一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)醫(yī)學(xué)生基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)膀胱結(jié)石查房課件01前言前言作為一名在泌尿外科輪轉(zhuǎn)的醫(yī)學(xué)生，我對膀胱結(jié)石并不陌生。記得上周跟隨帶教老師門診時，一位68歲的張大爺捂著下腹部走進來，皺著眉頭說：“大夫，我這排尿的時候突然就卡住了，換個體位又能尿出來，還疼得直冒冷汗?！边@句話讓我立刻聯(lián)想到課本里“排尿中斷”的典型癥狀——這正是膀胱結(jié)石的“招牌表現(xiàn)”。膀胱結(jié)石是泌尿系統(tǒng)的常見疾病，在我國，其發(fā)病率呈現(xiàn)“兩極分化”：兒童多因營養(yǎng)不良、低蛋白飲食誘發(fā)，而中老年男性則更多與前列腺增生、尿道狹窄等下尿路梗阻性疾病相關(guān)。數(shù)據(jù)顯示，60歲以上男性膀胱結(jié)石患病率約為1.8%，且隨著年齡增長，合并前列腺增生者的發(fā)病率可升至5%以上。這類患者不僅要承受排尿困難、尿痛的折磨，若治療不及時，還可能繼發(fā)尿路感染、膀胱黏膜癌變等嚴(yán)重后果。前言今天我們要討論的病例，正是一位典型的老年男性膀胱結(jié)石患者。通過此次查房，我們不僅要掌握膀胱結(jié)石的臨床表現(xiàn)、診斷要點，更要從護理角度切入，探討如何通過系統(tǒng)評估、精準(zhǔn)干預(yù)，幫助患者緩解癥狀、預(yù)防并發(fā)癥，這對我們醫(yī)學(xué)生而言，是將理論轉(zhuǎn)化為臨床實踐的重要一課。02病例介紹病例介紹先來看具體病例：患者王某某，男，72歲，因“反復(fù)排尿中斷伴尿痛1月，加重3天”于2023年10月8日入院。主訴與現(xiàn)病史：患者1月前無明顯誘因出現(xiàn)排尿時突然中斷，改變體位（如站起或走動）后可繼續(xù)排尿，伴下腹部刺痛，偶有肉眼血尿；無發(fā)熱、腰痛。3天前癥狀加重，排尿中斷頻率增至每日5-6次，尿痛劇烈，自行口服“消炎藥”（具體不詳）無效，遂來我院就診。既往史：有前列腺增生病史10年，未規(guī)律治療；否認高血壓、糖尿病史；吸煙40年（10支/日），少量飲酒。體格檢查：T36.8℃，P78次/分，R18次/分，BP135/85mmHg；神志清，痛苦面容；下腹部輕壓痛，無反跳痛；外生殖器無異常，直腸指檢前列腺Ⅱ度增大，質(zhì)韌，中央溝變淺。病例介紹輔助檢查：尿常規(guī)：白細胞（++），紅細胞（+++），尿潛血（+）；血常規(guī)：白細胞10.2×10?/L（正常4-9.5），中性粒細胞78%（正常40-75）；泌尿系B超：膀胱內(nèi)可見一大小約2.5cm×2.0cm強回聲光團，后伴聲影，可隨體位移動；前列腺大小5.5cm×4.2cm×3.8cm（正常約4×3×2cm）；腹部CT：膀胱結(jié)石（2.8cm×2.2cm），前列腺增生突入膀胱。治療經(jīng)過：入院后完善相關(guān)檢查，診斷為“膀胱結(jié)石（繼發(fā)性）、前列腺增生”。經(jīng)泌尿外科會診，擬行“經(jīng)尿道膀胱結(jié)石碎石取石術(shù)+前列腺等離子電切術(shù)”（分期手術(shù)，先處理結(jié)石），目前予抗感染（頭孢他啶）、解痙（山莨菪堿）治療，待感染控制后手術(shù)。03護理評估護理評估面對這樣一位老年患者，護理評估需要從“生理-心理-社會”多維度展開，既要關(guān)注疾病本身的影響，也要考慮患者的生活習(xí)慣與心理狀態(tài)。主觀資料癥狀描述：患者自述“排尿時突然卡住，像有東西堵在尿道口，換個姿勢才能尿出來，尿完小肚子墜著疼”；近3天因疼痛影響睡眠，食欲減退。疼痛評估：采用數(shù)字評分法（NRS），靜息時疼痛2分，排尿時疼痛6分（10分為劇痛）。認知與需求：患者對“膀胱結(jié)石”了解有限，反復(fù)詢問“結(jié)石怎么形成的？手術(shù)風(fēng)險大嗎？”，表現(xiàn)出明顯焦慮；子女因工作繁忙，主要由老伴陪護，家庭支持尚可?？