組織胞漿菌病縱隔淋巴結腫大個案護理一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者男性，42歲，已婚，漢族，建筑工程師，因“反復咳嗽伴胸悶2月余，加重1周”于2025年3月10日入院。患者既往體健，無高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，無手術、外傷史，無藥物及食物過敏史。否認疫區(qū)居住史及特殊職業(yè)暴露史，吸煙15年，每日約20支，飲酒史10年，每周飲酒3-4次，每次約500ml啤酒，已戒煙酒1月。家族中無類似疾病史。（二）病史采集1.主訴：反復咳嗽伴胸悶2月余，加重1周。2.現病史：患者于2月前無明顯誘因出現咳嗽，以干咳為主，偶有少量白色黏痰，伴胸悶，活動后明顯，無發(fā)熱、盜汗、咯血、胸痛等不適。自行服用“頭孢類抗生素”及“止咳糖漿”（具體不詳），癥狀無明顯緩解。1周前上述癥狀加重，咳嗽頻率增加，夜間明顯影響睡眠，胸悶較前明顯，活動耐力下降，遂來我院就診。門診行胸部CT檢查示：縱隔多發(fā)淋巴結腫大，最大約3.5cm×2.8cm，邊界尚清，部分融合，雙肺野未見明顯異常密度影。為進一步診治收入我科?；颊咦园l(fā)病以來，精神、食欲欠佳，睡眠差，大小便正常，體重較前下降約3kg。3.既往史：平素體健，否認“肝炎、結核”等傳染病史，否認輸血史，預防接種史隨當地。4.個人史：生于原籍，無疫區(qū)、疫水接觸史，無粉塵、毒物接觸史，吸煙15年，20支/日，飲酒10年，每周3-4次，每次約500ml啤酒，1月前戒煙酒。5.家族史：父母健在，否認家族性遺傳病史及類似疾病史。（三）?？茩z查體溫36.8℃，脈搏88次/分，呼吸20次/分，血壓125/80mmHg，身高175cm，體重68kg，BMI22.2kg/m2。神志清楚，精神萎靡，全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，全身淺表淋巴結未觸及腫大。頭顱五官無畸形，眼瞼無水腫，結膜無充血，鞏膜無黃染，雙側瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，無畸形，雙側呼吸動度一致，語顫對稱，叩診清音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內0.5cm，未觸及震顫，心界不大，心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。脊柱四肢無畸形，活動自如，雙下肢無水腫。生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查1.實驗室檢查：血常規(guī)：白細胞計數6.5×10?/L，中性粒細胞比例62.3%，淋巴細胞比例28.5%，血紅蛋白135g/L，血小板計數230×10?/L。血沉（ESR）：35mm/h（正常參考值0-20mm/h）。C反應蛋白（CRP）：12.5mg/L（正常參考值0-10mg/L）。降鈣素原（PCT）：0.15ng/ml（正常參考值0-0.5ng/ml）。肝腎功能：谷丙轉氨酶45U/L（正常參考值0-40U/L），谷草轉氨酶38U/L（正常參考值0-40U/L），總膽紅素15.2μmol/L（正常參考值3.4-17.1μmol/L），白蛋白38g/L（正常參考值35-50g/L），肌酐78μmol/L（正常參考值53-106μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（正常參考值2.9-8.2mmol/L）。電解質：鉀3.8mmol/L，鈉138mmol/L，氯102mmol/L，鈣2.25mmol/L。