一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)醫(yī)學(xué)生基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)慢性心衰查房課件01前言前言作為心內(nèi)科輪轉(zhuǎn)的規(guī)培生，我至今記得第一次跟帶教老師查慢性心衰患者時(shí)的場(chǎng)景：72歲的張大爺半坐在病床上，呼吸急促，雙手撐著被子，老伴兒握著他的手輕聲說(shuō)“慢點(diǎn)兒喘氣”。那一刻我突然明白，慢性心力衰竭（CHF）不是教科書(shū)上冰冷的病理生理機(jī)制，而是真實(shí)存在的、讓患者“連呼吸都吃力”的痛苦。慢性心衰是各種心臟疾病的終末階段，我國(guó)流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示，≥65歲人群患病率高達(dá)6.3%，且隨著人口老齡化，這個(gè)數(shù)字還在攀升。對(duì)醫(yī)學(xué)生而言，掌握慢性心衰的護(hù)理規(guī)范不僅是基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)的核心內(nèi)容，更是未來(lái)臨床工作中“救急”與“防變”的關(guān)鍵。今天的查房，我們就以一例典型慢性心衰患者為切入點(diǎn)，從病例到護(hù)理全程梳理，希望能讓大家更直觀地理解“以患者為中心”的整體護(hù)理思維。02病例介紹病例介紹先和大家分享我們科上周新收的一位患者——李建國(guó)，男，68歲，退休工人，因“反復(fù)胸悶、氣促5年，加重伴雙下肢水腫1周”入院。主訴：活動(dòng)后胸悶、氣促5年，近1周靜息時(shí)也感氣促，夜間不能平臥，雙下肢水腫至膝關(guān)節(jié)?，F(xiàn)病史：患者5年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)爬2層樓后胸悶、氣促，休息10分鐘緩解，未規(guī)律診治；3年前因“急性左心衰”首次住院，診斷“擴(kuò)張型心肌病”，規(guī)律服用“呋塞米20mgqd、螺內(nèi)酯20mgqd、沙庫(kù)巴曲纈沙坦50mgbid、美托洛爾緩釋片23.75mgqd”，癥狀控制可（能慢走1公里）；1周前受涼后咳嗽、咳白痰，上述癥狀加重，夜間需高枕臥位，雙下肢水腫，尿量減少（約500ml/日）。病例介紹既往史：高血壓病史10年（最高160/100mmHg），未規(guī)律服藥；否認(rèn)糖尿病、冠心病史；吸煙30年（10支/日），已戒5年；飲酒少量。查體：T36.8℃，P96次/分（律齊），R24次/分（淺快），BP130/80mmHg；半臥位，口唇輕度發(fā)紺，頸靜脈怒張（肝頸靜脈回流征陽(yáng)性）；雙肺底可聞及細(xì)濕啰音；心界向左下擴(kuò)大，心率96次/分，心尖部可聞及3/6級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音；腹軟，肝肋下2cm（有壓痛），移動(dòng)性濁音（±）；雙下肢凹陷性水腫（++）。輔助檢查：BNP3200pg/ml（正常＜100）；心臟超聲：左室舒張末內(nèi)徑65mm，LVEF30%（射血分?jǐn)?shù)降低型心衰）；胸片：肺淤血，心影增大；血常規(guī)：WBC11.2×10?/L，中性粒細(xì)胞78%；血鉀3.4mmol/L，血鈉132mmol/L。病例介紹這個(gè)病例很典型：有明確的基礎(chǔ)心臟?。〝U(kuò)張型心肌?。?，感染（咳嗽、白細(xì)胞升高）是本次加重的誘因，表現(xiàn)為左心衰竭（肺淤血）+右心衰竭（體循環(huán)淤血）的全心衰，心功能NYHA分級(jí)Ⅳ級(jí)（靜息狀態(tài)下有癥狀）。