紫癜性腎炎合并對癥支持治療個案護(hù)理一、案例背景與評估（一）一般資料患兒男性，6歲，因“雙下肢皮疹3天，肉眼血尿1天”于2025年3月10日入院?；純合礕1P1，足月順產(chǎn)，出生體重3.2kg，生長發(fā)育與同齡兒童一致。父母非近親結(jié)婚，否認(rèn)家族遺傳性疾病史，無藥物及食物過敏史。入院時T36.8℃，P92次/分，R20次/分，BP110/70mmHg，體重22kg，身高118cm。（二）主訴與現(xiàn)病史患兒3天前無明顯誘因出現(xiàn)雙下肢對稱性紫紅色皮疹，高出皮面，壓之不褪色，無瘙癢感，伴輕微腹痛，無嘔吐、腹瀉。家長自行給予“抗過敏藥”（具體不詳）口服后，皮疹無明顯消退。1天前患兒出現(xiàn)肉眼血尿，呈洗肉水樣，無尿頻、尿急、尿痛，無水腫及尿量減少。為求進(jìn)一步診治來我院，門診查尿常規(guī)：尿蛋白（+++），紅細(xì)胞（++++），白細(xì)胞（-），潛血（++++）；血常規(guī)：WBC10.2×10?/L，N65%，L30%，Hb125g/L，PLT256×10?/L；凝血功能：PT12.5s，APTT35.2s，F(xiàn)IB2.8g/L。門診以“過敏性紫癜（腎型）”收入我科。（三）既往史與個人史既往體健，否認(rèn)高血壓、糖尿病、心臟病等慢性病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史。按國家計劃免疫接種疫苗，無手術(shù)、外傷史，無輸血史。個人史：平素飲食規(guī)律，無特殊飲食習(xí)慣，近期無明確感染史，無蚊蟲叮咬史，發(fā)病前1周曾食用海鮮（蝦）。（四）體格檢查神志清楚，精神尚可，全身皮膚黏膜無黃染、蒼白，雙下肢膝關(guān)節(jié)以下可見對稱性分布的紫紅色斑丘疹，大小不等，直徑2-5mm，高出皮面，壓之不褪色，部分皮疹融合成片。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺不腫大。胸廓對稱，呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率92次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，全腹無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。脊柱四肢無畸形，關(guān)節(jié)無紅腫、壓痛，活動自如。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：生理反射存在，病理反射未引出。（五）輔助檢查1.實驗室檢查：血常規(guī)：WBC10.2×10?/L，N65%，L30%，Hb125g/L，PLT256×10?/L；尿常規(guī)：尿蛋白（+++），紅細(xì)胞（++++），白細(xì)胞（-），潛血（++++），尿沉渣鏡檢：紅細(xì)胞滿視野/HP，多形性紅細(xì)胞占85%；24小時尿蛋白定量：2.5g/24h；腎功能：Scr65μmol/L，BUN4.2mmol/L，Ccr105ml/（min·1.73m2）；電解質(zhì)：K?4.3mmol/L，Na?138mmol/L，Cl?102mmol/L，Ca2?2.2mmol/L；肝功能：ALT25U/L，AST20U/L，總蛋白65g/L，白蛋白38g/L；免疫指標(biāo)：IgA3.5g/L（正常0.7-3.0g/L），IgG10.2g/L，IgM1.8g/L，C30.9g/L，C40.25g/L；凝血功能：PT12.5s，APTT35.2s，F(xiàn)IB2.8g/L，D-二聚體0.3mg/L；過敏原檢測：蝦過敏原特異性IgE（++）。