子癇患者硫酸鎂中毒搶救個案護理一、案例背景與評估（一）一般資料患者李女士，28歲，孕36+2周，G1P0，因“頭暈、視物模糊3天，血壓升高1天”于202X年X月X日09:00入院。既往體健，無高血壓、糖尿病病史，無藥物過敏史，家族中無妊娠期高血壓疾病史。入院主訴為孕36+2周，頭暈伴視物模糊3天，發(fā)現(xiàn)血壓升高1天，孕前體重62kg，孕期體重增長10kg，BMI27.4kg/m2（孕前BMI23.7kg/m2）。（二）入院病情評估癥狀與體征入院時體溫36.8℃，脈搏88次/分，呼吸20次/分，血壓165/105mmHg（非同日三次測量均≥140/90mmHg）。神志清楚，精神萎靡，自述站立時頭暈加重，平臥后稍緩解，偶有眼前黑影飄動，無頭痛、胸悶、憋氣，無惡心嘔吐及腹痛，無陰道流血流液。雙下肢水腫（++），自膝關(guān)節(jié)以下對稱分布，按壓凹陷深度約2mm，恢復時間3秒；無顏面部水腫，頸靜脈無充盈。產(chǎn)科檢查：宮高32cm，腹圍98cm，胎心142次/分，節(jié)律整齊，無宮縮，宮頸管長約2cm，未消退，宮口未開，先露頭，浮于恥骨聯(lián)合上方。輔助檢查血常規(guī)：白細胞計數(shù)11.2×10?/L（參考值4-10×10?/L），中性粒細胞比例75.3%（參考值50-70%），血紅蛋白125g/L（參考值115-150g/L），血小板計數(shù)130×10?/L（參考值100-300×10?/L），提示輕度炎癥反應，無貧血及血小板減少。尿常規(guī)：尿蛋白（+++）（尿蛋白定量后續(xù)檢測為3.8g/24h，≥2.0g/24h），尿糖（-），尿酮體（-），尿紅細胞（-），無管型。肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶58U/L（參考值7-40U/L），谷草轉(zhuǎn)氨酶45U/L（參考值13-35U/L），總蛋白58g/L（參考值65-85g/L），白蛋白29g/L（參考值40-55g/L）；血肌酐98μmol/L（參考值44-97μmol/L），尿素氮6.5mmol/L（參考值2.8-7.5mmol/L），提示輕度肝損傷及低蛋白血癥，腎功能臨界異常。電解質(zhì)：血鉀3.8mmol/L（參考值3.5-5.5mmol/L），血鈉138mmol/L（參考值137-147mmol/L），血氯102mmol/L（參考值99-110mmol/L），血鈣2.1mmol/L（參考值2.0-2.7mmol/L），均在正常范圍。凝血功能：凝血酶原時間12.5秒（參考值11-14秒），活化部分凝血活酶時間35.2秒（參考值25-37秒），纖維蛋白原3.2g/L（參考值2-4g/L），無凝血功能異常。胎心監(jiān)護：NST反應型，基線140次/分，變異幅度5-15bpm，無晚期減速及變異減速，胎動時胎心加速≥15bpm，持續(xù)≥15秒。產(chǎn)科超聲：胎兒雙頂徑8.9cm，股骨長6.8cm，腹圍30.5cm，估算胎兒體重2500g（符合孕36周均值）；羊水最大深度4.5cm，羊水指數(shù)12cm，羊水適量；胎盤位于前壁，GrⅡ級，絨毛板可見切跡，實質(zhì)內(nèi)可見散在強光點；臍動脈S/D=2.2（參考值孕36周≤2.5），阻力正常，無胎兒生長受限及胎盤功能減退征象。入院診斷①妊娠期高血壓疾?。ㄗ影B前期重度，孕36+2周，G1P0，頭位）；②輕度低蛋白血癥；③輕度肝功能異常。