陀^資料生命體征：體溫正常（36.8℃），但白細胞及中性粒細胞升高，提示存在尿路感染；生活習(xí)慣：患者長期飲水少（每日約800ml），喜食動物內(nèi)臟，因前列腺增生夜尿多（3-4次/夜），常憋尿；排尿情況：每日排尿8-10次，每次尿量約150-200ml（正常約300-500ml），尿線細，偶有終末血尿；并發(fā)癥風(fēng)險：老年男性、前列腺增生導(dǎo)致的下尿路梗阻是膀胱結(jié)石復(fù)發(fā)的高危因素，需重點關(guān)注。04護理診斷護理診斷依據(jù)：排尿中斷、尿線細、尿量減少，尿常規(guī)提示紅細胞、白細胞升高。2.排尿形態(tài)異常與膀胱結(jié)石阻塞尿道、前列腺增生導(dǎo)致尿路梗阻有關(guān)3.知識缺乏（特定疾病知識）與未接受系統(tǒng)健康教育、對結(jié)石病因及治療不了解有關(guān)依據(jù)：患者反復(fù)詢問“結(jié)石怎么形成的？手術(shù)要注意什么？”，焦慮情緒明顯。4.潛在并發(fā)癥：尿路感染、術(shù)后出血、膀胱穿孔與結(jié)石刺激黏膜、手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)依據(jù)：患者尿常規(guī)白細胞（++），血常規(guī)白細胞升高；手術(shù)需經(jīng)尿道操作，存在黏膜損傷風(fēng)險。1.急性疼痛與結(jié)石刺激膀胱黏膜、排尿時結(jié)石移動摩擦尿道有關(guān)依據(jù)：患者主訴排尿時下腹部刺痛（NRS6分），痛苦面容，睡眠受影響?；谠u估結(jié)果，結(jié)合NANDA（北美護理診斷協(xié)會）標(biāo)準(zhǔn)，我們梳理出以下護理診斷：在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容05護理目標(biāo)與措施護理目標(biāo)與措施護理目標(biāo)需具體、可衡量、有時限。針對上述診斷，我們制定了以下目標(biāo)及對應(yīng)措施：目標(biāo)1：患者疼痛緩解，NRS評分≤3分，睡眠質(zhì)量改善措施：疼痛監(jiān)測：每4小時評估疼痛程度，記錄疼痛誘因（如排尿、體位變化）及緩解方式；藥物干預(yù)：遵醫(yī)囑予山莨菪堿緩解膀胱痙攣，疼痛劇烈時可短期使用非甾體抗炎藥（如雙氯芬酸鈉栓納肛）；非藥物鎮(zhèn)痛：指導(dǎo)患者排尿時取半臥位，減少結(jié)石對尿道的直接刺激；熱敷下腹部（40-45℃），促進局部血液循環(huán)；環(huán)境干預(yù)：保持病房安靜，夜間調(diào)暗燈光，必要時遵醫(yī)囑予地西泮輔助睡眠。護理目標(biāo)與措施目標(biāo)2：患者排尿通暢，排尿中斷次數(shù)減少至≤1次/日，尿量恢復(fù)至300-500ml/次措施：排尿觀察：記錄24小時尿量、排尿次數(shù)及尿色，注意是否有結(jié)石排出（需留存結(jié)石標(biāo)本送檢成分）；體位指導(dǎo)：告知患者排尿時可輕輕變換體位（如左右側(cè)轉(zhuǎn)），利用重力使結(jié)石離開尿道內(nèi)口；飲水管理：每日飲水量2000-3000ml（心腎功能正常者），分時段飲用（如晨起、餐后1小時、睡前1小時），避免一次性大量飲水；護理目標(biāo)與措施原發(fā)病管理：協(xié)助醫(yī)生控制前列腺增生癥狀，遵醫(yī)囑予α受體阻滯劑（如坦索羅辛）松弛尿道平滑肌，改善排尿。目標(biāo)3：患者3日內(nèi)能復(fù)述膀胱結(jié)石的主要病因、術(shù)后注意事項，焦慮情緒緩解措施：個性化宣教：用通俗易懂的語言解釋結(jié)石成因（如前列腺增生導(dǎo)致尿液滯留，尿中晶體沉積形成結(jié)石），結(jié)合B超圖像展示結(jié)石位置；手術(shù)指導(dǎo)：介紹碎石術(shù)的大致流程（經(jīng)尿道置入膀胱鏡，用激光或氣壓彈道擊碎結(jié)石后取出），強調(diào)“微創(chuàng)、恢復(fù)快”的特點；心理支持：鼓勵患者表達擔(dān)憂（如“您是不是擔(dān)心手術(shù)風(fēng)險？”），聯(lián)合醫(yī)生共同解答疑問；請術(shù)后康復(fù)患者分享經(jīng)驗，增強信心。