子宮內(nèi)膜癌術(shù)后合并陰道殘端瘺個(gè)案護(hù)理一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者女性，62歲，已婚，G2P1，因“子宮內(nèi)膜癌術(shù)后1月余，陰道流液10天”于2025年3月15日入院?；颊呒韧懈哐獕翰∈?年，最高血壓160/95mmHg，長期規(guī)律服用“纈沙坦膠囊80mgqd”控制血壓，血壓控制尚可；糖尿病病史5年，口服“二甲雙胍緩釋片0.5gbid”，空腹血糖波動(dòng)在6.0-7.5mmol/L。否認(rèn)冠心病、腦血管疾病病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)藥物過敏史。（二）病史資料患者于2025年2月10日因“異常陰道流血3個(gè)月”在外院就診，婦科超聲提示：子宮內(nèi)膜增厚，回聲不均，范圍約2.5cm×1.8cm，肌層浸潤深度約0.5cm。行診斷性刮宮術(shù)，病理結(jié)果示：子宮內(nèi)膜樣腺癌（中分化）。完善相關(guān)檢查后，于2025年2月18日在全麻下行“經(jīng)腹全子宮+雙側(cè)附件切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)”。術(shù)后病理示：子宮內(nèi)膜樣腺癌，侵犯肌層深度約1/3，宮頸管未見累及，雙側(cè)附件未見癌轉(zhuǎn)移，盆腔淋巴結(jié)12枚均未見癌轉(zhuǎn)移（0/12）。術(shù)后給予頭孢曲松鈉2.0givgttqd預(yù)防感染，持續(xù)導(dǎo)尿7天，術(shù)后第8天拔除導(dǎo)尿管后患者可自行排尿，尿色清，尿量正常。術(shù)后第10天患者出院，出院時(shí)生命體征平穩(wěn)，腹部切口愈合良好，陰道無異常流液?；颊叱鲈汉?0天無明顯誘因出現(xiàn)陰道流液，起初為淡黃色清亮液體，量約50ml/d，無異味，無腹痛、發(fā)熱等不適。自行用衛(wèi)生墊處理，癥狀無緩解，流液量逐漸增多至100-150ml/d，偶呈淡血性。為求進(jìn)一步診治，遂來我院就診，門診以“子宮內(nèi)膜癌術(shù)后陰道殘端瘺？”收入院。（三）入院評估1.生命體征：體溫36.8℃，脈搏82次/分，呼吸18次/分，血壓145/85mmHg，體重65kg，身高158cm，BMI26.0kg/m2。2.一般情況：神志清楚，精神尚可，營養(yǎng)中等，自動(dòng)體位，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無畸形，眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率82次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部平坦，下腹部可見一長約12cm手術(shù)瘢痕，愈合良好，無紅腫、滲液及壓痛，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。脊柱四肢無畸形，活動(dòng)自如，雙下肢無水腫。生理反射存在，病理反射未引出。3.婦科檢查：外陰已婚已產(chǎn)式，發(fā)育正常，無紅腫、潰瘍。陰道通暢，黏膜光滑，陰道殘端愈合欠佳，可見一直徑約0.5cm瘺口，瘺口周圍黏膜充血水腫，有淡黃色清亮液體自瘺口溢出，量約5ml/次。宮頸缺如（術(shù)后）。宮體缺如（術(shù)后）。雙側(cè)附件區(qū)未觸及明顯包塊，無壓痛。4.輔助檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)7.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例65%，血紅蛋白120g/L，血小板計(jì)數(shù)230×10?