（三）硫酸鎂使用及中毒情況評估依據(jù)《妊娠期高血壓疾病診治指南（2020）》，患者子癇前期重度，存在子癇發(fā)作風險，需給予硫酸鎂預防子癇。入院后09:30遵醫(yī)囑執(zhí)行：負荷劑量：25%硫酸鎂20ml+生理鹽水20ml，以10ml/10分鐘速度緩慢靜脈推注（總時長20分鐘），推注過程中患者無不適，血壓降至155/98mmHg。維持劑量：25%硫酸鎂60ml+生理鹽水500ml靜脈滴注，設(shè)定滴速45滴/分（輸液器規(guī)格1ml=20滴，計算得每小時輸入1.125g，符合1-2g/h的治療劑量范圍）。13:00護士巡視時，患者自述乏力加重，偶有惡心，無嘔吐，測血壓150/95mmHg，脈搏90次/分，呼吸19次/分，膝反射陽性，尿量自11:00至13:00為60ml（30ml/h），均在正常范圍，未調(diào)整滴速。14:00再次巡視，患者乏力明顯，呼之反應變慢，測血壓148/92mmHg，脈搏92次/分，呼吸18次/分，檢查雙側(cè)膝反射減弱（叩診錘輕叩髕骨下方肌腱，僅輕微收縮），立即匯報值班醫(yī)生。醫(yī)生考慮硫酸鎂中毒早期可能，囑暫停滴注，急查血鎂濃度。14:20患者意識淡漠，回答問題遲鈍，雙側(cè)膝反射消失，呼吸降至15次/分，尿量自13:00至14:20僅30ml（13ml/h＜25ml/h），血鎂濃度檢測結(jié)果回報3.2mmol/L（治療濃度1.8-3.0mmol/L，＞3.0mmol/L確診中毒），遂啟動硫酸鎂中毒搶救程序。二、護理問題與診斷（一）急性意識障礙：與硫酸鎂中毒抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)有關(guān)患者14:20出現(xiàn)意識淡漠、回答遲鈍，隨中毒進展可能出現(xiàn)昏迷。硫酸鎂過量時，鎂離子競爭鈣離子受體，抑制神經(jīng)遞質(zhì)釋放，導致中樞神經(jīng)興奮性降低，表現(xiàn)為意識水平下降，需緊急干預防止病情惡化。（二）體液過多：與子癇前期腎小球濾過率下降、水鈉潴留有關(guān)患者入院時雙下肢水腫（++），24小時尿蛋白3.8g，低蛋白血癥（白蛋白29g/L），提示血管內(nèi)膠體滲透壓降低，液體外滲至組織間隙。子癇前期全身小動脈痙攣，腎動脈痙攣導致腎血流減少，濾過功能下降，水鈉排泄減少，加重體液潴留，可能誘發(fā)心力衰竭、肺水腫。（三）有受傷的風險：與硫酸鎂中毒致肌肉無力、意識障礙及子癇發(fā)作潛在風險有關(guān)患者膝反射消失提示肌肉張力降低，下肢無力易發(fā)生跌倒；意識淡漠導致自我保護能力下降，可能出現(xiàn)碰撞、墜床；同時患者子癇前期重度，雖已停用硫酸鎂，但仍存在子癇發(fā)作（抽搐、意識喪失）可能，發(fā)作時易發(fā)生舌咬傷、皮膚擦傷。（四）焦慮與恐懼：與病情危急（中毒搶救）、擔心母嬰安全有關(guān)患者清醒時自述“害怕救不過來”，家屬在病房外頻繁詢問“孩子會不會有事”“中毒能不能治好”，表現(xiàn)出明顯焦慮。因?qū)α蛩徭V中毒預后及后續(xù)治療不了解，患者及家屬均存在恐懼情緒，可能影響治療配合度。（五）潛在并發(fā)癥：胎兒窘迫、心力衰竭、低鈣血癥胎兒窘迫：硫酸鎂中毒可能影響子宮胎盤血流，加之子癇前期本身存在胎盤灌注不足，易導致胎兒缺氧，表現(xiàn)為胎心減速、胎動減少。心力衰竭：患者體液過多，心臟前負荷增加，子癇前期心肌缺血缺氧，可能誘發(fā)急性左心衰竭，表現(xiàn)為呼吸困難、咳粉紅色泡沫痰。低鈣血癥：搶救需靜脈推注鈣劑，若劑量把控不當或后續(xù)補鈣不足，可能導致血鈣波動，出現(xiàn)手足抽搐、心律失常。