中醫(yī)內(nèi)科臨床診療指南-氣胸一、范圍本指南規(guī)定了氣胸的中醫(yī)內(nèi)科診斷、辨證和治療。本指南適用于18周歲以上人群原發(fā)性自發(fā)性氣胸及繼發(fā)性自發(fā)性氣胸的中醫(yī)內(nèi)科診療。創(chuàng)傷性氣胸等其他類(lèi)型氣胸可參考使用。二、術(shù)語(yǔ)和定義下列術(shù)語(yǔ)和定義適用于本指南。氣胸是指氣體進(jìn)入胸膜腔，造成積氣狀態(tài)。根據(jù)病因可分為原發(fā)性自發(fā)性氣胸、繼發(fā)性自發(fā)性氣胸、創(chuàng)傷性氣胸等。原發(fā)性自發(fā)性氣胸多見(jiàn)于瘦高體型的男性青壯年，無(wú)明顯肺部基礎(chǔ)疾??；繼發(fā)性自發(fā)性氣胸常繼發(fā)于慢性阻塞性肺疾病、肺結(jié)核、肺癌等肺部疾??；創(chuàng)傷性氣胸由胸部創(chuàng)傷引起。中醫(yī)古代文獻(xiàn)中雖無(wú)“氣胸”病名，但根據(jù)其臨床表現(xiàn)，可歸屬于“喘證”“胸痹”“厥證”等范疇。三、診斷（一）疾病診斷1.臨床表現(xiàn)-起病急驟，部分患者發(fā)病前有持重物、屏氣、劇烈體力活動(dòng)等誘因，但多數(shù)患者在正?；顒?dòng)或安靜休息時(shí)發(fā)病。-典型癥狀為突發(fā)一側(cè)胸痛，呈針刺樣或刀割樣，持續(xù)時(shí)間較短，隨后可出現(xiàn)胸悶和呼吸困難。部分患者伴有刺激性咳嗽，為氣體刺激胸膜所致。-少量氣胸時(shí)體征不明顯，大量氣胸時(shí)，氣管向健側(cè)移位，患側(cè)胸廓飽滿，呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，觸覺(jué)語(yǔ)顫減弱或消失，叩診呈鼓音，聽(tīng)診呼吸音減弱或消失。2.輔助檢查-胸部X線檢查：是診斷氣胸的重要方法，可顯示肺受壓程度、肺內(nèi)病變情況以及有無(wú)胸膜粘連、胸腔積液等。氣胸部位透亮度增高，無(wú)肺紋理分布，受壓的肺組織向肺門(mén)處萎陷，呈高密度影。-胸部CT檢查：能更清晰地顯示胸腔內(nèi)氣體的分布、肺組織的壓縮程度以及肺部基礎(chǔ)病變，對(duì)于一些局限性氣胸或X線難以發(fā)現(xiàn)的氣胸有重要診斷價(jià)值。-血?dú)夥治觯嚎闪私饣颊叩难鹾锨闆r和酸堿平衡狀態(tài)，有助于判斷病情的嚴(yán)重程度。部分患者可出現(xiàn)低氧血癥。（二）證候診斷1.肺氣郁閉證-主癥：突發(fā)胸痛，痛無(wú)定處，胸悶憋氣，呼吸急促，常因情志刺激而誘發(fā)或加重。-次癥：精神抑郁，或煩躁易怒，善太息，苔薄白，脈弦。2.肺腎氣虛證-主癥：胸痛隱隱，胸悶氣短，動(dòng)則喘促加劇，咳嗽無(wú)力。-次癥：神疲乏力，腰膝酸軟，自汗畏風(fēng)，易感冒，舌淡苔白，脈弱。3.痰熱壅肺證-主癥：胸痛，胸悶，咳嗽，咯黃痰，呼吸急促。-次癥：發(fā)熱，口渴，咽干，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)。4.氣滯血瘀證-主癥：胸部刺痛，痛有定處，胸悶，呼吸不暢。-次癥：口唇紫暗，舌質(zhì)紫暗或有瘀斑，脈弦澀。四、治療（一）治療原則根據(jù)氣胸的不同類(lèi)型、病情輕重以及患者的個(gè)體差異，采取中西醫(yī)結(jié)合的綜合治療方法。