腫瘤標志物：癌胚抗原（CEA）2.3ng/ml（正常參考值0-5ng/ml），細胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）1.5ng/ml（正常參考值0-3.3ng/ml），神經元特異性烯醇化酶（NSE）12.5ng/ml（正常參考值0-16.3ng/ml），鱗狀上皮細胞癌抗原（SCC）0.8ng/ml（正常參考值0-1.5ng/ml）。結核菌素試驗（PPD）：陰性。γ-干擾素釋放試驗（IGRA）：陰性。組織胞漿菌抗原檢測：陽性（血清）。2.影像學檢查：胸部CT（2025年3月8日，門診）：縱隔多發(fā)淋巴結腫大，以氣管旁、隆突下為主，最大約3.5cm×2.8cm，邊界尚清，部分融合，增強掃描呈輕度強化，雙肺野未見明顯異常密度影，心影大小形態(tài)正常，雙側胸腔未見積液。腹部超聲：肝、膽、胰、脾、雙腎未見明顯異常。3.病理檢查：超聲內鏡引導下細針穿刺活檢（EUS-FNA）：于縱隔淋巴結取組織3條，病理示：送檢組織內見大量組織細胞增生，胞質內可見較多圓形或卵圓形真菌孢子，直徑約2-4μm，有莢膜，PAS染色陽性，符合組織胞漿菌病改變。（五）病情評估患者目前診斷明確為組織胞漿菌病伴縱隔淋巴結腫大，存在反復咳嗽、胸悶癥狀，活動耐力下降，睡眠受影響，精神食欲欠佳。實驗室檢查示血沉、C反應蛋白輕度升高，組織胞漿菌抗原陽性，病理檢查找到組織胞漿菌孢子?；颊邿o明顯基礎疾病，但有長期吸煙飲酒史，目前存在一定的焦慮情緒，對疾病認知不足。二、護理問題與診斷（一）氣體交換受損與縱隔淋巴結腫大壓迫氣道有關依據：患者反復咳嗽、胸悶，活動后明顯，活動耐力下降，胸部CT示縱隔多發(fā)淋巴結腫大。（二）清理呼吸道無效與咳嗽、痰液黏稠有關依據：患者反復干咳，偶有少量白色黏痰，咳嗽頻率增加，夜間影響睡眠。（三）體溫過高潛在風險與真菌感染引起炎癥反應有關依據：患者目前體溫正常，但組織胞漿菌感染可能引發(fā)炎癥反應，存在體溫升高的潛在風險，血沉、C反應蛋白輕度升高提示存在炎癥狀態(tài)。（四）焦慮與疾病認知不足、擔心病情預后有關依據：患者精神萎靡，主訴對疾病不了解，擔心治療效果及恢復情況，睡眠差。（五）知識缺乏與對組織胞漿菌病的病因、治療、護理及預防知識不了解有關依據：患者詢問“我這是什么病呀？怎么得的？”“治療需要多久？”等問題，對疾病相關知識掌握不足。（六）營養(yǎng)失調：低于機體需要量與食欲欠佳、疾病消耗增加有關依據：患者自發(fā)病以來食欲欠佳，體重較前下降約3kg，白蛋白處于正常下限。（七）藥物不良反應風險與使用抗真菌藥物治療有關依據：患者將接受抗真菌藥物（如伊曲康唑）治療，此類藥物可能引起胃腸道反應、肝功能損害等不良反應。三、護理計劃與目標（一）總體目標患者咳嗽、胸悶癥狀緩解，氣道通暢，氣體交換功能改善；情緒穩(wěn)定，焦慮減輕；掌握疾病相關知識；營養(yǎng)狀況得到改善；無藥物不良反應發(fā)生或不良反應得到及時處理；順利完成治療，病情好轉出院。（二）具體目標1.氣體交換受損：患者胸悶癥狀緩解，活動耐力提高，活動后無明顯氣促，血氧飽和度維持在95%以上。2.清理呼吸道無效：患者咳嗽頻率減少，痰液易咳出，睡眠質量改善。3.體溫過高：患者住院期間體溫維持在正常范圍（36.0-37.2℃）。4.焦慮：患者焦慮評分降低（采用焦慮自評量表SAS，入院時評分為55分，目標降至50分以下），能主動與醫(yī)護人員溝通病情，睡眠質量提高。5.知識缺乏：患者能說出組織胞漿菌病的病因、主要治療方法、護理要點及預防措施。6.營養(yǎng)失調：患者食欲改善，每日進食量增加，體重在住院期間增加0.5-1kg，白蛋白水平維持在正常范圍。7.藥物不良反應風險：患者用藥期間無明顯胃腸道反應、肝功能損害等不良反應，或出現不良反應后能及時發(fā)現并處理。四、護理過程與干預措施（一）氣體交換受損的護理1.病情觀察：密切監(jiān)測患者生命體征，尤其是呼吸頻率、節(jié)律、深度及血氧飽和度，每4小時測量1次并記錄。