/L。尿常規(guī)：尿蛋白（-），尿糖（±），尿白細(xì)胞（-），尿紅細(xì)胞（-）。血生化：谷丙轉(zhuǎn)氨酶25U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶20U/L，總膽紅素10μmol/L，白蛋白38g/L，肌酐75μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，空腹血糖6.8mmol/L。腫瘤標(biāo)志物：CA12515U/ml，CEA2.0ng/ml。婦科超聲：陰道殘端可見一低回聲區(qū)，范圍約0.6cm×0.5cm，內(nèi)透聲可，考慮瘺道形成。亞甲藍(lán)試驗(yàn)：經(jīng)導(dǎo)尿管注入亞甲藍(lán)注射液20ml，5分鐘后觀察陰道殘端瘺口，可見藍(lán)色液體溢出，確診為陰道殘端膀胱瘺。二、護(hù)理問題與診斷（一）體液不足的風(fēng)險(xiǎn)與陰道持續(xù)流液導(dǎo)致體液丟失有關(guān)?；颊呙咳贞幍懒饕毫考s100-150ml，長期持續(xù)可能導(dǎo)致體液失衡，尤其是在患者本身存在糖尿病等基礎(chǔ)疾病的情況下，體液調(diào)節(jié)能力相對較弱，增加了體液不足的風(fēng)險(xiǎn)。（二）感染的風(fēng)險(xiǎn)與陰道殘端瘺口存在、局部黏膜充血水腫、尿液刺激及機(jī)體抵抗力下降有關(guān)。瘺口使陰道與膀胱相通，尿液持續(xù)刺激瘺口周圍黏膜，破壞局部防御屏障，且患者術(shù)后身體尚未完全恢復(fù)，抵抗力較低，容易發(fā)生局部感染甚至全身感染。（三）皮膚完整性受損的風(fēng)險(xiǎn)與陰道流液持續(xù)刺激外陰皮膚有關(guān)。陰道流液中含有尿液成分，長期刺激外陰皮膚，可導(dǎo)致皮膚發(fā)紅、瘙癢、破損甚至發(fā)生濕疹，影響皮膚的完整性。（四）營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量的風(fēng)險(xiǎn)與疾病消耗、進(jìn)食減少及糖尿病代謝異常有關(guān)?；颊咝g(shù)后處于恢復(fù)期，疾病本身對機(jī)體有一定消耗，加之陰道殘端瘺的存在可能影響患者食欲，導(dǎo)致進(jìn)食減少，同時(shí)糖尿病患者存在糖代謝紊亂，易出現(xiàn)營養(yǎng)吸收障礙，增加了營養(yǎng)失調(diào)的風(fēng)險(xiǎn)。（五）焦慮與疾病預(yù)后不確定、治療周期長及擔(dān)心生活質(zhì)量有關(guān)?；颊咭蜃訉m內(nèi)膜癌術(shù)后又出現(xiàn)陰道殘端瘺，對疾病的恢復(fù)缺乏信心，擔(dān)心治療效果及治療后對日常生活的影響，容易產(chǎn)生焦慮情緒。（六）知識缺乏與患者及家屬對陰道殘端瘺的病因、治療方法、護(hù)理要點(diǎn)及自我管理知識了解不足有關(guān)?；颊呒凹覍賹υ摷膊〉南嚓P(guān)知識認(rèn)識有限，可能導(dǎo)致在治療和護(hù)理過程中不能積極配合，影響治療效果。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）短期護(hù)理目標(biāo)（入院1-7天）1.患者體液平衡得到維持，生命體征平穩(wěn)，尿量正常，無口渴、皮膚彈性差等體液不足表現(xiàn)。2.患者陰道殘端瘺口周圍黏膜炎癥得到控制，無紅腫、滲液增多及異味，血常規(guī)等感染指標(biāo)正常，無發(fā)熱等感染癥狀。3.患者外陰皮膚保持清潔干燥，無發(fā)紅、瘙癢、破損等皮膚完整性受損表現(xiàn)。4.患者食欲改善，進(jìn)食量逐漸增加，營養(yǎng)指標(biāo)（如白蛋白）維持在正常范圍。