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估拿到病例后，我們需要從“生物-心理-社會(huì)”多維度評(píng)估患者需求。記得帶教老師說(shuō)過(guò)：“護(hù)理評(píng)估不是填表格，是把患者當(dāng)‘人’去理解?！苯】凳吩u(píng)估病因與誘因：擴(kuò)張型心肌病是基礎(chǔ)病因，受涼后呼吸道感染（咳嗽、白細(xì)胞升高）是直接誘因；長(zhǎng)期高血壓未控制可能加重心室重構(gòu)；患者近1周未規(guī)律服用利尿劑（家屬說(shuō)“看尿量少，怕脫水就沒(méi)敢多吃”），這也是水腫加重的原因。用藥依從性：既往規(guī)律用藥時(shí)癥狀控制可，但對(duì)“感染需及時(shí)就醫(yī)”“利尿劑不能自行調(diào)整”等知識(shí)缺乏認(rèn)知。身體狀況評(píng)估癥狀：呼吸困難（靜息/夜間陣發(fā)性）、咳嗽（白色泡沫痰，無(wú)粉紅色泡沫痰提示未達(dá)到急性肺水腫）、乏力（活動(dòng)耐力下降）、水腫（雙下肢+腹腔）；體征：呼吸頻率增快（24次/分）、頸靜脈怒張（右心衰竭典型體征）、肺部濕啰音（左心衰竭）、肝大（體循環(huán)淤血）；實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：BNP顯著升高（提示心衰嚴(yán)重程度）、低鉀低鈉（與長(zhǎng)期利尿有關(guān)）、LVEF降低（心功能受損）。心理社會(huì)評(píng)估213患者情緒焦慮：反復(fù)說(shuō)“這病是不是沒(méi)治了？”“拖累家人”；家庭支持：老伴兒全程陪護(hù)，但對(duì)心衰知識(shí)了解有限；經(jīng)濟(jì)狀況：退休工資尚可，醫(yī)保覆蓋大部分費(fèi)用，但擔(dān)心長(zhǎng)期用藥負(fù)擔(dān)。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們按照NANDA護(hù)理診斷標(biāo)準(zhǔn)，梳理出以下核心問(wèn)題（優(yōu)先級(jí)從高到低）：氣體交換受損與左心衰竭致肺淤血有關(guān)0102在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容依據(jù)：呼吸24次/分，雙肺底濕啰音，口唇發(fā)紺，BNP升高。依據(jù)：雙下肢凹陷性水腫（++），肝大，移動(dòng)性濁音（±），尿量減少（500ml/日），血鈉132mmol/L（稀釋性低鈉）。2.體液過(guò)多與右心衰竭致體循環(huán)淤血、鈉水潴留有關(guān)活動(dòng)無(wú)耐力與心排血量減少、組織灌注不足有關(guān)0102在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容依據(jù)：靜息狀態(tài)下氣促，不能平臥，日常活動(dòng)（如翻身、進(jìn)食）后需休息。依據(jù)：長(zhǎng)期使用排鉀利尿劑（呋塞米），血鉀3.4mmol/L；白細(xì)胞升高提示感染存在；患者活動(dòng)減少（臥床）增加血栓風(fēng)險(xiǎn)。4.潛在并發(fā)癥：電解質(zhì)紊亂（低鉀血癥）、肺部感染加重、深靜脈血栓焦慮與疾病反復(fù)、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)依據(jù)：患者反復(fù)詢(xún)問(wèn)“能活多久”，睡眠差（夜間因氣促醒3次）。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)需要具體、可測(cè)量、有時(shí)限。針對(duì)李大爺，我們制定了“1周內(nèi)”的短期目標(biāo)和“出院前”的長(zhǎng)期目標(biāo)，并細(xì)化了措施——短期目標(biāo)（1周內(nèi)）：呼吸頻率≤20次/分，血氧飽和度≥95%（靜息）；尿量≥1500ml/日，雙下肢水腫減輕（指壓凹陷≤2mm）；能在協(xié)助下完成床上進(jìn)食、如廁。