三、護理計劃與目標（一）總體目標24小時內(nèi)糾正硫酸鎂中毒癥狀，維持生命體征穩(wěn)定，保障母嬰安全；住院期間無并發(fā)癥發(fā)生，患者及家屬掌握妊娠期高血壓疾病自我護理知識，焦慮情緒緩解，順利過渡至分娩及產(chǎn)后康復。（二）分階段目標搶救期（14:20-16:20）14:50前完成鈣劑靜脈推注，1小時內(nèi)意識恢復清晰，回答準確；1小時內(nèi)呼吸頻率恢復至18-22次/分，膝反射恢復陽性；2小時內(nèi)尿量≥25ml/h，血壓維持140-150/90-95mmHg；持續(xù)胎心監(jiān)護無異常，胎心維持110-160次/分，無晚期減速。穩(wěn)定期（16:20-入院后第3天）生命體征穩(wěn)定：體溫36.5-37.5℃，脈搏80-100次/分，呼吸18-22次/分，血壓130-150/85-95mmHg；雙下肢水腫減輕至（+）以下，每日體重下降≤0.5kg，24小時尿量≥1000ml；血鎂、血鈣、肝腎功能恢復正常，無胎兒窘迫、心力衰竭跡象；患者焦慮評分（SAS）≤50分，家屬能正確復述子癇前期癥狀及應對方法?？祻推冢ㄈ朐汉蟮?天-出院）血壓穩(wěn)定在130/85mmHg以下，無需靜脈用藥，口服降壓藥可控制；患者能獨立監(jiān)測血壓、數(shù)胎動，識別異常癥狀；胎兒宮內(nèi)情況良好，胎心監(jiān)護持續(xù)NST反應型；出院前掌握產(chǎn)后隨訪時間、用藥及母乳喂養(yǎng)知識，無明顯不適。四、護理過程與干預措施（一）搶救期緊急干預（14:20-15:00）立即停用硫酸鎂并建立靜脈通路14:20確認中毒后，立即關(guān)閉硫酸鎂輸液器，更換為生理鹽水500ml靜脈滴注（留置針型號24G，部位右前臂），維持通路通暢。記錄停藥時間、生命體征（BP148/92mmHg，P92次/分，R15次/分，意識淡漠）及尿量，同時告知家屬病情，簡要說明搶救措施，緩解其緊張情緒。靜脈推注鈣劑解毒遵醫(yī)囑給予10%葡萄糖酸鈣10ml+50%葡萄糖20ml，以5ml/min速度緩慢靜脈推注（用50ml注射器抽取藥液，連接延長管），推注過程中每2分鐘測心率1次，防止鈣劑過快引發(fā)心動過緩。14:25患者心率88次/分，無胸悶、心悸，14:30推注完畢，繼續(xù)滴注生理鹽水，滴速60滴/分（1.5ml/min）。生命體征與意識監(jiān)測呼吸支持：給予鼻導管吸氧，氧流量3L/min，每15分鐘觀察呼吸頻率、節(jié)律，14:35呼吸升至16次/分，14:50恢復至18次/分，節(jié)律規(guī)整，無呼吸困難；血壓監(jiān)測：每15分鐘無創(chuàng)測壓1次，袖帶纏繞松緊以伸入1指為宜，14:30BP145/90mmHg，14:45BP142/88mmHg，15:00BP140/85mmHg，逐漸降至目標范圍；意識評估：每10分鐘呼喚患者，詢問“姓名”“孕周”，14:40能準確回答姓名，14:50可清晰說出孕周，15:00意識完全恢復，對答流利；膝反射檢查：每20分鐘用叩診錘叩診，14:40雙側(cè)膝反射弱陽性（可見明顯收縮），15:00恢復陽性，肌肉張力正常。尿量監(jiān)測與液體管理14:25無菌操作下留置14F雙腔氣囊導尿管，連接精密尿袋，每30分鐘記錄尿量：14:25-14:50尿量20ml（80ml/h），14:50-15:00尿量15ml（90ml/h），均≥25ml/h，遂將生理鹽水滴速調(diào)整為30滴/分（0.75ml/min），避免過量補液增加心臟負擔。