一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)醫(yī)學(xué)生基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)髖關(guān)節(jié)脫位查房課件01前言前言作為帶教老師，每次帶著規(guī)培生和實(shí)習(xí)生查房時(shí)，我總愛(ài)先問(wèn)一個(gè)問(wèn)題：“髖關(guān)節(jié)脫位為什么是骨科急診？”年輕的孩子們往往能答出“影響血供”“易致壞死”，但眼神里總?cè)绷它c(diǎn)對(duì)“緊迫性”的切身體會(huì)。直到去年冬天，我?guī)е鴮W(xué)生們?nèi)虆⑴c了一位32歲髖關(guān)節(jié)后脫位患者的救治與護(hù)理，那些教科書上的“重點(diǎn)”才真正變成了他們筆記本里滾燙的案例。髖關(guān)節(jié)是人體最深、最穩(wěn)定的球窩關(guān)節(jié)，由髖臼與股骨頭構(gòu)成，周圍被堅(jiān)強(qiáng)的關(guān)節(jié)囊、韌帶（如髂股韌帶、坐股韌帶）及肌肉（臀大肌、內(nèi)收肌群）包裹。這種“深窩+強(qiáng)韌包裹”的結(jié)構(gòu)賦予其強(qiáng)大的承重與活動(dòng)功能，但也讓脫位成為“高能量損傷”的標(biāo)志——車禍、高處墜落、重物砸傷是最常見(jiàn)誘因。臨床中，髖關(guān)節(jié)脫位以后脫位最常見(jiàn)（占85%-90%），其次是前脫位和中心性脫位。前言對(duì)醫(yī)學(xué)生而言，學(xué)習(xí)髖關(guān)節(jié)脫位的意義不僅在于掌握“Allis法復(fù)位”“皮膚牽引”這些操作，更要理解“從損傷到康復(fù)”全程中，護(hù)理與醫(yī)療如何協(xié)同，去規(guī)避股骨頭缺血性壞死、坐骨神經(jīng)損傷等致命并發(fā)癥；更要學(xué)會(huì)用“整體觀”去看待患者——他不只是“髖關(guān)節(jié)脫位”的病例，更是一個(gè)上有老下有小的家庭支柱，是因疼痛蜷縮在病床上的普通人。今天，我們就以科里剛收治的王師傅為例，展開一次貼近臨床實(shí)際的查房討論。02病例介紹病例介紹王師傅，32歲，男性，建筑工人。2024年3月15日晚7點(diǎn)，因“高處墜落致右髖疼痛、活動(dòng)受限2小時(shí)”急診入院。受傷經(jīng)過(guò)：王師傅在4米高的腳手架作業(yè)時(shí)，未系安全繩，踩空后臀部著地，右下肢呈“屈曲內(nèi)收”姿勢(shì)撞擊鋼管?，F(xiàn)場(chǎng)工友描述：“他當(dāng)時(shí)疼得直冒冷汗，右腿不敢動(dòng)，膝蓋好像往內(nèi)側(cè)偏?！比朐翰轶w：T36.8℃，P98次/分，R20次/分，BP135/85mmHg；急性痛苦面容，被動(dòng)體位；右髖關(guān)節(jié)腫脹不明顯（因關(guān)節(jié)囊未完全撕裂），右下肢呈屈曲、內(nèi)收、內(nèi)旋畸形（典型后脫位體征），右下肢較左下肢短縮約2cm；右髖部壓痛（+），軸向叩擊痛（+）；右足背動(dòng)脈搏動(dòng)可及，脛后動(dòng)脈搏動(dòng)正常，足趾感覺(jué)正常，踇背伸肌力5級(jí)（排除坐骨神經(jīng)損傷早期表現(xiàn)）。病例介紹輔助檢查：急診骨盆正位X線（圖1）示“右側(cè)股骨頭脫出髖臼，位于髖臼后上方”；CT三維重建（圖2）進(jìn)一步確認(rèn)“右髖關(guān)節(jié)后脫位，髖臼后緣可見(jiàn)小片狀撕脫骨折（骨折塊＜2mm，未累及負(fù)重區(qū)）”；血常規(guī)、凝血功能、D-二聚體未見(jiàn)明顯異常。診斷：右側(cè)髖關(guān)節(jié)后脫位（Thompson-Epstein分型Ⅰ型：?jiǎn)渭兠撐粺o(wú)骨折）；右髖臼后緣撕脫骨折（非負(fù)重區(qū)微小骨折）。治療經(jīng)過(guò)：入院后1.5小時(shí)（黃金復(fù)位時(shí)間窗內(nèi)）在腰麻下行“Allis法閉合復(fù)位”，復(fù)位后X線確認(rèn)股骨頭回納髖臼（圖3）；予右下肢皮膚牽引（重量3kg），維持外展15、中立位；靜滴甘露醇125mlq12h（減輕軟組織水腫），口服塞來(lái)昔布200mgbid（鎮(zhèn)痛）。