2.影像學(xué)檢查：腹部B超：肝、膽、胰、脾未見明顯異常，雙腎大小正常，實質(zhì)回聲均勻，腎盂腎盞無擴張；泌尿系B超：未見結(jié)石及梗阻征象；心電圖：竇性心律，大致正常心電圖；胸部X線片：雙肺紋理清晰，心影大小形態(tài)正常。3.其他檢查：腎穿刺活檢：光鏡下可見腎小球系膜細(xì)胞和基質(zhì)輕度增生，局灶節(jié)段性加重，偶見少量新月體形成（約5%），腎小管上皮細(xì)胞輕度變性，腎間質(zhì)少量炎癥細(xì)胞浸潤；免疫熒光：IgA（+++）沿腎小球系膜區(qū)沉積，C3（++）沿系膜區(qū)沉積，IgG、IgM、C4陰性。病理診斷：紫癜性腎炎（IgA腎病樣改變，Ⅲa級）。（六）病情評估患兒目前診斷明確為紫癜性腎炎（腎型），病理類型為Ⅲa級，存在皮膚紫癜、肉眼血尿、大量蛋白尿，腎功能目前正常?；純翰∏樘幱诨顒悠?，需積極控制免疫炎癥反應(yīng)，保護(hù)腎功能，同時加強對癥支持治療及護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生?；純耗挲g較小，對疾病及治療的認(rèn)知程度低，家長存在焦慮情緒，需關(guān)注心理護(hù)理。二、護(hù)理問題與診斷（一）皮膚完整性受損與過敏性紫癜導(dǎo)致的皮膚黏膜血管炎癥有關(guān)患兒雙下肢出現(xiàn)對稱性紫紅色斑丘疹，部分融合成片，存在皮膚完整性受損的風(fēng)險，若護(hù)理不當(dāng)可能導(dǎo)致皮膚感染、破潰等。（二）體液過多與腎小球濾過率下降、水鈉潴留有關(guān)患兒存在大量蛋白尿，可能導(dǎo)致低蛋白血癥，進(jìn)而引起血漿膠體滲透壓下降，出現(xiàn)水鈉潴留，目前雖未出現(xiàn)明顯水腫，但需警惕體液過多的發(fā)生。（三）有感染的危險與機體免疫力下降、激素及免疫抑制劑使用有關(guān)患兒疾病本身可能導(dǎo)致機體免疫力降低，后續(xù)治療中可能使用糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑，進(jìn)一步抑制免疫功能，增加感染的風(fēng)險，如呼吸道感染、皮膚感染等。（四）營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與大量蛋白尿?qū)е碌鞍踪|(zhì)丟失、胃腸道黏膜水腫影響消化吸收有關(guān)患兒24小時尿蛋白定量2.5g/24h，存在大量蛋白質(zhì)丟失，若不及時補充，可能導(dǎo)致營養(yǎng)失調(diào)，影響生長發(fā)育。同時，過敏性紫癜可能累及胃腸道黏膜，引起腹痛、消化吸收功能下降，進(jìn)一步加重營養(yǎng)問題。（五）焦慮（患兒及家長）與疾病認(rèn)知不足、擔(dān)心治療效果及預(yù)后有關(guān)患兒年齡小，對住院環(huán)境及治療過程感到陌生和恐懼；家長對紫癜性腎炎的疾病性質(zhì)、治療方案及預(yù)后不了解，擔(dān)心疾病影響患兒未來健康，表現(xiàn)出明顯的焦慮情緒。（六）知識缺乏（家長）與對疾病的病因、治療、護(hù)理及預(yù)防復(fù)發(fā)知識不了解有關(guān)家長對紫癜性腎炎的發(fā)病機制、誘發(fā)因素、治療過程中的注意事項、出院后的護(hù)理要點及如何預(yù)防疾病復(fù)發(fā)等知識掌握不足，可能影響治療效果及疾病的預(yù)后。三、護(hù)理計劃與目標(biāo)（一）皮膚完整性受損護(hù)理計劃與目標(biāo)1.