護理目標(biāo)與措施目標(biāo)4：住院期間無尿路感染加重、術(shù)后出血等并發(fā)癥發(fā)生措施：感染預(yù)防：保持會陰部清潔，每日用溫水清洗2次；指導(dǎo)患者避免憋尿，及時排尿；遵醫(yī)囑足療程使用抗生素（頭孢他啶），觀察體溫及尿常規(guī)變化；術(shù)后觀察（針對即將手術(shù)的患者）：術(shù)后密切監(jiān)測生命體征，觀察尿液顏色（正常為淡紅色，若出現(xiàn)鮮紅色血尿或血塊，立即報告醫(yī)生）；保持導(dǎo)尿管通暢，避免打折、受壓，必要時用生理鹽水低壓沖洗；穿孔預(yù)警：若患者出現(xiàn)劇烈腹痛、腹肌緊張、血壓下降，警惕膀胱穿孔，立即配合醫(yī)生行腹部平片或CT檢查。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理膀胱結(jié)石患者圍手術(shù)期最易出現(xiàn)的并發(fā)癥包括尿路感染、出血及膀胱穿孔，需重點關(guān)注：尿路感染觀察要點：體溫＞38.5℃，尿液渾濁、有異味，尿頻、尿急、尿痛加重，血常規(guī)白細胞＞12×10?/L；護理：留取清潔中段尿培養(yǎng)，根據(jù)藥敏調(diào)整抗生素；鼓勵多飲水（每日＞2500ml），通過“生理性沖洗”減少細菌滯留；指導(dǎo)患者排便后從前向后擦拭會陰部，避免糞便污染尿道口。術(shù)后出血觀察要點：術(shù)后尿液顏色深如洗肉水或鮮紅色，導(dǎo)尿管引流不暢（血塊堵塞），患者主訴下腹脹痛；護理：立即通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑予止血藥物（如氨甲環(huán)酸）；用生理鹽水持續(xù)膀胱沖洗（速度根據(jù)尿色調(diào)整，色深則快，色淺則慢）；若沖洗不暢，可低壓反復(fù)抽吸清除血塊；監(jiān)測血紅蛋白變化，必要時輸血。膀胱穿孔觀察要點：術(shù)后突發(fā)劇烈腹痛，腹肌緊張呈“板狀腹”，腹脹明顯，導(dǎo)尿管引流量減少（尿液外滲至腹腔）；護理：立即禁食水，配合醫(yī)生行腹腔穿刺（可抽出淡紅色液體）；做好急診手術(shù)準(zhǔn)備（如備皮、配血），向患者及家屬解釋病情，緩解焦慮。07健康教育健康教育健康教育是預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)、改善患者生活質(zhì)量的關(guān)鍵。針對本例患者，我們制定了以下宣教內(nèi)容：疾病知識解釋膀胱結(jié)石與前列腺增生的關(guān)系：“您的結(jié)石主要是因為前列腺增大，尿液排不干凈，里面的礦物質(zhì)慢慢沉積形成的。所以控制前列腺增生是關(guān)鍵?！睆娬{(diào)規(guī)范治療的重要性：“術(shù)后要繼續(xù)服用治療前列腺的藥物（如非那雄胺），定期復(fù)查前列腺超聲，必要時手術(shù)切除增生的前列腺，從根源上減少結(jié)石復(fù)發(fā)。”飲食指導(dǎo)STEP1STEP2STEP3低鈣低草酸飲食：避免高鈣食物（如牛奶、豆制品）、高草酸食物（如菠菜、濃茶、巧克力）；均衡飲食：增加膳食纖維（如燕麥、芹菜），適量攝入優(yōu)質(zhì)蛋白（魚、雞蛋），減少動物內(nèi)臟、海鮮等高嘌呤食物（預(yù)防尿酸結(jié)石）；特殊提醒：根據(jù)結(jié)石成分調(diào)整飲食（本例結(jié)石成分待術(shù)后分析，若為草酸鈣結(jié)石，重點限草酸；若為尿酸結(jié)石，需低嘌呤）。生活習(xí)慣多飲水：每日飲水量2000-3000ml（心腎功能正常者），建議晨起空腹飲300ml，睡前1小時飲200ml，避免夜間尿液濃縮；避免憋尿：有尿意及時排出，尤其夜間；適度運動：術(shù)后1個月內(nèi)避免劇烈活動（如跑步、搬重物），1個月后可散步、打太極拳，促進尿液排出。復(fù)診指征出現(xiàn)以下情況及時就診：排尿中斷、尿痛加重；尿液呈鮮紅色或有血塊；發(fā)熱（＞38℃）、腰痛；下腹持續(xù)脹痛不緩解。08總結(jié)總結(jié)今天的查房，我們從一例老年男性膀胱結(jié)石患者入手，系統(tǒng)梳理了疾病的臨床表現(xiàn)、護理評估要點及干預(yù)措施。通過這個病例，我深刻體會到：膀胱結(jié)石的護理絕非“頭痛醫(yī)頭”，而是需要結(jié)合患者的基礎(chǔ)疾病（如前列腺增生）、生活習(xí)慣（如飲水、飲食）及心理狀態(tài)，制定個體化方案。作為醫(yī)學(xué)生，我們不僅要掌握“如何護理”，更要思考“為什么這樣護理”。比如，指導(dǎo)患者多飲水，不僅是為了“沖洗