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估“護(hù)理評(píng)估是制定方案的基石。”這是我?guī)Ы虝r(shí)反復(fù)強(qiáng)調(diào)的。面對(duì)王師傅，我們從三方面展開系統(tǒng)評(píng)估：健康史評(píng)估通過(guò)與患者及家屬溝通，我們獲取了關(guān)鍵信息：①王師傅平素體健，無(wú)高血壓、糖尿病史，無(wú)煙酒嗜好（這點(diǎn)很重要——吸煙是股骨頭壞死的高危因素）；②受傷時(shí)未系安全繩，存在“安全意識(shí)不足”的潛在問(wèn)題；③家中有2歲女兒和務(wù)農(nóng)的父母，經(jīng)濟(jì)來(lái)源主要靠他打工收入，對(duì)“住院時(shí)間”“康復(fù)后能否繼續(xù)體力勞動(dòng)”非常擔(dān)憂。身體狀況評(píng)估神經(jīng)功能：復(fù)查踇背伸肌力5級(jí)，足底、足背皮膚感覺(jué)正常（警惕復(fù)位時(shí)對(duì)坐骨神經(jīng)的牽拉損傷）；4牽引有效性：牽引繩與下肢縱軸一致，滑輪靈活，牽引重量3kg（約為體重的1/7-1/10，符合成人皮膚牽引規(guī)范）；5除了入院時(shí)的陽(yáng)性體征，復(fù)位后24小時(shí)的動(dòng)態(tài)觀察更關(guān)鍵：1疼痛評(píng)估：采用數(shù)字評(píng)分法（NRS），復(fù)位后6小時(shí)NRS6分（靜息痛），活動(dòng)時(shí)8分；2患肢血運(yùn)：皮膚溫度與健側(cè)對(duì)稱，足背動(dòng)脈搏動(dòng)2+（與健側(cè)一致），毛細(xì)血管充盈時(shí)間＜2秒；3皮膚情況：牽引帶接觸的大腿內(nèi)側(cè)、腘窩處皮膚無(wú)發(fā)紅、破損（皮膚牽引易致壓瘡，需重點(diǎn)觀察）。6心理社會(huì)狀況評(píng)估王師傅入院時(shí)反復(fù)問(wèn)：“醫(yī)生，我這腿還能干活嗎？”“得躺多久啊？”妻子在旁抹淚，說(shuō)“孩子生病都沒(méi)敢告訴他”。我們用焦慮自評(píng)量表（SAS）測(cè)評(píng)，得分為52分（輕度焦慮），主要源于“功能恢復(fù)不確定性”和“經(jīng)濟(jì)壓力”。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們梳理出5項(xiàng)主要護(hù)理診斷（按優(yōu)先級(jí)排序）：1急性疼痛：與髖關(guān)節(jié)脫位、周圍軟組織損傷及牽引制動(dòng)有關(guān)（NRS評(píng)分6-8分）；2軀體活動(dòng)障礙：與髖關(guān)節(jié)制動(dòng)、牽引限制活動(dòng)有關(guān)（ADL評(píng)分45分，需部分協(xié)助）；3有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長(zhǎng)期臥床、皮膚牽引壓迫有關(guān)（Braden量表評(píng)分16分，中度風(fēng)險(xiǎn)）；4焦慮：與擔(dān)心預(yù)后、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)有關(guān)（SAS評(píng)分52分）；5知識(shí)缺乏（特定）：缺乏髖關(guān)節(jié)脫位康復(fù)、牽引護(hù)理及并發(fā)癥預(yù)防的相關(guān)知識(shí)（患者多次詢問(wèn)“能不能翻身”“什么時(shí)候能走路”）。605護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)需具體、可測(cè)量、有時(shí)限。我們?yōu)槊總€(gè)診斷制定了對(duì)應(yīng)的目標(biāo)與措施：急性疼痛目標(biāo)：24小時(shí)內(nèi)NRS評(píng)分≤4分，3天內(nèi)降至≤2分（靜息時(shí)無(wú)痛）。