一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)醫(yī)學(xué)生基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)玫瑰糠疹查房課件01前言前言站在示教室的白板前，我翻看著手中的病例資料，鉛筆在“玫瑰糠疹”四個(gè)字下重重畫了道橫線。作為帶教老師，我總習(xí)慣在查房前先理一遍思路——這個(gè)看似“普通”的皮膚病，實(shí)則藏著不少需要醫(yī)學(xué)生細(xì)細(xì)琢磨的細(xì)節(jié)。玫瑰糠疹，這個(gè)名字聽(tīng)起來(lái)浪漫，卻讓不少患者愁容滿面。它是皮膚科門診的常見(jiàn)病，好發(fā)于春秋季，以中青年多見(jiàn)，典型表現(xiàn)為軀干、四肢近端的玫瑰色斑疹，覆有細(xì)小鱗屑，常伴不同程度瘙癢。雖說(shuō)是自限性疾?。ǘ鄶?shù)6-8周可自行消退），但因其初期易與體癬、銀屑病、二期梅毒等混淆，且皮疹泛發(fā)時(shí)患者常因外觀改變產(chǎn)生焦慮，臨床中對(duì)其觀察與護(hù)理的要求并不低。前言上周三門診，我接診了一位25歲的姑娘小周，她捂著后背走進(jìn)診室時(shí)說(shuō)：“大夫，我這疹子都起了半個(gè)月，越撓越癢，是不是梅毒??？”她眼里的恐慌讓我心頭一緊——這正是我們要通過(guò)查房傳遞的關(guān)鍵：玫瑰糠疹的識(shí)別、護(hù)理不僅是技術(shù)活，更是“心”的工作。今天的查房，就從她的病例說(shuō)起。02病例介紹病例介紹小周，女，25歲，設(shè)計(jì)師，因“軀干、四肢紅斑伴瘙癢14天”入院（門診以“玫瑰糠疹待診”收入觀察）。主訴：14天前無(wú)明顯誘因左胸背部出現(xiàn)一“硬幣大小”淡紅色斑疹，無(wú)明顯瘙癢，未在意；3天后軀干、雙上臂陸續(xù)出現(xiàn)類似皮疹，逐漸增多，伴陣發(fā)性瘙癢（夜間加重），自行外用“皮炎平”（復(fù)方醋酸地塞米松乳膏）后無(wú)緩解，2天前因瘙癢影響睡眠就診?，F(xiàn)病史：起疹前1周有“感冒”史（鼻塞、咽痛，未用藥，5天自愈）；無(wú)藥物、食物過(guò)敏史；否認(rèn)冶游史。查體：T36.5℃，P78次/分，R16次/分，BP110/70mmHg；神清，精神稍焦慮；全身皮膚黏膜無(wú)黃染；?？茩z查：軀干（以胸背部為著）、雙上臂可見(jiàn)散在分布的橢圓形紅斑，直徑0.5-2cm，病例介紹長(zhǎng)軸與皮紋走向一致；部分皮疹中心顏色較淡，邊緣略隆起，表面覆細(xì)小糠狀鱗屑；左胸背部可見(jiàn)一約3cm×2cm“母斑”（最先出現(xiàn)的皮疹），形態(tài)與周圍“子斑”一致；未見(jiàn)水皰、滲出及抓痕破潰；淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。輔助檢查：血常規(guī)（-），快速血漿反應(yīng)素試驗(yàn)（RPR）陰性（排除梅毒），真菌鏡檢（-）（排除體癬），皮膚鏡檢查提示“紅斑基礎(chǔ)上細(xì)小鱗屑，血管結(jié)構(gòu)呈網(wǎng)狀”（符合玫瑰糠疹特征）。“大家看，小周的母斑和子斑很典型，長(zhǎng)軸與皮紋平行這一點(diǎn)是關(guān)鍵體征?！蔽抑钢巢康钠ふ钫掌瑢?duì)圍在示教室的學(xué)生說(shuō)，“但她的焦慮更值得關(guān)注——很多患者會(huì)把泛發(fā)皮疹和‘性病’‘嚴(yán)重皮膚病’劃等號(hào)，這也是我們護(hù)理的重點(diǎn)?！?3護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估帶著病例，我們來(lái)到病房。小周正靠在床頭翻手機(jī)，看到我們進(jìn)來(lái)，趕緊把搭在身上的外套拉了拉，遮住手臂的皮疹。健康史評(píng)估通過(guò)詢問(wèn)，小周起疹前有明確上呼吸道感染史（可能為誘因）；無(wú)慢性疾病史；職業(yè)為設(shè)計(jì)師，近期因項(xiàng)目趕工常熬夜（免疫力可能受影響）；否認(rèn)家族中有類似皮膚病史；目前飲食規(guī)律，但因瘙癢不敢吃“發(fā)物”（魚、蝦已忌口2周）。