護(hù)理計劃：保持皮膚清潔干燥，避免搔抓、摩擦及刺激；觀察皮疹的顏色、數(shù)量、形態(tài)變化；遵醫(yī)囑使用抗過敏藥物及外用藥物；預(yù)防皮膚感染。2.護(hù)理目標(biāo)：患兒皮膚紫癜在住院期間逐漸消退，無新發(fā)出血點，皮膚無破潰、感染發(fā)生。（二）體液過多護(hù)理計劃與目標(biāo)1.護(hù)理計劃：嚴(yán)格記錄24小時出入量；監(jiān)測體重、血壓變化；遵醫(yī)囑控制液體入量及鈉鹽攝入；觀察有無水腫及水腫的部位、程度變化；定期復(fù)查尿常規(guī)、腎功能及電解質(zhì)。2.護(hù)理目標(biāo)：患兒住院期間無明顯水腫發(fā)生，血壓維持在正常范圍（兒童血壓正常范圍：收縮壓=80+年齡×2，舒張壓=收縮壓×2/3，該患兒正常血壓約92/61mmHg），腎功能及電解質(zhì)保持穩(wěn)定。（三）有感染的危險護(hù)理計劃與目標(biāo)1.護(hù)理計劃：保持病室環(huán)境清潔，定期通風(fēng)消毒；嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作；加強口腔、皮膚、肛周護(hù)理；限制探視人員，避免交叉感染；觀察體溫、血常規(guī)等感染征象；遵醫(yī)囑合理使用抗生素預(yù)防感染。2.護(hù)理目標(biāo)：患兒住院期間體溫正常，血常規(guī)等感染指標(biāo)無異常，無呼吸道、皮膚、泌尿道等部位感染發(fā)生。（四）營養(yǎng)失調(diào)護(hù)理計劃與目標(biāo)1.護(hù)理計劃：根據(jù)患兒體重及營養(yǎng)需求，制定合理的飲食計劃，給予高蛋白、高維生素、易消化飲食；避免食用過敏食物（如蝦）及辛辣刺激性食物；監(jiān)測患兒體重、血清白蛋白等營養(yǎng)指標(biāo)變化；觀察胃腸道癥狀，及時調(diào)整飲食。2.護(hù)理目標(biāo)：患兒住院期間體重維持在正常范圍，血清白蛋白水平逐漸恢復(fù)正常（35-50g/L），無明顯胃腸道不適癥狀，營養(yǎng)狀況良好。（五）焦慮護(hù)理計劃與目標(biāo)1.護(hù)理計劃：與患兒及家長建立良好的護(hù)患關(guān)系，多與患兒溝通交流，給予心理支持；向家長詳細(xì)講解疾病的相關(guān)知識、治療方案及預(yù)后，緩解其焦慮情緒；為患兒提供舒適、安全的住院環(huán)境，鼓勵患兒參與適當(dāng)?shù)膴蕵坊顒?，分散注意力?.護(hù)理目標(biāo)：患兒情緒穩(wěn)定，能積極配合治療及護(hù)理；家長焦慮情緒明顯緩解，對疾病有正確的認(rèn)識，能積極配合醫(yī)護(hù)工作。（六）知識缺乏護(hù)理計劃與目標(biāo)1.護(hù)理計劃：采用口頭講解、書面材料、圖片等多種方式向家長進(jìn)行健康宣教；內(nèi)容包括疾病的病因、誘發(fā)因素、治療過程、護(hù)理要點、出院后的注意事項及預(yù)防復(fù)發(fā)的方法；定期評估家長對知識的掌握情況，及時解答疑問。2.護(hù)理目標(biāo)：家長能正確說出疾病的相關(guān)知識、治療及護(hù)理要點，掌握出院后的自我護(hù)理方法及預(yù)防復(fù)發(fā)的措施。四、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）皮膚完整性受損的護(hù)理干預(yù)1.皮膚清潔與保護(hù)：每日用溫水為患兒清潔皮膚，水溫控制在38-40℃，避免使用肥皂、沐浴露等刺激性清潔用品。清潔后用柔軟的毛巾輕輕拍干皮膚，避免摩擦?；純阂挛镞x擇寬松、柔軟、透氣的純棉制品，避免化纖、羊毛等刺激性材質(zhì)。