同時記錄24小時出入量，14:20-24:00入量800ml（含鈣劑、生理鹽水），出量520ml（尿量500ml，汗液20ml），出入量基本平衡。胎兒監(jiān)護與產(chǎn)科觀察持續(xù)胎心外監(jiān)護（探頭置于臍下左側(cè)胎心最響亮處，松緊適宜），每15分鐘分析圖形：14:30胎心145次/分，變異正常；14:45胎心140次/分，NST反應型；15:00胎心138次/分，無減速，確認胎兒宮內(nèi)安全。每小時觀察宮縮情況，無宮縮，宮頸管長度無變化，排除早產(chǎn)跡象。（二）穩(wěn)定期護理干預（14:20-入院后第3天）病情監(jiān)測與實驗室指標追蹤生命體征：15:00后每30分鐘監(jiān)測1次，17:00穩(wěn)定后改為每1小時1次，夜間（22:00-6:00）每2小時1次，記錄于危重患者護理單；實驗室復查：入院后第1天（次日）復查血鎂1.9mmol/L（恢復治療濃度），血鈣2.2mmol/L，肌酐95μmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶50U/L（較入院下降），白蛋白30g/L；第2天血鎂1.8mmol/L，肝腎功能、電解質(zhì)均正常；癥狀評估：每日評估頭暈、視物模糊癥狀，入院后第1天頭暈減輕，第2天消失；雙下肢水腫第1天（++），第2天（+），第3天基本消退。用藥護理與血壓管理降壓藥物：15:30遵醫(yī)囑給予拉貝洛爾片100mg口服，每8小時1次，服藥后30分鐘測血壓，維持130-140/85-90mmHg；告知患者不可自行停藥，若出現(xiàn)頭暈、乏力及時告知；補鈣治療：因硫酸鎂可能影響鈣吸收，遵醫(yī)囑口服碳酸鈣D3片600mg，每日1次，指導飯后服用，避免與鐵劑同服；用藥安全：床頭卡貼“硫酸鎂中毒史，禁用硫酸鎂”標識，醫(yī)囑單紅筆標注，避免誤用藥。體液管理與飲食指導飲食：給予低鹽低脂飲食（每日鹽≤5g），避免咸菜、油炸食品；增加優(yōu)質(zhì)蛋白（雞蛋、牛奶、瘦肉），每日攝入量1.5g/kg（約108g/d），促進白蛋白合成；體重監(jiān)測：每日晨起空腹、穿同衣物測體重，入院72kg→第1天71.8kg→第2天71.2kg→第3天70.8kg，每日下降≤0.5kg；液體控制：每日入量1000-1500ml（含飲水、輸液），記錄24小時出入量，第1天入1200ml、出1000ml，第2天入1300ml、出1100ml，無體液失衡。心理護理與健康教育溝通交流：每日與患者及家屬溝通2次（每次15-20分鐘），用通俗語言解釋“中毒已糾正，血壓穩(wěn)定，胎兒安全”，解答疑問；情緒評估：采用SAS量表，第1天患者SAS評分58分（輕度焦慮），第2天50分，第3天45分（正常）；家屬用DASS-21量表，第1天焦慮12分（輕度），第2天8分（正常）；健康指導：講解子癇前期癥狀（頭暈、頭痛、視物模糊），告知出現(xiàn)癥狀立即呼叫護士；指導數(shù)胎動（早中晚各1小時，≥3次/小時正常），患者第2天可正確數(shù)胎動，記錄每日胎動均≥30次。（三）康復期護理干預（入院后第4天-出院）自我護理能力培養(yǎng)血壓監(jiān)測：教會患者使用電子血壓計，每日早晚休息5分鐘后坐位測量，記錄數(shù)值，≥140/90mmHg及時就醫(yī)；用藥指導：出院后繼續(xù)口服拉貝洛爾100mg每8小時1次，告知藥物作用（降血壓）、不良反應（頭暈需平臥），不可自行調(diào)整劑量；產(chǎn)后隨訪：告知產(chǎn)后需監(jiān)測血壓至12周，42天復查血壓、尿常規(guī)、肝腎功能，異常及時就診。