5.患者焦慮情緒得到緩解，能主動(dòng)與醫(yī)護(hù)人員溝通，表達(dá)內(nèi)心感受。6.患者及家屬掌握陰道殘端瘺的基本知識、日常護(hù)理要點(diǎn)及自我管理方法。（二）長期護(hù)理目標(biāo)（入院8-30天）1.患者陰道殘端瘺口逐漸愈合，陰道流液量明顯減少直至消失。2.患者無感染、皮膚完整性受損等并發(fā)癥發(fā)生。3.患者營養(yǎng)狀況良好，能滿足機(jī)體生理需求。4.患者焦慮情緒基本消除，以積極樂觀的心態(tài)配合治療和護(hù)理。5.患者及家屬能熟練掌握自我護(hù)理技能，出院后能進(jìn)行有效的自我管理。四、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）體液平衡的維持1.嚴(yán)密監(jiān)測生命體征及體液平衡指標(biāo)：每日定時(shí)測量體溫、脈搏、呼吸、血壓，記錄24小時(shí)出入量，包括陰道流液量、尿量、飲水量、進(jìn)食量等。觀察患者有無口渴、皮膚彈性差、尿量減少等體液不足的表現(xiàn)。每周復(fù)查血常規(guī)、血生化，監(jiān)測血紅蛋白、白蛋白、電解質(zhì)等指標(biāo)的變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)體液及電解質(zhì)紊亂。2.合理補(bǔ)充液體：根據(jù)患者的出入量及血生化檢查結(jié)果，遵醫(yī)囑給予靜脈補(bǔ)液?；颊呙咳贞幍懒饕毫考s100-150ml，加之正常生理需要量，每日補(bǔ)液量控制在1500-2000ml，以生理鹽水和5%葡萄糖注射液為主，必要時(shí)補(bǔ)充電解質(zhì)。鼓勵(lì)患者少量多次飲水，每日飲水量約1500ml，以保證充足的液體攝入，維持體液平衡。（二）感染的預(yù)防與控制1.瘺口護(hù)理：每日用0.05%聚維酮碘溶液行陰道沖洗2次，沖洗時(shí)動(dòng)作輕柔，避免損傷瘺口周圍黏膜。沖洗后用無菌紗布輕輕擦干陰道殘端，保持瘺口周圍清潔干燥。遵醫(yī)囑在瘺口局部涂抹重組人表皮生長因子凝膠，促進(jìn)瘺口愈合。觀察瘺口周圍黏膜的顏色、有無紅腫、滲液及異味，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。2.導(dǎo)尿護(hù)理：遵醫(yī)囑給予持續(xù)導(dǎo)尿，保持膀胱空虛，減少尿液對瘺口的刺激，促進(jìn)瘺口愈合。選擇合適型號的導(dǎo)尿管，妥善固定，避免導(dǎo)尿管扭曲、受壓、脫落。每日用0.05%聚維酮碘溶液消毒尿道口及導(dǎo)尿管近端2次，更換引流袋1次，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，防止尿路感染。觀察尿液的顏色、性質(zhì)、量，如有異常及時(shí)送檢尿常規(guī)及尿培養(yǎng)。3.抗生素應(yīng)用：遵醫(yī)囑給予頭孢哌酮舒巴坦鈉3.0givgttq12h抗感染治療，用藥前嚴(yán)格執(zhí)行皮試，用藥過程中觀察患者有無過敏反應(yīng)及藥物不良反應(yīng)。根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果及時(shí)調(diào)整抗生素種類和劑量。4.全身癥狀觀察：密切觀察患者體溫變化，每日測量體溫4次，如體溫超過38.5℃，及時(shí)給予物理降溫或遵醫(yī)囑給予退熱藥物，并查找發(fā)熱原因。觀察患者有無腹痛、腹脹、惡心、嘔吐等不適，及時(shí)發(fā)現(xiàn)腹腔感染等并發(fā)癥。（三）皮膚完整性的維護(hù)1.外陰皮膚護(hù)理：指導(dǎo)患者每日用溫水清洗外陰2次，清洗后用柔軟的毛巾輕輕拍干，避免摩擦。