勤換衣物，保持衣物清潔干燥。患兒床鋪保持平整、清潔，無碎屑、雜物，防止皮膚受壓、摩擦受損。2.皮疹觀察與護(hù)理：密切觀察患兒皮疹的顏色、數(shù)量、形態(tài)、分布及消退情況，每日定時拍照記錄，以便動態(tài)觀察病情變化。告知患兒及家長不要搔抓皮疹，必要時為患兒戴上手套，防止抓破皮膚引起感染。對于瘙癢明顯的患兒，遵醫(yī)囑給予爐甘石洗劑外用，涂抹時動作輕柔，避免用力摩擦。若皮疹出現(xiàn)破潰，及時用碘伏消毒，保持局部清潔干燥，遵醫(yī)囑涂抹抗生素軟膏，預(yù)防感染。3.用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑給予患兒氯雷他定糖漿5ml口服，每日1次，用于抗過敏治療。向家長講解藥物的作用、用法、劑量及可能的不良反應(yīng)，如嗜睡、口干等，告知家長若出現(xiàn)不良反應(yīng)及時告知醫(yī)護(hù)人員。觀察用藥后皮疹的變化情況，評估藥物療效。（二）體液過多的護(hù)理干預(yù)1.出入量管理：嚴(yán)格記錄患兒24小時出入量，包括飲水量、進(jìn)食量、尿量、糞便量及嘔吐物量等。使用帶刻度的量杯、尿壺等器具，確保記錄準(zhǔn)確。每日定時總結(jié)出入量，若出現(xiàn)入量大于出量，及時告知醫(yī)生，遵醫(yī)囑調(diào)整液體入量。2.體重與血壓監(jiān)測：每日晨起空腹、穿相同衣物、使用同一臺體重秤為患兒測量體重，精確到0.1kg，觀察體重變化，若體重短期內(nèi)增加明顯，提示可能存在水鈉潴留。每日定時測量患兒血壓，采用兒童專用血壓袖帶，測量部位選擇肱動脈，測量前讓患兒安靜休息5-10分鐘，連續(xù)測量2次，取平均值。若血壓高于正常范圍，及時告知醫(yī)生，遵醫(yī)囑采取相應(yīng)措施。3.飲食護(hù)理：遵醫(yī)囑給予患兒低鹽飲食，每日食鹽攝入量控制在2g以內(nèi)。避免食用咸菜、腌制品、零食等高鹽食物。根據(jù)患兒尿量及水腫情況，遵醫(yī)囑控制液體入量，液體入量一般為前一日尿量加500ml。鼓勵患兒多食用新鮮蔬菜、水果，促進(jìn)尿液排出，但避免食用含鉀高的水果（如香蕉、橙子等），以防高鉀血癥。4.病情觀察與復(fù)查：密切觀察患兒有無水腫及水腫的部位、程度、性質(zhì)變化，如眼瞼、顏面、下肢等部位的水腫情況。定期復(fù)查尿常規(guī)、腎功能及電解質(zhì)，了解患兒尿蛋白、紅細(xì)胞變化情況及腎功能、電解質(zhì)是否正常。若出現(xiàn)水腫加重、尿量減少、腎功能異常等情況，及時告知醫(yī)生，配合醫(yī)生進(jìn)行治療。（三）預(yù)防感染的護(hù)理干預(yù)1.病室環(huán)境管理：保持病室環(huán)境清潔、安靜、舒適，溫度控制在22-24℃，濕度控制在50-60%。每日定時開窗通風(fēng)，每次通風(fēng)30分鐘，每日2-3次，保持室內(nèi)空氣新鮮。每周對病室進(jìn)行一次徹底的清潔消毒，包括地面、墻壁、家具、床單位等，采用含氯消毒劑擦拭消毒。限制探視人員，每次探視人數(shù)不超過2人，探視時間不超過30分鐘，避免交叉感染。2.基礎(chǔ)護(hù)理：加強患兒口腔護(hù)理，每日早晚用生理鹽水為患兒漱口，飯后及時漱口，保持口腔清潔，預(yù)防口腔感染。每日為患兒清潔肛周皮膚，大便后用溫水清洗，保持肛周皮膚清潔干燥，預(yù)防肛周感染。鼓勵患兒多飲水，增加尿量，起到?jīng)_洗尿道的作用，預(yù)防泌尿道感染。3.