措施：藥物干預(yù)：遵醫(yī)囑按時(shí)給予塞來(lái)昔布，觀察用藥后30分鐘疼痛緩解情況（王師傅反饋用藥1小時(shí)后NRS從6分降至4分）；非藥物干預(yù)：①體位護(hù)理：保持患肢外展15中立位，在腘窩下墊軟枕（約10cm高），避免髖關(guān)節(jié)過(guò)伸加重疼痛；②分散注意力：播放王師傅愛(ài)聽的豫劇，指導(dǎo)妻子與其聊女兒的趣事；③冷敷：復(fù)位后48小時(shí)內(nèi)，每2小時(shí)用冰袋（包裹毛巾）冷敷髖部15分鐘（注意避免凍傷）。軀體活動(dòng)障礙目標(biāo)：1周內(nèi)掌握床上軸線翻身方法，2周內(nèi)可在助行器輔助下部分負(fù)重行走。措施：體位管理：嚴(yán)格禁止患肢內(nèi)收、內(nèi)旋、屈曲＞90（這些動(dòng)作易致再脫位）；每日用三角枕固定雙下肢外展30（圖4）；康復(fù)訓(xùn)練：①早期（復(fù)位后1-3天）：指導(dǎo)股四頭肌等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練（“勾腳-繃腿-堅(jiān)持5秒-放松”，每組10次，每天5組）；②中期（復(fù)位后4-7天）：協(xié)助被動(dòng)活動(dòng)踝關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)（每次10分鐘，每天2次），避免關(guān)節(jié)僵硬；③后期（復(fù)位后2周）：在牽引撤除后（牽引需維持3-4周），指導(dǎo)使用助行器進(jìn)行患肢1/4體重負(fù)重訓(xùn)練（具體負(fù)重程度需結(jié)合X線復(fù)查結(jié)果）。有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)目標(biāo)：住院期間皮膚無(wú)發(fā)紅、破損。措施：牽引帶護(hù)理：每2小時(shí)檢查牽引帶松緊（以能插入1指為宜），每日用溫水清潔牽引接觸部位皮膚，涂抹賽膚潤(rùn)保護(hù)；翻身護(hù)理：每2小時(shí)軸線翻身（保持頭、肩、髖在同一平面），翻身時(shí)一人固定牽引，另一人協(xié)助；骨突處（骶尾部、足跟）使用水膠體敷料保護(hù)；營(yíng)養(yǎng)支持：指導(dǎo)攝入高蛋白飲食（如魚、雞蛋、牛奶），每日蛋白質(zhì)攝入量≥1.2g/kg（王師傅體重65kg，每日需80g蛋白質(zhì)）。焦慮目標(biāo)：3天內(nèi)SAS評(píng)分降至45分以下，能主動(dòng)配合治療。措施：信息透明化：用通俗語(yǔ)言解釋“髖關(guān)節(jié)脫位后牽引3-4周是為了讓關(guān)節(jié)囊修復(fù)，降低再脫位風(fēng)險(xiǎn)”，展示既往相似病例的康復(fù)照片（如某患者3個(gè)月后正常行走的對(duì)比圖）；經(jīng)濟(jì)支持：聯(lián)系醫(yī)院社工部，協(xié)助申請(qǐng)“農(nóng)民工醫(yī)療救助基金”（王師傅最終獲得5000元補(bǔ)助）；家庭參與：教會(huì)妻子“如何為患者按摩下肢（避開牽引部位）”“如何準(zhǔn)備高蛋白餐”，讓家屬成為“照護(hù)同盟”。知識(shí)缺乏目標(biāo)：出院前能復(fù)述牽引注意事項(xiàng)、康復(fù)訓(xùn)練要點(diǎn)及復(fù)診時(shí)間。措施：圖文教育：制作“髖關(guān)節(jié)脫位康復(fù)手冊(cè)”（圖5），用漫畫標(biāo)注“禁止動(dòng)作”（如蹺二郎腿、坐矮凳）；情景模擬：讓王師傅演示“正確翻身”“股四頭肌訓(xùn)練”，護(hù)士在旁糾正；重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)：反復(fù)提醒“3個(gè)月內(nèi)避免患肢完全負(fù)重”“出現(xiàn)髖部劇痛、下肢麻木立即就診”。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理髖關(guān)節(jié)脫位的并發(fā)癥是“隱形殺手”，尤其對(duì)年輕患者而言，一次疏忽可能導(dǎo)致終身殘疾。