身體狀況評(píng)估皮膚情況：皮疹分布符合玫瑰糠疹特點(diǎn)（軀干為主，四肢近端），無(wú)破潰、滲出，瘙癢評(píng)分（VAS）夜間為6分（10分為最痛），白天3-4分；全身情況：生命體征平穩(wěn)，無(wú)發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛等系統(tǒng)癥狀；用藥反應(yīng)：外用地塞米松乳膏后瘙癢未緩解（可能因激素軟膏對(duì)玫瑰糠疹效果有限，且長(zhǎng)期使用可能加重皮膚屏障損傷）。心理社會(huì)狀況評(píng)估小周坦言：“疹子長(zhǎng)在背上和胳膊，穿短袖都遮不住，同事問(wèn)我是不是過(guò)敏，我都不敢說(shuō)實(shí)話?！彼慕箲]源于兩點(diǎn)：一是對(duì)疾病性質(zhì)的未知（擔(dān)心“治不好”“留疤”），二是外觀改變帶來(lái)的社交壓力。她反復(fù)問(wèn)護(hù)士：“這疹子會(huì)不會(huì)留??？什么時(shí)候能消？”“評(píng)估時(shí)要注意，玫瑰糠疹患者的心理負(fù)擔(dān)往往超過(guò)疾病本身的痛苦。”我轉(zhuǎn)向?qū)W生，“你們看小周拉外套的動(dòng)作，這就是典型的‘體像障礙’初期表現(xiàn)，需要我們重點(diǎn)關(guān)注?！?4護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們梳理出以下護(hù)理診斷（按優(yōu)先級(jí)排序）：皮膚完整性受損：與皮疹泛發(fā)、瘙癢抓撓有關(guān)依據(jù)：軀干、四肢可見(jiàn)散在紅斑，部分皮疹因搔抓有輕度脫屑（雖未破潰，但皮膚屏障已受損）。舒適度改變（瘙癢）：與炎癥反應(yīng)、組胺釋放有關(guān)依據(jù)：患者主訴夜間瘙癢明顯，影響睡眠（VAS評(píng)分6分）。焦慮：與疾病外觀影響、知識(shí)缺乏有關(guān)01在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容依據(jù)：患者反復(fù)詢問(wèn)疾病預(yù)后，社交時(shí)有意遮蓋皮疹，情緒低落。02依據(jù)：患者認(rèn)為“皮炎平?jīng)]用就是治不好”，自行忌口過(guò)度（已出現(xiàn)輕度營(yíng)養(yǎng)不均衡傾向，自述“最近吃肉少，有點(diǎn)乏力”）。4.知識(shí)缺乏（特定疾病）：缺乏玫瑰糠疹的病因、護(hù)理及預(yù)后知識(shí)05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施“護(hù)理診斷明確了，接下來(lái)要解決‘怎么做’的問(wèn)題。目標(biāo)要具體、可衡量，措施要貼合患者需求?！蔽曳_(kāi)護(hù)理記錄單，和學(xué)生逐條討論。目標(biāo)1：1周內(nèi)患者皮膚屏障功能改善，無(wú)新發(fā)抓痕破潰措施：皮膚清潔指導(dǎo)：用32-35℃溫水淋?。ū苊鉄崴疇C洗加重瘙癢），禁用肥皂等堿性清潔劑，浴后立即涂抹醫(yī)用保濕乳（含神經(jīng)酰胺、透明質(zhì)酸成分，修復(fù)屏障）；修剪指甲（小周指甲較長(zhǎng)），指導(dǎo)其瘙癢時(shí)輕拍而非抓撓，必要時(shí)戴棉質(zhì)手套；衣物選擇：穿寬松、柔軟的純棉衣物（減少摩擦），避免羊毛、化纖材質(zhì)。目標(biāo)2：3天內(nèi)患者瘙癢程度降至VAS評(píng)分≤3分，夜間睡眠質(zhì)量提高措施：護(hù)理目標(biāo)與措施藥物干預(yù)：遵醫(yī)囑口服第二代抗組胺藥（如氯雷他定10mgqd），解釋藥物起效時(shí)間（約1小時(shí)）及可能的輕微嗜睡副作用（避免駕駛）；物理止癢：局部冷敷（用4層紗布浸冷水后敷于瘙癢處，每次10分鐘，每日2-3次）；環(huán)境調(diào)節(jié)：保持病房溫度22-24℃，濕度50-60%（干燥會(huì)加重瘙癢），夜間拉好窗簾減少光線干擾。目標(biāo)3：5天內(nèi)患者焦慮情緒緩解，能主動(dòng)討論疾病相關(guān)問(wèn)題措施：心理支持：每日晨間護(hù)理時(shí)留出5分鐘“聊天時(shí)間”，傾聽(tīng)小周對(duì)皮疹的擔(dān)憂（她提到“下周要見(jiàn)客戶，穿職業(yè)裝會(huì)不會(huì)露出來(lái)”），肯定她的感受（“擔(dān)心影響工作很正常”）；護(hù)理目標(biāo)與措施疾病認(rèn)知重建：用圖片對(duì)比講解玫瑰糠疹的典型病程（母斑→子斑→2周達(dá)高峰→6-8周消退，多數(shù)不留瘢痕），展示既往患者愈后照片（重點(diǎn)標(biāo)注“無(wú)明顯色素沉著”案例）；社會(huì)支持：聯(lián)系小周的男友（已來(lái)院探視），指導(dǎo)其多陪伴、鼓勵(lì)（如“你穿高領(lǐng)衫也很好看”），減少她的社交壓力。