無菌操作與病情觀察：嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，如靜脈穿刺、導(dǎo)尿等操作時，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程，防止醫(yī)源性感染。密切觀察患兒體溫變化，每日定時測量體溫4次，若體溫超過37.5℃，及時告知醫(yī)生，查明原因并采取相應(yīng)措施。觀察患兒有無咳嗽、咳痰、咽痛、腹瀉等感染癥狀，定期復(fù)查血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白等感染指標(biāo)，及時發(fā)現(xiàn)感染征象。4.用藥護(hù)理：患兒后續(xù)治療中遵醫(yī)囑給予潑尼松片15mg口服，每日1次（1.5mg/kg/d），用于抑制免疫炎癥反應(yīng)。向家長講解激素的作用、用法、劑量及可能的不良反應(yīng)，如向心性肥胖、血糖升高、免疫力下降等，告知家長嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥，不可自行增減劑量或停藥。觀察用藥后患兒的反應(yīng)，若出現(xiàn)感染跡象，及時告知醫(yī)生，遵醫(yī)囑使用抗生素治療。（四）營養(yǎng)失調(diào)的護(hù)理干預(yù)1.飲食計劃制定：根據(jù)患兒的年齡、體重、病情及營養(yǎng)需求，與營養(yǎng)師共同制定合理的飲食計劃?；純好咳盏鞍踪|(zhì)攝入量控制在1.5-2.0g/kg，給予優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)，如牛奶、雞蛋、瘦肉、魚肉（非過敏魚類）等。每日脂肪攝入量控制在總熱量的25-30%，避免食用油炸、油膩食物。給予高維生素飲食，多食用新鮮蔬菜、水果，如菠菜、芹菜、蘋果、梨等，以補充維生素和礦物質(zhì)。2.飲食指導(dǎo)與護(hù)理：向家長詳細(xì)講解飲食計劃的內(nèi)容及重要性，告知家長避免給患兒食用蝦、蟹、牛奶、雞蛋等過敏食物（根據(jù)過敏原檢測結(jié)果）及辛辣、刺激性食物。鼓勵患兒少食多餐，避免暴飲暴食，減輕胃腸道負(fù)擔(dān)。對于腹痛明顯的患兒，給予溫涼、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，如小米粥、爛面條等，待腹痛緩解后逐漸過渡到普通飲食。觀察患兒進(jìn)食情況及胃腸道反應(yīng)，如有無腹痛、腹脹、嘔吐、腹瀉等，及時調(diào)整飲食。3.營養(yǎng)指標(biāo)監(jiān)測：定期監(jiān)測患兒體重、血清白蛋白、血紅蛋白等營養(yǎng)指標(biāo)，每周測量體重2次，每兩周復(fù)查血清白蛋白、血紅蛋白等指標(biāo)，了解患兒營養(yǎng)狀況變化。根據(jù)營養(yǎng)指標(biāo)監(jiān)測結(jié)果，及時調(diào)整飲食計劃，確?；純籂I養(yǎng)攝入充足。（五）焦慮的護(hù)理干預(yù)1.與患兒溝通交流：護(hù)理人員主動與患兒溝通交流，采用溫和、親切的語言，了解患兒的心理需求和情緒變化。通過講故事、玩玩具、做游戲等方式，與患兒建立良好的護(hù)患關(guān)系，減輕患兒對住院環(huán)境及醫(yī)護(hù)人員的陌生感和恐懼感。鼓勵患兒表達(dá)自己的感受，給予積極的心理暗示和安慰，增強患兒戰(zhàn)勝疾病的信心。2.家長心理支持：向家長詳細(xì)講解紫癜性腎炎的疾病性質(zhì)、發(fā)病機制、治療方案、療程及預(yù)后等知識，使用通俗易懂的語言，避免使用專業(yè)術(shù)語過多，讓家長能夠理解。向家長展示患兒的檢查結(jié)果及治療進(jìn)展，讓家長了解患兒的病情變化，增強其對治療的信心。