對(duì)于少量氣胸（肺壓縮＜20%）且無(wú)明顯癥狀者，可采用中醫(yī)辨證治療為主，配合適當(dāng)?shù)男菹⒑陀^察；對(duì)于中大量氣胸（肺壓縮≥20%）或有明顯呼吸困難等癥狀者，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行胸腔閉式引流等西醫(yī)治療，同時(shí)結(jié)合中醫(yī)辨證論治，以促進(jìn)肺復(fù)張，減輕癥狀，提高機(jī)體抵抗力，預(yù)防復(fù)發(fā)。（二）辨證論治1.肺氣郁閉證-治法：開(kāi)郁降氣平喘。-推薦方藥：五磨飲子加減。木香、沉香、檳榔、烏藥、枳實(shí)等。若氣逆明顯，可加旋覆花、代赭石；若肝郁化火，可加梔子、牡丹皮。-中成藥：逍遙丸，口服，一次8丸，一日3次；或柴胡疏肝丸，口服，一次1丸，一日2次。2.肺腎氣虛證-治法：補(bǔ)肺納腎，降氣平喘。-推薦方藥：補(bǔ)肺湯合參蛤散加減。人參、黃芪、熟地、五味子、紫菀、桑白皮、蛤蚧等。若喘促明顯，可加胡桃肉、冬蟲(chóng)夏草；若自汗明顯，可加浮小麥、煅牡蠣。-中成藥：百令膠囊，口服，一次5粒，一日3次；或金水寶膠囊，口服，一次3粒，一日3次。3.痰熱壅肺證-治法：清熱化痰，宣肺平喘。-推薦方藥：麻杏石甘湯合葦莖湯加減。麻黃、杏仁、石膏、甘草、葦莖、薏苡仁、冬瓜仁、桃仁等。若痰黃黏稠難咯，可加瓜蔞、浙貝母；若發(fā)熱明顯，可加黃芩、知母。-中成藥：急支糖漿，口服，一次20～30ml，一日3～4次；或羚羊清肺丸，口服，一次1丸，一日3次。4.氣滯血瘀證-治法：活血化瘀，理氣止痛。-推薦方藥：血府逐瘀湯加減。桃仁、紅花、當(dāng)歸、生地、川芎、赤芍、牛膝、桔梗、柴胡、枳殼、甘草等。若胸痛劇烈，可加乳香、沒(méi)藥；若氣滯明顯，可加香附、郁金。-中成藥：血府逐瘀膠囊，口服，一次6粒，一日2次；或復(fù)方丹參片，口服，一次3片，一日3次。（三）其他療法1.針刺治療-主穴：選取膻中、肺俞、定喘、尺澤等穴位。膻中為氣會(huì)，可寬胸理氣；肺俞為肺之背俞穴，可調(diào)理肺氣；定喘為治療喘證的經(jīng)驗(yàn)效穴；尺澤為肺經(jīng)合穴，可宣肺平喘。-配穴：肺氣郁閉證加太沖、期門(mén)；肺腎氣虛證加腎俞、太溪；痰熱壅肺證加豐隆、曲池；氣滯血瘀證加血海、膈俞。-操作：毫針針刺，根據(jù)證型虛實(shí)采用補(bǔ)瀉手法。實(shí)證用瀉法，虛證用補(bǔ)法，留針20～30分鐘，每日1次，10次為1個(gè)療程。2.艾灸治療適用于肺腎氣虛證患者。選取肺俞、腎俞、關(guān)元、氣海等穴位，用艾條溫和灸，每穴灸10～15分鐘，以局部皮膚紅暈為度，每日1次，10次為1個(gè)療程。艾灸可溫補(bǔ)腎陽(yáng)，補(bǔ)益肺氣，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。3.拔罐治療對(duì)于部分病情穩(wěn)定的患者，可在背部肺俞、膏肓等穴位進(jìn)行拔罐治療。采用閃火法將火罐吸附于穴位上，留罐10～15分鐘，每周2～3次。拔罐可促進(jìn)氣血運(yùn)行，疏通經(jīng)絡(luò)，緩解胸痛、胸悶等癥狀。（四）西醫(yī)治療1.保守治療適用于穩(wěn)定型小量氣胸（肺壓縮＜20%），首次發(fā)生的癥狀較輕的閉合性氣胸患者?；颊邞?yīng)絕對(duì)臥床休息，充分吸氧，氧流量一般為3～5L/min。吸氧可加快胸腔內(nèi)氣體的吸收，促進(jìn)肺復(fù)張。同時(shí)密切觀察患者的癥狀、體征及胸部X線變化。