長(zhǎng)期目標(biāo)（出院前）：掌握自我監(jiān)測(cè)（體重、尿量、癥狀）方法；焦慮評(píng)分（SAS）≤50分；家屬能復(fù)述用藥注意事項(xiàng)及急救信號(hào)。具體護(hù)理措施：改善氣體交換（首要任務(wù)）體位管理：協(xié)助取半臥位（床頭抬高30-45），必要時(shí)使用靠背架，減少回心血量；夜間備軟枕，避免平臥位加重肺淤血。氧療護(hù)理：低流量吸氧（2-4L/min），監(jiān)測(cè)指脈氧（目標(biāo)≥95%），若SpO?＜90%及時(shí)報(bào)告醫(yī)生（警惕呼吸衰竭）。呼吸訓(xùn)練：指導(dǎo)腹式呼吸（吸氣時(shí)腹部隆起，呼氣時(shí)收縮，5-10次/組，3組/日），增強(qiáng)膈肌功能。010302控制體液過(guò)多（關(guān)鍵環(huán)節(jié)）出入量管理：嚴(yán)格記錄24小時(shí)尿量（每小時(shí)觀察尿袋刻度），目標(biāo)尿量＞入量（入量=前1日尿量+500ml）；限制鈉鹽（＜3g/日），避免腌制品、醬菜；每日晨起空腹測(cè)體重（穿相同衣物），若單日體重增加＞1kg，提示水鈉潴留加重。利尿劑使用觀察：呋塞米20mg晨服（避免夜間排尿影響睡眠），用藥后30分鐘監(jiān)測(cè)尿量，注意有無(wú)乏力、腹脹（低鉀表現(xiàn)）；螺內(nèi)酯與呋塞米聯(lián)用（保鉀+排鉀），但仍需警惕低鉀（患者血鉀3.4mmol/L，遵醫(yī)囑口服補(bǔ)鉀1gtid）。下肢護(hù)理：抬高雙下肢15-20，避免穿過(guò)緊襪子；每日檢查水腫程度（用拇指按壓脛骨前3秒，記錄凹陷深度）。提高活動(dòng)耐力（循序漸進(jìn)）活動(dòng)分級(jí)：急性期（前3天）：床上被動(dòng)運(yùn)動(dòng)（護(hù)士/家屬協(xié)助翻身、四肢關(guān)節(jié)屈伸，10分鐘/次，3次/日）；過(guò)渡期（4-7天）：床邊靜坐（5分鐘/次，2次/日）→床邊站立（2分鐘/次，1次/日）→室內(nèi)慢走（10步/次，1次/日）；活動(dòng)時(shí)監(jiān)測(cè)心率（不超過(guò)靜息心率+20次/分）、呼吸（不超過(guò)24次/分），若出現(xiàn)氣促、頭暈立即停止。營(yíng)養(yǎng)支持：給予高蛋白、高維生素、易消化飲食（如魚(yú)肉、雞蛋羹、蔬菜泥），避免產(chǎn)氣食物（豆類(lèi)、碳酸飲料）加重腹脹。并發(fā)癥預(yù)防（未病先防）010203電解質(zhì)監(jiān)測(cè)：每日復(fù)查血鉀（目標(biāo)4.0-5.0mmol/L），觀察有無(wú)肌無(wú)力、心律失常（聽(tīng)心率時(shí)注意有無(wú)早搏）；口服補(bǔ)鉀溶液需稀釋?zhuān)ū苊獯碳の葛つぃ?，建議餐后服用。肺部感染控制：指導(dǎo)有效咳嗽（深吸氣后屏氣2秒，用力咳出），協(xié)助拍背（從下往上、由外向內(nèi)），每2小時(shí)1次；病房每日通風(fēng)2次（每次30分鐘），限制探視（避免交叉感染）。深靜脈血栓預(yù)防：使用彈力襪，被動(dòng)按摩下肢（從足背向大腿方向，5-10分鐘/次），病情允許時(shí)盡早活動(dòng)；若發(fā)現(xiàn)單側(cè)下肢腫脹、皮溫升高，立即報(bào)告醫(yī)生（警惕DVT）。心理護(hù)理（容易被忽視的“隱形傷口”）03家庭參與：?jiǎn)为?dú)和家屬溝通（“大爺現(xiàn)在最需要你們的鼓勵(lì)，別在他面前嘆氣”），指導(dǎo)老伴兒多握他的手、說(shuō)“咱們慢慢來(lái)”。