目標(biāo)4：出院前患者能復(fù)述玫瑰糠疹的護(hù)理要點(diǎn)，糾正過(guò)度忌口行為措施：飲食指導(dǎo)：制作“飲食清單”（允許：瘦肉、雞蛋、新鮮蔬果；限制：辛辣、酒精、過(guò)量海鮮），解釋“過(guò)度忌口可能導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良，反而延緩愈合”；用藥教育：說(shuō)明外用藥（改為0.1%他克莫司軟膏，非激素，適合長(zhǎng)期使用）的正確涂抹方法（薄涂、按摩至吸收），避免自行停藥；復(fù)診計(jì)劃：強(qiáng)調(diào)“若皮疹2周內(nèi)未緩解、出現(xiàn)水皰/滲出、發(fā)熱，需立即就診”。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理玫瑰糠疹本身并發(fā)癥較少，但護(hù)理不當(dāng)可能引發(fā)繼發(fā)問(wèn)題。查房時(shí)，我特意提醒學(xué)生：“別因?yàn)椴　韵蕖头潘删瑁?xì)節(jié)處最容易出狀況。”繼發(fā)皮膚感染觀察要點(diǎn)：皮疹是否出現(xiàn)紅腫、滲液、疼痛加劇，局部淋巴結(jié)是否腫大，體溫是否升高；護(hù)理：一旦發(fā)現(xiàn)感染跡象（如小周某皮疹出現(xiàn)黃色滲液），立即報(bào)告醫(yī)生，遵醫(yī)囑外用莫匹羅星軟膏，保持局部干燥，避免沾水。色素沉著觀察要點(diǎn)：皮疹消退后局部是否出現(xiàn)暗褐色斑（與搔抓、日曬有關(guān)）；護(hù)理：指導(dǎo)患者皮疹消退期嚴(yán)格防曬（物理防曬為主，如戴帽子、穿長(zhǎng)袖，避免10:00-16:00外出），避免摩擦刺激。睡眠障礙加重觀察要點(diǎn)：患者是否出現(xiàn)白天乏力、注意力不集中，情緒是否更加低落；護(hù)理：若抗組胺藥效果不佳，可聯(lián)合使用爐甘石洗劑（搖勻后涂抹，每日3-4次），必要時(shí)請(qǐng)醫(yī)生評(píng)估是否短期使用小劑量鎮(zhèn)靜劑（如地西泮2.5mgqn）。07健康教育健康教育出院前一天，小周的皮疹已明顯變淡，瘙癢基本消失。我們把她和家屬叫到示教室，做最后的健康指導(dǎo)——這一步，是“授人以漁”。疾病認(rèn)知“小周，你記不記得剛開(kāi)始擔(dān)心是‘梅毒’？現(xiàn)在我們確定是玫瑰糠疹，它和免疫力波動(dòng)有關(guān)，比如你之前感冒、熬夜，都是誘因。”我指著示意圖說(shuō)，“它有自限性，但不能‘不管不顧’，護(hù)理好了能縮短病程、減少留印?！比粘Ｗo(hù)理皮膚管理：繼續(xù)使用醫(yī)用保濕乳（至少1個(gè)月），避免熱水燙洗、搓澡巾摩擦；瘙癢應(yīng)對(duì)：若偶有瘙癢，用冷敷或輕拍代替抓撓，備一盒爐甘石洗劑（溫和安全）；生活習(xí)慣：規(guī)律作息（每天睡7-8小時(shí)），適當(dāng)運(yùn)動(dòng)（如瑜伽、散步），避免過(guò)度勞累。飲食與復(fù)診“之前你不敢吃魚，其實(shí)淡水魚（如鯽魚）是可以吃的，補(bǔ)充蛋白質(zhì)對(duì)皮膚修復(fù)好。”我遞給她一張表格，“辛辣、酒暫時(shí)別碰，等皮疹完全消了再慢慢恢復(fù)?！弊詈髲?qiáng)調(diào)：“如果皮疹2個(gè)月還沒(méi)退，或者又出現(xiàn)新疹子，一定要回來(lái)復(fù)查，排除其他疾病。”08總結(jié)總結(jié)合上查房記錄時(shí)，小周已經(jīng)收拾好行李，她笑著說(shuō)：“原來(lái)這疹子沒(méi)那么可怕，謝謝你們讓我沒(méi)那么慌?！边@句話，比任何評(píng)估表上的“焦慮評(píng)分下降”都讓我欣慰。玫瑰糠疹的護(hù)理，從來(lái)不是“治皮疹”這么簡(jiǎn)單。它需要我們用專業(yè)知識(shí)解開(kāi)患者的“認(rèn)知誤區(qū)”