我們重點(diǎn)監(jiān)測(cè)以下4類并發(fā)癥：坐骨神經(jīng)損傷觀察：每8小時(shí)評(píng)估1次神經(jīng)功能（用棉簽輕劃足背、足底，詢問(wèn)“是否有感覺(jué)”）；護(hù)理：一旦發(fā)現(xiàn)異常，立即通知醫(yī)生，必要時(shí)行肌電圖檢查；指導(dǎo)患者主動(dòng)活動(dòng)腳趾（促進(jìn)神經(jīng)恢復(fù)）。表現(xiàn)：足背伸無(wú)力（踇背伸肌力＜5級(jí)）、足背/足底感覺(jué)減退、小腿外側(cè)麻木；股骨頭缺血性壞死（AVN）表現(xiàn)：復(fù)位后3個(gè)月起，逐漸出現(xiàn)髖部隱痛（活動(dòng)后加重），X線可見(jiàn)股骨頭密度不均、塌陷；觀察：復(fù)位后1、3、6、12個(gè)月復(fù)查骨盆X線及MRI（MRI可早期發(fā)現(xiàn)缺血灶）；護(hù)理：嚴(yán)格限制患肢負(fù)重（遵醫(yī)囑使用雙拐），避免吸煙（王師傅說(shuō)“為了腿，我連煙都戒了”），控制體重（建議BMI＜24）。關(guān)節(jié)僵硬表現(xiàn)：髖關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍縮小（如屈曲＜90、外展＜30）；觀察：每周用量角器測(cè)量髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度；護(hù)理：牽引撤除后（約3周），逐步進(jìn)行主動(dòng)+被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練（如仰臥位屈髖、側(cè)臥位外展），訓(xùn)練前熱敷10分鐘（促進(jìn)血液循環(huán)）。深靜脈血栓（DVT）21表現(xiàn)：下肢腫脹（周徑差＞2cm）、皮膚發(fā)紅、皮溫升高，D-二聚體升高；護(hù)理：指導(dǎo)踝泵運(yùn)動(dòng)（“勾腳-伸腳”，每組20次，每天10組）；術(shù)后24小時(shí)開始使用間歇充氣加壓裝置（IPC），每日2次，每次30分鐘。觀察：每日測(cè)量雙下肢髕骨上10cm、下10cm周徑，對(duì)比記錄；307健康教育健康教育“出院不是終點(diǎn)，而是康復(fù)的起點(diǎn)。”我們?yōu)橥鯉煾抵贫朔蛛A段健康教育計(jì)劃：急性期（住院1-2周）01體位：保持患肢外展中立位，睡覺(jué)用三角枕固定；飲食：多吃含鈣食物（牛奶、豆腐），避免辛辣刺激（以防便秘，用力排便可能導(dǎo)致體位改變）；預(yù)警信號(hào)：若出現(xiàn)“髖部劇痛、下肢不能活動(dòng)”（提示再脫位）或“下肢腫脹、疼痛”（提示DVT），立即返院。0203恢復(fù)期（出院1-3個(gè)月）活動(dòng)：3個(gè)月內(nèi)禁止患肢完全負(fù)重（可用雙拐，健肢先邁）；避免坐矮凳（如馬桶需加增高墊）、蹺二郎腿；康復(fù)訓(xùn)練：每日進(jìn)行“直腿抬高”（患肢抬高30，堅(jiān)持10秒，10次/組，5組/天）、“髖關(guān)節(jié)外展”（側(cè)臥位，患肢緩慢外展，10次/組，3組/天）；復(fù)查：術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月復(fù)查X線，6個(gè)月復(fù)查MRI（篩查AVN）。出院后長(zhǎng)期生活方式：戒煙（已做到），控制體重（王師傅目標(biāo)體重65kg）；01職業(yè)防護(hù)：重返工地后必須系安全繩，避免高處作業(yè)；02心理調(diào)適：鼓勵(lì)參與“病友互助群”，分享康復(fù)經(jīng)驗(yàn)（王師傅已成為群里的“熱心學(xué)長(zhǎng)”）。0308總結(jié)總結(jié)查房結(jié)束時(shí)，我問(wèn)學(xué)生們：“你們現(xiàn)在理解‘髖關(guān)節(jié)脫位是骨科急診’了嗎？”一個(gè)實(shí)習(xí)生舉手說(shuō)：“不僅因?yàn)橐獡屧?-8小時(shí)內(nèi)復(fù)位（超過(guò)此時(shí)限AVN風(fēng)險(xiǎn)增加），更因?yàn)閺膹?fù)位到