2.胸腔穿刺抽氣適用于小量氣胸、呼吸困難較輕、心肺功能尚好的閉合性氣胸患者。通常選擇患側(cè)胸部鎖骨中線第2肋間為穿刺點(diǎn)，用氣胸針或注射器進(jìn)行抽氣。一次抽氣量不宜超過(guò)1000ml，每日或隔日抽氣1次。3.胸腔閉式引流適用于不穩(wěn)定型氣胸、呼吸困難明顯、肺壓縮程度較重（肺壓縮≥20%）、交通性或張力性氣胸、反復(fù)發(fā)生氣胸的患者。一般選擇患側(cè)胸部鎖骨中線第2肋間或腋前線第4～5肋間為引流部位，插入胸腔引流管，連接水封瓶，使胸腔內(nèi)氣體排出，促進(jìn)肺復(fù)張。引流過(guò)程中要注意保持引流管通暢，觀察引流液的量、顏色和性質(zhì)。4.手術(shù)治療對(duì)于復(fù)發(fā)性氣胸、長(zhǎng)期氣胸不愈合、合并有肺部基礎(chǔ)疾病需要手術(shù)治療的患者，可考慮手術(shù)治療。手術(shù)方式包括胸腔鏡手術(shù)和開(kāi)胸手術(shù)，手術(shù)目的是切除肺大皰，修補(bǔ)漏氣部位，防止氣胸復(fù)發(fā)。五、護(hù)理與調(diào)攝1.休息與活動(dòng)患者應(yīng)臥床休息，取半臥位或坐位，以利于呼吸。避免劇烈咳嗽、用力排便等增加胸腔內(nèi)壓力的動(dòng)作。待病情穩(wěn)定，肺復(fù)張良好后，可逐漸增加活動(dòng)量，但要避免過(guò)度勞累。2.飲食調(diào)護(hù)飲食宜清淡、易消化，富含營(yíng)養(yǎng)。多吃蔬菜水果，保持大便通暢。肺氣郁閉證患者可適當(dāng)食用具有理氣作用的食物，如柑橘、佛手等；肺腎氣虛證患者可食用一些補(bǔ)益肺腎的食物，如山藥、核桃等；痰熱壅肺證患者應(yīng)避免食用辛辣、油膩、刺激性食物，可多吃清熱化痰的食物，如梨、荸薺等；氣滯血瘀證患者可食用具有活血化瘀作用的食物，如山楂、玫瑰花等。3.情志護(hù)理關(guān)心患者的心理狀態(tài)，向患者解釋疾病的相關(guān)知識(shí)和治療方法，緩解患者的緊張、焦慮情緒。對(duì)于肺氣郁閉證患者，要注意調(diào)節(jié)其情志，避免情志刺激，保持心情舒暢。4.病情觀察密切觀察患者的生命體征、胸痛、胸悶、呼吸困難等癥狀的變化，以及胸腔閉式引流管的通暢情況。若患者出現(xiàn)呼吸困難加重、胸痛劇烈、引流管內(nèi)有大量氣體或液體引出等異常情況，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生進(jìn)行處理。六、療效評(píng)價(jià)1.臨床痊愈癥狀、體征完全消失，胸部X線檢查顯示肺完全復(fù)張，胸腔內(nèi)無(wú)氣體積聚。2.顯效癥狀明顯改善，胸痛、胸悶、呼吸困難等癥狀基本消失，胸部X線檢查顯示肺壓縮程度較治療前減少≥70%。3.有效癥狀有所減輕，胸痛、胸悶、呼吸困難等癥狀有一定程度緩解，胸部X線檢查顯示肺壓縮程度較治療前減少30%～70%。4.無(wú)效癥狀無(wú)改善或加重，胸部X線檢查顯示肺壓縮程度較治療前無(wú)變化或增加。七、預(yù)防1.積極治療肺部基礎(chǔ)疾病對(duì)于慢性阻塞性肺疾病、肺結(jié)核、哮喘等肺部疾病，應(yīng)積極治療，控制病情發(fā)展，減少氣胸的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。2.避免誘因避免劇烈運(yùn)動(dòng)、持重物、屏氣等增加胸腔內(nèi)壓力的動(dòng)作。