觀察患者胸悶、氣促癥狀的變化，若出現呼吸困難加重、血氧飽和度下降（<93%），及時報告醫(yī)生。2.體位護理：指導患者采取舒適體位，如半坐臥位或端坐位，以減輕縱隔淋巴結對氣道的壓迫，改善呼吸。避免臥位時間過長，鼓勵患者定時翻身。3.氧療護理：若患者血氧飽和度低于93%，給予鼻導管吸氧，氧流量2-3L/min，維持血氧飽和度在95%以上。觀察氧療效果，根據血氧飽和度調整氧流量。4.活動指導：根據患者病情制定合理的活動計劃，循序漸進增加活動量。急性期囑患者臥床休息，減少體力消耗；癥狀緩解后，鼓勵患者在床上進行四肢活動，如踝泵運動、翻身等；逐漸過渡到床邊站立、行走，避免劇烈活動?；顒舆^程中密切觀察患者有無胸悶、氣促等不適，如有異常立即停止活動并休息。5.環(huán)境護理：保持病室空氣新鮮，每日開窗通風2次，每次30分鐘，室內溫度保持在22-24℃，濕度50-60%，避免煙霧、粉塵等刺激性氣體，減少對呼吸道的刺激。（二）清理呼吸道無效的護理1.病情觀察：觀察患者咳嗽的性質、頻率、強度，痰液的顏色、性質、量。記錄咳嗽日記，評估咳嗽對患者睡眠和生活質量的影響。2.促進排痰：指導患者有效咳嗽排痰方法，即深吸氣后屏氣3-5秒，然后用力咳嗽，將痰液咳出。對于痰液黏稠者，每日給予超聲霧化吸入2次，每次15-20分鐘，霧化液為生理鹽水20ml+氨溴索30mg，以稀釋痰液，利于咳出。3.口腔護理：保持口腔清潔，每日早晚刷牙，飯后漱口，預防口腔感染，減少呼吸道感染的機會。4.睡眠護理：為患者創(chuàng)造安靜、舒適的睡眠環(huán)境，避免光線和噪音刺激。若患者夜間咳嗽明顯，可遵醫(yī)囑在睡前給予止咳藥物（如右美沙芬），以改善睡眠質量。（三）體溫過高的預防與護理1.體溫監(jiān)測：每日定時測量體溫4次，分別為6:00、10:00、14:00、18:00，若患者出現發(fā)熱（體溫≥37.3℃），每2小時測量1次體溫，并記錄體溫變化曲線。2.發(fā)熱護理：若患者出現低熱（37.3-38.0℃），給予物理降溫，如溫水擦浴、額頭冷敷等；若體溫超過38.5℃，遵醫(yī)囑給予藥物降溫，如布洛芬混懸液口服，并觀察降溫效果及有無出汗過多等不良反應。降溫過程中注意保暖，避免受涼。3.補液護理：發(fā)熱時患者水分消耗增加，鼓勵患者多飲水，每日飲水量不少于1500ml，以補充水分，促進代謝產物排出。若患者不能進食或飲水不足，遵醫(yī)囑給予靜脈補液。（四）焦慮的護理1.心理評估：采用焦慮自評量表（SAS）每周對患者進行1次焦慮程度評估，了解患者情緒變化。與患者建立良好的護患關系，主動與患者溝通，傾聽其主訴，了解患者的擔憂和需求。2.信息支持：向患者詳細介紹組織胞漿菌病的病因、發(fā)病機制、治療方案及預后，用通俗易懂的語言解釋各項檢查結果和治療措施，消除患者對疾病的陌生感和恐懼感。告知患者隨著抗真菌治療的進行，病情會逐漸好轉，增強患者治療信心。3.情感支持：鼓勵患者家屬多陪伴患者，給予情感上的支持和安慰。引導患者采用積極的應對方式，如聽音樂、看報紙、與病友交流等，轉移注意力，緩解焦慮情緒。4.睡眠改善：除了改善睡眠環(huán)境和必要時使用止咳藥物外，若患者仍存在入睡困難，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜催眠藥物（如唑吡坦），幫助患者改善睡眠，緩解焦慮。（五）知識缺乏的護理1.健康教育計劃：根據患者的文化程度和接受能力，制定個性化的健康教育計劃，采用口頭講解、發(fā)放健康教育手冊、圖文并茂演示等多種方式進行健康宣教。2.疾病知識宣教：向患者講解組織胞漿菌病是由莢膜組織胞漿菌引起的一種深部真菌病，主要通過呼吸道吸入含菌的孢子而感染，多見于免疫功能正常者，大多數患者經規(guī)范抗真菌治療后預后良好。告知患者本病的常見癥狀及并發(fā)癥，使患者能及時識別病情變化。3.治療知識宣教：介紹常用抗真菌藥物（如伊曲康唑）的作用機制、用法用量、療程（一般為6-12個月）及注意事項。