌握自我監(jiān)測(cè)要點(diǎn)措施：PICC培訓(xùn)：用模型演示“如何觀察貼膜是否卷邊”“沖管時(shí)推注速度（10ml注射器，勻速推注）”，李女士第一次操作時(shí)手發(fā)抖，我們握著她的手說(shuō)：“慢慢來(lái)，你兒子學(xué)騎自行車(chē)也摔了3次呢。”現(xiàn)在她能熟練完成“脈沖式?jīng)_管+正壓封管”。自我監(jiān)測(cè)手冊(cè)：畫(huà)了張“癥狀-處理”流程圖（如體溫＞38℃→立即聯(lián)系醫(yī)生；身上出現(xiàn)小紅點(diǎn)→拍照片發(fā)護(hù)士站），重點(diǎn)標(biāo)注“化療后第7天是關(guān)鍵期，哪怕只是嗓子疼也要說(shuō)”。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理淋巴瘤化療的并發(fā)癥像隱藏的“暗礁”，有些來(lái)勢(shì)洶洶（如粒細(xì)胞缺乏性發(fā)熱），有些則悄悄侵蝕（如心臟毒性）。我們科有句口訣：“眼勤看、手勤摸、嘴勤問(wèn)”——骨髓抑制：最常見(jiàn)的“隱形殺手”李女士第1周期化療后第7天，白細(xì)胞降到2.1×10?/L，中性粒細(xì)胞1.2×10?/L（Ⅰ度抑制），她當(dāng)時(shí)覺(jué)得“不發(fā)燒就行”，但我們知道：中性粒細(xì)胞是“人體衛(wèi)兵”，低于1.0×10?/L時(shí)，感染風(fēng)險(xiǎn)飆升至50%。觀察要點(diǎn)：每日查血常規(guī)（化療后第3、7、10、14天必查）；摸頸部、腋窩淋巴結(jié)（有無(wú)突然腫大，提示腫瘤進(jìn)展或感染）；問(wèn)“有沒(méi)有哪里疼？嗓子？牙齦？”（感染常從黏膜薄弱處突破）。護(hù)理：Ⅰ-Ⅱ度抑制（中性粒細(xì)胞＞0.5×10?/L）：加強(qiáng)手衛(wèi)生，避免生食（李女士愛(ài)吃刺身，我們反復(fù)強(qiáng)調(diào)“暫時(shí)忍忍，等血象好了再吃”）；骨髓抑制：最常見(jiàn)的“隱形殺手”Ⅲ-Ⅳ度抑制（中性粒細(xì)胞≤0.5×10?/L）：住層流床，所有食物需高溫消毒（用微波爐加熱2分鐘），禁止鮮花（花上的霉菌可能致?。?。消化道反應(yīng)：最讓患者“崩潰”的副作用李女士第一次化療后說(shuō)：“聞到護(hù)士推治療車(chē)的聲音就惡心?！边@是典型的“條件性惡心”——化療藥物刺激大腦嘔吐中樞，形成“治療車(chē)=惡心”的反射。觀察要點(diǎn)：記錄嘔吐次數(shù)、性質(zhì)（是胃內(nèi)容物還是膽汁）；看舌苔（厚膩提示濕滯，需加用中藥佩蘭泡水）；問(wèn)“最討厭什么味道？”（李女士說(shuō)“消毒水”，我們就把空氣清新劑換成了檸檬味）。護(hù)理：藥物：化療前30分鐘用“三聯(lián)止吐”（5-HT3受體拮抗劑+NK-1受體拮抗劑+激素）；消化道反應(yīng)：最讓患者“崩潰”的副作用非藥物：化療時(shí)播放患者喜歡的綜藝（李女士選了《爸爸去哪兒》，說(shuō)“看小孩玩能轉(zhuǎn)移注意力”）；中醫(yī)：耳穴貼壓（選胃、交感、神門(mén)穴），她試了后說(shuō)“耳朵有點(diǎn)酸，但惡心輕了”。心臟毒性：最需要“未雨綢繆”的隱患多柔比星的心臟毒性是“累積性”的，就像往杯子里倒水，超過(guò)容量就會(huì)溢出。李女士用的是表柔比星（多柔比星的衍生物，心臟毒性更低），但仍需警惕。觀察要點(diǎn)：聽(tīng)心率（＞100次/分或＜60次/分需警惕）；問(wèn)“爬兩層樓喘不喘？夜里睡覺(jué)要不要墊高枕頭？”（早期心衰表現(xiàn)）；查心電圖（ST-T段改變提示心肌缺血）。護(hù)理：控制輸液速度（表柔比星需避光輸注，3小時(shí)內(nèi)滴完，太快增加心臟負(fù)擔(dān)）；監(jiān)測(cè)射血分?jǐn)?shù)（EF值），若較基線(xiàn)下降＞10%且＜50%，需調(diào)整化療方案；指導(dǎo)“半臥位休息”（減輕心臟前負(fù)荷），李女士開(kāi)玩笑說(shuō)：“我現(xiàn)在像個(gè)老佛爺，躺著都要墊三個(gè)枕頭?！?7健康教育健康教育出院前一天，李女士坐在床邊整理行李，兒子的畫(huà)從包里滑出來(lái)，她撿起來(lái)說(shuō)：“護(hù)士，我能把手冊(cè)拍給我老公看嗎？他總擔(dān)心我吃不好?！苯】到逃皇恰鞍l(fā)張紙”，而是“讓患者把健康握在自己手里”?；熼g歇期指導(dǎo)監(jiān)測(cè)：每天早、晚測(cè)體溫并記錄，若＞38℃，立即口服布洛芬并聯(lián)系醫(yī)生；身上出現(xiàn)瘀點(diǎn)、瘀斑（哪怕只有1個(gè)），2小時(shí)內(nèi)來(lái)院。03活動(dòng)：每天散步30分鐘（以不喘為度），避免提重物（防PICC導(dǎo)管移位）；02飲食：多吃“五紅湯”（紅豆、紅皮花生、紅棗、枸杞、紅糖）補(bǔ)氣血，避免生冷（水果用溫水泡10分鐘再吃）；01PICC維護(hù)要點(diǎn)“三不”：不盆?。刹猎。?、不提＞5kg重物、不穿緊袖衣服；“三觀察”：觀察貼膜是否卷邊（卷邊＞2cm需換藥）、導(dǎo)管是否打折、穿刺點(diǎn)是否紅腫；“一固定”：睡覺(jué)盡量取健側(cè)臥位（李女士是右側(cè)置管，建議左側(cè)睡）。心理調(diào)適和兒子約定“治療目標(biāo)”：“媽媽打完6針，就陪你去迪士尼?！奔尤搿傲馨土龌颊呷骸保旱嵝选安浑S便信偏方，有問(wèn)題先問(wèn)醫(yī)生”；建立“化療日記”：記錄每天的食欲、睡眠、心情（李女士寫(xiě)“今天吃了半碗米飯，開(kāi)心+1”）；CBA08總結(jié)總結(jié)今天的查房結(jié)束時(shí)，李女士握著實(shí)習(xí)醫(yī)生小王的手說(shuō)：“你們講的我都記在手機(jī)里了，上次化療太慌，這次心里有底了。”陽(yáng)光透過(guò)窗戶(hù)灑在她的病例本上，上面貼著兒子的畫(huà)——“媽媽和小怪獸打仗，護(hù)士阿姨遞武器”。淋巴瘤化療護(hù)理的核心是什么？不是機(jī)械執(zhí)行操作，而是“看見(jiàn)人”：看見(jiàn)李女士想送兒子上學(xué)的愿望，看見(jiàn)