02認(rèn)知干預(yù)：用“心衰不是絕癥”“規(guī)范治療能控制癥狀”等正向語(yǔ)言，結(jié)合成功病例（“隔壁床王叔叔和您情況類(lèi)似，現(xiàn)在能自己吃飯、散步了”）；01建立信任：每次查房時(shí)先叫患者名字（“李大爺，今天感覺(jué)喘氣輕松些嗎？”），傾聽(tīng)他的擔(dān)憂（他說(shuō)“以前能遛彎，現(xiàn)在連廁所都去不了”），不急于打斷；06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理慢性心衰患者就像“走鋼絲的人”，一個(gè)小波動(dòng)可能引發(fā)連鎖反應(yīng)。結(jié)合李大爺?shù)那闆r，我們重點(diǎn)關(guān)注以下并發(fā)癥：肺部感染加重觀察要點(diǎn)：體溫＞37.5℃、咳嗽加?。ㄌ底凕S膿）、肺部濕啰音范圍擴(kuò)大、WBC持續(xù)升高；護(hù)理措施：留取痰培養(yǎng)（晨起第一口深咳痰），協(xié)助霧化吸入（布地奈德+生理鹽水），必要時(shí)拍背排痰（避開(kāi)飯后1小時(shí)）。電解質(zhì)紊亂（低鉀最常見(jiàn)）觀察要點(diǎn)：肌無(wú)力（抬臂困難）、腹脹（腸鳴音減弱）、心電圖出現(xiàn)U波；護(hù)理措施：補(bǔ)鉀時(shí)避免靜脈推注（需稀釋后緩慢靜滴），口服補(bǔ)鉀需監(jiān)測(cè)尿量（尿量＞40ml/h才能補(bǔ)鉀）。深靜脈血栓（DVT）觀察要點(diǎn)：?jiǎn)蝹?cè)下肢腫脹（周徑差＞2cm）、皮膚發(fā)紅、皮溫升高；護(hù)理措施：避免在腫脹下肢輸液，早期活動(dòng)（如踝泵運(yùn)動(dòng)：勾腳-伸腳，10次/組，5組/日），必要時(shí)使用低分子肝素抗凝。心源性休克（嚴(yán)重但可預(yù)防）觀察要點(diǎn)：血壓＜90/60mmHg、意識(shí)模糊、四肢濕冷、尿量＜30ml/h；護(hù)理措施：立即通知醫(yī)生，建立靜脈通路，準(zhǔn)備血管活性藥物（如多巴胺），保持平臥位（抬高下肢20）。07健康教育健康教育出院不是終點(diǎn)，而是長(zhǎng)期管理的起點(diǎn)。我們用“一圖一卡”（心衰自我管理圖、急救聯(lián)系卡）幫助李大爺和家屬掌握關(guān)鍵點(diǎn)：住院期教育（邊治療邊指導(dǎo)）用藥指導(dǎo)：“三不原則”——不自行增減劑量（特別是β受體阻滯劑需滴定）、不突然停藥（沙庫(kù)巴曲纈沙坦突然?？赡芊刺⒉浑S意聯(lián)用其他藥物（如非甾體抗炎藥會(huì)加重水鈉潴留）；發(fā)藥時(shí)核對(duì)“四要素”：藥名、劑量、時(shí)間、注意事項(xiàng)（如“呋塞米早上吃，避免晚上起夜”）。癥狀監(jiān)測(cè)：教患者摸脈搏（若靜息心率＜55次/分或＞110次/分，及時(shí)就診），記“3個(gè)1”日記：每日晨起體重（1次）、尿量（1次）、癥狀（1次，如“今天爬2層樓喘氣”）。出院后教育（重點(diǎn)強(qiáng)化）1飲食：“兩限一增”——限鹽（＜3g/日）、限水（每日飲水=前1日尿量+500ml）、增鉀（多吃香蕉、橙子，但高鉀血癥時(shí)避免）；2活動(dòng)：“以不喘為度”——從散步10分鐘/次開(kāi)始，逐漸增加，避免劇烈運(yùn)動(dòng)（如爬山、快走）；3隨訪：出院后1周、1個(gè)月、3個(gè)月復(fù)查（BNP、電解質(zhì)、心臟超聲），出現(xiàn)“紅黃綠”信號(hào)及時(shí)就診：4紅色（立即就醫(yī)）：端坐呼吸、咳粉紅色泡沫痰、意識(shí)模糊；5黃色（24小時(shí)內(nèi)就診）：3天體重增加＞2kg、靜息心率持續(xù)＞100次/分；6綠色（繼續(xù)觀察）：輕微活動(dòng)后氣促，無(wú)其他加重表現(xiàn)。08總結(jié)總結(jié)今天的查房，我們從一個(gè)具體病例出發(fā)，梳理了慢性心衰的護(hù)理全程。我最深的體會(huì)是：心衰護(hù)理不僅是“利尿、