及時(shí)更換衛(wèi)生墊，選擇透氣性好、吸水性強(qiáng)的衛(wèi)生墊，保持外陰皮膚清潔干燥。在外陰皮膚涂抹氧化鋅軟膏，形成保護(hù)膜，減少尿液對皮膚的刺激。2.皮膚觀察：每日觀察外陰皮膚的顏色、有無發(fā)紅、瘙癢、破損、濕疹等情況。如發(fā)現(xiàn)皮膚發(fā)紅，及時(shí)增加清洗和更換衛(wèi)生墊的次數(shù)，并涂抹護(hù)膚霜；如出現(xiàn)皮膚破損，及時(shí)用0.05%聚維酮碘溶液消毒，涂抹莫匹羅星軟膏，防止感染。（四）營養(yǎng)支持與指導(dǎo)1.營養(yǎng)評估：入院后對患者進(jìn)行營養(yǎng)評估，采用主觀全面評定法（SGA），患者營養(yǎng)狀況為中等。結(jié)合患者的血糖水平，制定個(gè)性化的營養(yǎng)支持方案。2.飲食指導(dǎo)：給予高蛋白、高維生素、易消化的飲食，如瘦肉、魚類、蛋類、豆制品、新鮮蔬菜和水果等，以增加機(jī)體抵抗力，促進(jìn)瘺口愈合?？刂铺妓衔锏臄z入，避免食用高糖、高脂食物，如糖果、油炸食品等，防止血糖升高。指導(dǎo)患者少食多餐，每日5-6餐，避免暴飲暴食。根據(jù)患者的血糖變化調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，如空腹血糖超過7.0mmol/L，適當(dāng)減少主食量，增加膳食纖維的攝入。3.血糖監(jiān)測與控制：每日監(jiān)測空腹血糖及三餐后2小時(shí)血糖，記錄血糖變化情況。遵醫(yī)囑調(diào)整降糖藥物劑量，患者繼續(xù)口服二甲雙胍緩釋片0.5gbid，血糖控制在空腹6.0-7.5mmol/L，餐后2小時(shí)8.0-10.0mmol/L。如血糖控制不佳，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，考慮聯(lián)合其他降糖藥物或胰島素治療。4.營養(yǎng)指標(biāo)監(jiān)測：每周復(fù)查血常規(guī)、血生化，監(jiān)測血紅蛋白、白蛋白等營養(yǎng)指標(biāo)的變化。如白蛋白低于35g/L，遵醫(yī)囑給予白蛋白靜脈輸注，以改善患者的營養(yǎng)狀況。（五）心理護(hù)理1.心理評估：采用焦慮自評量表（SAS）對患者進(jìn)行心理評估，患者SAS評分為55分，屬于輕度焦慮。與患者進(jìn)行溝通交流，了解其焦慮的原因，主要為擔(dān)心疾病預(yù)后及治療周期長。2.心理疏導(dǎo)：主動(dòng)與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系，耐心傾聽患者的訴說，給予情感上的支持和安慰。向患者詳細(xì)講解陰道殘端瘺的病因、治療方法、護(hù)理要點(diǎn)及預(yù)后情況，讓患者了解該疾病是可以治愈的，增強(qiáng)其治療信心。介紹成功治愈的病例，讓患者與其他患者交流經(jīng)驗(yàn)，減輕其孤獨(dú)感和焦慮情緒。3.家庭支持：鼓勵(lì)家屬多陪伴患者，給予患者關(guān)心和照顧，滿足患者的心理需求。向家屬講解患者的病情和心理狀態(tài)，指導(dǎo)家屬如何給予患者心理支持，共同幫助患者緩解焦慮情緒。4.放松訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行放松訓(xùn)練，如深呼吸、漸進(jìn)式肌肉放松等，每日2次，每次15-20分鐘，幫助患者緩解緊張情緒，減輕焦慮。（六）健康指導(dǎo)1.疾病知識指導(dǎo)：向患者及家屬講解陰道殘端瘺的相關(guān)知識，包括病因、臨床表現(xiàn)、診斷方法、治療原則及預(yù)后等，讓患者及家屬對疾病有全面的認(rèn)識。2.