告知患者要嚴格遵醫(yī)囑用藥，不可自行增減劑量或停藥，以免影響治療效果或導致病情復發(fā)。4.護理知識宣教：指導患者掌握有效咳嗽排痰、正確吸氧、合理活動、飲食調理等自我護理方法。告知患者定期復查的重要性，如復查胸部CT、肝腎功能、組織胞漿菌抗原等，以便醫(yī)生及時調整治療方案。5.預防知識宣教：告知患者避免去潮濕、多霉的環(huán)境，如地窖、糧倉、腐殖質豐富的土壤等；接觸可疑環(huán)境時應做好個人防護，如佩戴口罩、手套等；注意個人衛(wèi)生，勤洗手，避免交叉感染。（六）營養(yǎng)失調的護理1.營養(yǎng)評估：每日評估患者的食欲、進食量，每周測量體重1次，監(jiān)測白蛋白、血紅蛋白等營養(yǎng)指標的變化，了解患者營養(yǎng)狀況。2.飲食指導：根據患者的口味和營養(yǎng)需求，制定合理的飲食計劃。給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的飲食，如瘦肉、魚類、蛋類、豆制品、新鮮蔬菜和水果等。避免辛辣、油膩、刺激性食物，戒煙酒。鼓勵患者少食多餐，若患者食欲差，可給予半流質或流質飲食，如小米粥、雞蛋羹、蔬菜汁等。3.營養(yǎng)支持：若患者經口進食不能滿足營養(yǎng)需求，遵醫(yī)囑給予腸內營養(yǎng)制劑（如瑞素）口服或鼻飼，必要時給予靜脈營養(yǎng)支持，如輸注白蛋白、氨基酸等。4.飲食護理：創(chuàng)造良好的進食環(huán)境，飯前協助患者洗手，飯后整理床單位，保持環(huán)境整潔。對于進食困難的患者，給予協助進食，避免發(fā)生嗆咳、誤吸。（七）藥物不良反應的護理1.用藥前評估：用藥前詳細詢問患者的藥物過敏史，監(jiān)測患者的肝腎功能，為醫(yī)生用藥提供參考。2.用藥指導：向患者介紹所用抗真菌藥物的常見不良反應，如伊曲康唑可能引起惡心、嘔吐、腹瀉、腹痛等胃腸道反應，以及轉氨酶升高等肝功能損害。告知患者出現不適及時報告醫(yī)護人員。3.不良反應觀察：用藥期間密切觀察患者有無胃腸道反應，如惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等，每日詢問患者的食欲和腹部不適情況。每周監(jiān)測肝腎功能1次，觀察轉氨酶、膽紅素、肌酐等指標的變化。若出現轉氨酶升高，及時報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予保肝藥物（如甘草酸二銨腸溶膠囊）治療，并調整抗真菌藥物劑量或種類。4.用藥護理：伊曲康唑膠囊應與食物同服或飯后服用，以增加藥物的吸收。指導患者按時按量服藥，不可漏服或隨意停藥。若患者出現嘔吐，嘔吐發(fā)生在服藥后15分鐘內，應補服同等劑量藥物；若超過15分鐘，無需補服，按原計劃服用下一次藥物。五、護理反思與改進（一）護理亮點1.病情觀察細致：在患者住院期間，密切監(jiān)測生命體征、癥狀變化及實驗室檢查結果，及時發(fā)現患者咳嗽、胸悶癥狀的變化，以及肝功能指標的輕微異常，為醫(yī)生調整治療方案提供了及時的信息。2.個性化護理到位：根據患者的具體情況制定了個性化的護理計劃，如針對患者的焦慮情緒，采取了心理評估、信息支持、情感支持等多種干預措施；針對患者的營養(yǎng)失調，制定了合理的飲食計劃并給予營養(yǎng)支持，取得了較好的護理效果。3.健康教育形式多樣：采用口頭講解、發(fā)放手冊、圖文演示等多種方式對患者進行健康教育，提高了患者的學習興趣和知識掌握程度，患者能較好地配合治療和護理。（二）護理不足1.對組織胞漿菌病的認識不足：由于本病在臨床上相對少見，護理人員在患者入院初期對疾病的病因、治療及護理要點掌握不夠全面，導致在護理過程中存在一定的盲目性，需要查閱大量資料后才能制定出完善的護理計劃。2.患者依從性管理有待加強：患者在住院