耐心傾聽家長的疑問和擔(dān)憂，及時給予解答和心理疏導(dǎo)，緩解家長的焦慮情緒。鼓勵家長參與患兒的護(hù)理過程，如協(xié)助患兒進(jìn)食、洗漱等，讓家長感受到自己的價值，減輕心理負(fù)擔(dān)。3.環(huán)境營造：為患兒創(chuàng)造舒適、安全、溫馨的住院環(huán)境，在病房內(nèi)放置患兒喜歡的玩具、書籍等，讓患兒感受到家的溫暖。定期組織患兒進(jìn)行一些適合的娛樂活動，如畫畫、唱歌等，分散患兒的注意力，緩解其緊張情緒。（六）知識缺乏的護(hù)理干預(yù)1.健康宣教內(nèi)容：向家長詳細(xì)講解紫癜性腎炎的病因，如感染、過敏、遺傳等因素，告知家長患兒本次發(fā)病可能與食用蝦過敏有關(guān)，出院后應(yīng)避免食用過敏食物。講解疾病的誘發(fā)因素，如勞累、感染、接觸過敏原等，告知家長如何避免這些誘發(fā)因素。講解治療方案，包括藥物治療（如激素、免疫抑制劑、抗過敏藥物等）的作用、用法、劑量、療程及不良反應(yīng)，告知家長嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥的重要性。講解護(hù)理要點，如皮膚護(hù)理、飲食護(hù)理、出入量管理、預(yù)防感染等，告知家長如何進(jìn)行家庭護(hù)理。講解出院后的注意事項，如定期復(fù)查的時間、項目，如何觀察病情變化，出現(xiàn)哪些情況需要及時就醫(yī)等。講解預(yù)防復(fù)發(fā)的方法，如避免接觸過敏原、增強體質(zhì)、預(yù)防感染等。2.健康宣教方式：采用口頭講解、書面材料、圖片、視頻等多種方式進(jìn)行健康宣教。為家長發(fā)放紫癜性腎炎健康教育手冊，手冊內(nèi)容通俗易懂，圖文并茂，便于家長閱讀和理解。定期組織家長進(jìn)行健康講座，邀請醫(yī)生或護(hù)士進(jìn)行專題講解，并解答家長的疑問。利用病房內(nèi)的宣傳欄，張貼紫癜性腎炎的相關(guān)知識海報，供家長隨時查看。3.知識掌握評估：定期對家長掌握的疾病知識進(jìn)行評估，通過提問、問卷等方式了解家長對疾病病因、治療、護(hù)理、預(yù)防復(fù)發(fā)等知識的掌握情況。對于家長掌握不牢固的知識，及時進(jìn)行再次講解和強化，確保家長能夠正確掌握相關(guān)知識。五、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點1.皮膚護(hù)理精細(xì)化：在皮膚護(hù)理過程中，嚴(yán)格控制水溫、選擇合適的衣物和床鋪，密切觀察皮疹變化并及時記錄，采用爐甘石洗劑外用緩解瘙癢，有效預(yù)防了皮膚感染和破潰的發(fā)生，患兒皮膚紫癜在住院期間逐漸消退，取得了良好的護(hù)理效果。2.出入量管理精準(zhǔn)化：通過嚴(yán)格記錄24小時出入量，定時測量體重和血壓，及時調(diào)整液體入量和飲食，患兒住院期間未出現(xiàn)明顯水腫，血壓維持在正常范圍，腎功能及電解質(zhì)保持穩(wěn)定，有效預(yù)防了體液過多的發(fā)生。3.心理護(hù)理個性化：針對患兒年齡小、家長焦慮的特點，采用不同的心理護(hù)理方法，與患兒建立良好的護(hù)患關(guān)系，給予家長充分的心理支持和健康宣教，緩解了患兒及家長的焦慮情緒，提高了其治療依從性。（二）護(hù)理不足1.健康教育的深度和廣度有待加強：雖然對家長進(jìn)行了健康宣教，但在宣教過程中，對于一些專業(yè)知識的講解還不夠深入，如激素治療的長期不良反應(yīng)及應(yīng)對措施等。同時，健康