胎兒監(jiān)護與分娩準備胎兒評估：第4天、第5天胎心監(jiān)護均為NST反應型，超聲示胎兒雙頂徑9.0cm，羊水最大深度4.6cm，臍動脈S/D=2.1，無異常；分娩計劃：醫(yī)生決定孕37+1周（入院第6天）行剖宮產(chǎn)，術(shù)前1天向患者及家屬解釋手術(shù)原因（避免分娩誘發(fā)子癇）、過程及術(shù)后注意事項，緩解恐懼；術(shù)前準備：術(shù)前1天備皮（腹部、會陰部），青霉素皮試（陰性）；術(shù)前晚地西泮5mg口服助眠；術(shù)前30分鐘阿托品0.5mg肌內(nèi)注射、苯巴比妥鈉0.1g肌內(nèi)注射，禁食12小時、禁飲8小時。出院指導飲食：產(chǎn)后高蛋白、高維生素飲食，避免辛辣，保證水分攝入促進泌乳；活動：術(shù)后6小時翻身，第2天下床活動，逐漸增加活動量，避免勞累；母乳喂養(yǎng)：指導搖籃式、側(cè)臥位哺乳姿勢，按需哺乳，乳頭皸裂可涂羊毛脂膏；緊急處理：告知血壓≥140/90mmHg、陰道流血增多（超月經(jīng)量）、發(fā)熱≥38℃時立即就診；出院后1周、2周、4周復查血壓，42天產(chǎn)科門診復查。五、護理反思與改進（一）護理亮點中毒識別及時：護士14:00巡視時發(fā)現(xiàn)膝反射減弱、意識反應變慢，及時匯報醫(yī)生并停藥，避免中毒進展至昏迷、呼吸抑制，為搶救爭取時間；搶救操作規(guī)范：嚴格按照硫酸鎂中毒搶救流程，快速停用藥物、靜脈推注鈣劑，同時監(jiān)測呼吸、意識、尿量，每10-15分鐘記錄，數(shù)據(jù)準確，為治療調(diào)整提供依據(jù)；整體護理到位：不僅關(guān)注生理病情（生命體征、胎兒情況），還重視心理護理（緩解焦慮）、自我護理指導，幫助患者及家屬掌握疾病知識，體現(xiàn)以患者為中心的理念；母嬰安全保障：持續(xù)胎心監(jiān)護、胎動監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)胎兒異常風險；通過規(guī)范治療護理，患者病情穩(wěn)定，順利剖宮產(chǎn)，母嬰均安全出院。（二）存在問題硫酸鎂監(jiān)測疏漏：11:00-13:00未嚴格執(zhí)行“每1小時查膝反射、記錄尿量”的規(guī)范，僅關(guān)注血壓、脈搏，導致13:00時患者已出現(xiàn)乏力、惡心，未及時警惕中毒早期癥狀；健康教育滯后：入院時因病情急，未及時向患者及家屬講解硫酸鎂中毒癥狀（如乏力、膝反射消失），導致患者出現(xiàn)不適未主動告知，延誤早期識別；多學科協(xié)作不足：搶救時僅產(chǎn)科醫(yī)護參與，未及時通知麻醉科（備氣管插管）、新生兒科（備復蘇），雖此次未需多學科支持，但若出現(xiàn)嚴重中毒或胎兒窘迫，可能影響搶救效率；護理記錄不細致：搶救記錄中僅記錄生命體征數(shù)值，未詳細描述患者反應（如推注鈣劑時是否有不適、意識恢復過程中的表述），不利于后續(xù)病情分析。（三）改進措施強化硫酸鎂監(jiān)測培訓每月組織科室護士學習《妊娠期高血壓疾病診治指南》中硫酸鎂使用規(guī)范，重點培訓中毒癥狀（膝反射消失、呼吸＜16次/分、尿量＜25ml/h）及監(jiān)測頻率（每1小時1次）；制定《硫酸鎂使用監(jiān)測表》，內(nèi)容含滴速、膝反射、呼吸、尿量、意識，護士每1小