日常護(hù)理指導(dǎo)：指導(dǎo)患者及家屬掌握陰道沖洗、外陰護(hù)理、導(dǎo)尿管護(hù)理的方法和注意事項(xiàng)。告知患者保持外陰清潔干燥的重要性，避免穿緊身化纖內(nèi)褲，選擇寬松、透氣的棉質(zhì)內(nèi)褲。指導(dǎo)患者正確更換衛(wèi)生墊和引流袋，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，防止感染。3.飲食指導(dǎo)：再次強(qiáng)調(diào)飲食的重要性，指導(dǎo)患者及家屬根據(jù)血糖變化調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，保證營養(yǎng)均衡。告知患者避免食用辛辣、刺激性食物，以免加重局部炎癥。4.活動(dòng)指導(dǎo)：指導(dǎo)患者適當(dāng)臥床休息，避免劇烈運(yùn)動(dòng)和重體力勞動(dòng)，防止瘺口裂開。鼓勵(lì)患者在床上進(jìn)行適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)，如翻身、四肢活動(dòng)等，預(yù)防下肢深靜脈血栓形成。病情穩(wěn)定后，可逐漸增加活動(dòng)量，如床邊站立、行走等，但要避免過度勞累。5.用藥指導(dǎo)：向患者及家屬講解所用藥物的名稱、劑量、用法、作用及不良反應(yīng)，指導(dǎo)患者按時(shí)服藥，不可自行增減藥物劑量或停藥。告知患者如出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)護(hù)人員。6.復(fù)查指導(dǎo)：告知患者出院后定期復(fù)查的重要性，出院后1周、2周、1個(gè)月分別到醫(yī)院復(fù)查，復(fù)查項(xiàng)目包括婦科檢查、婦科超聲、血常規(guī)、血生化等，以了解瘺口愈合情況及身體恢復(fù)情況。如出現(xiàn)陰道流液增多、發(fā)熱、腹痛等不適，及時(shí)到醫(yī)院就診。五、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.個(gè)性化護(hù)理方案的制定：針對患者的具體病情、基礎(chǔ)疾病及心理狀態(tài)，制定了個(gè)性化的護(hù)理方案，如根據(jù)患者的血糖水平調(diào)整飲食和降糖藥物劑量，根據(jù)患者的焦慮程度給予相應(yīng)的心理疏導(dǎo)，提高了護(hù)理的針對性和有效性。2.多學(xué)科協(xié)作護(hù)理：在護(hù)理過程中，與醫(yī)生、營養(yǎng)師、藥師等多學(xué)科人員密切協(xié)作，共同為患者制定治療和護(hù)理方案。如營養(yǎng)師根據(jù)患者的營養(yǎng)狀況和血糖水平制定了個(gè)性化的飲食方案，藥師對患者的用藥進(jìn)行了指導(dǎo)，確保了治療和護(hù)理的連貫性和整體性。3.細(xì)致的病情觀察：密切觀察患者的生命體征、瘺口情況、皮膚狀況、營養(yǎng)狀況及心理狀態(tài)等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并采取相應(yīng)的護(hù)理措施。如發(fā)現(xiàn)患者外陰皮膚發(fā)紅，及時(shí)增加清洗和更換衛(wèi)生墊的次數(shù)，并涂抹護(hù)膚霜，防止皮膚破損。（二）護(hù)理不足1.患者及家屬健康指導(dǎo)的深度和廣度不夠：雖然對患者及家屬進(jìn)行了健康指導(dǎo)，但在指導(dǎo)過程中，對一些細(xì)節(jié)問題的講解不夠深入，如陰道沖洗的具體操作方法、導(dǎo)尿管護(hù)理的注意事項(xiàng)等，導(dǎo)致患者及家屬在實(shí)際操作中