保持大便通暢，避免用力排便。對(duì)于瘦高體型的男性青壯年，要注意適當(dāng)增加營(yíng)養(yǎng)，加強(qiáng)鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)。3.定期體檢定期進(jìn)行胸部X線或CT檢查，以便早期發(fā)現(xiàn)肺部病變和潛在的肺大皰等問(wèn)題，及時(shí)采取相應(yīng)的治療措施。八、附錄（）（一）單選題（每題2分，共20分）1.氣胸患者典型的胸痛特點(diǎn)是（）A.壓榨性疼痛B.針刺樣或刀割樣疼痛C.悶痛D.隱痛2.下列哪種氣胸類(lèi)型多見(jiàn)于瘦高體型的男性青壯年（）A.原發(fā)性自發(fā)性氣胸B.繼發(fā)性自發(fā)性氣胸C.創(chuàng)傷性氣胸D.醫(yī)源性氣胸3.肺氣郁閉證氣胸患者的治法是（）A.補(bǔ)肺納腎，降氣平喘B.清熱化痰，宣肺平喘C.開(kāi)郁降氣平喘D.活血化瘀，理氣止痛4.治療肺腎氣虛證氣胸的代表方劑是（）A.五磨飲子B.補(bǔ)肺湯合參蛤散C.麻杏石甘湯合葦莖湯D.血府逐瘀湯5.胸腔穿刺抽氣的穿刺點(diǎn)通常選擇（）A.患側(cè)胸部鎖骨中線第2肋間B.患側(cè)胸部腋前線第4～5肋間C.患側(cè)胸部肩胛下角線第7～9肋間D.患側(cè)胸部鎖骨中線第3肋間6.下列哪項(xiàng)不是氣胸的常見(jiàn)癥狀（）A.胸痛B.咳嗽C.咯血D.呼吸困難7.艾灸治療肺腎氣虛證氣胸可選取的穴位不包括（）A.肺俞B.腎俞C.太沖D.關(guān)元8.氣胸患者保守治療時(shí)，吸氧流量一般為（）A.1～2L/minB.3～5L/minC.6～8L/minD.8～10L/min9.氣滯血瘀證氣胸患者可食用的食物是（）A.柑橘B.山藥C.山楂D.梨10.胸腔閉式引流時(shí)，引流管一般插入（）A.胸腔內(nèi)B.胸膜腔內(nèi)C.肺組織內(nèi)D.縱隔內(nèi)（二）多選題（每題3分，共15分）1.氣胸的證候診斷包括（）A.肺氣郁閉證B.肺腎氣虛證C.痰熱壅肺證D.氣滯血瘀證E.心脾兩虛證2.氣胸的西醫(yī)治療方法有（）A.保守治療B.胸腔穿刺抽氣C.胸腔閉式引流D.手術(shù)治療E.針灸治療3.針刺治療氣胸的主穴有（）A.膻中B.肺俞C.定喘D.尺澤E.太沖4.氣胸患者的護(hù)理與調(diào)攝包括（）A.休息與活動(dòng)B.飲食調(diào)護(hù)C.情志護(hù)理D.病情觀察E.康復(fù)鍛煉5.氣胸的預(yù)防措施有（）A.積極治療肺部基礎(chǔ)疾病B.避免誘因C.定期體檢D.加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)E.戒煙限酒（三）填空題（每題2分，共10分）1.氣胸是指氣體進(jìn)入__________，造成積氣狀態(tài)。2.胸部__________檢查是診斷氣胸的重要方法。3.肺氣郁閉證氣胸患者可加用的配穴是__________、期門(mén)。4.胸腔閉式引流時(shí)，一般選擇患側(cè)胸部鎖骨中線第__________肋間或腋前線第4～5肋間為引流部位。5.氣胸患者臨床痊愈的標(biāo)準(zhǔn)是癥狀、體征完全消失，胸部X線檢查顯示肺__________。（四）簡(jiǎn)答題（每題10分，共30分）1.簡(jiǎn)述氣胸的診斷要點(diǎn)。2.請(qǐng)說(shuō)出肺腎氣虛證氣胸的主癥和治法，并列舉其代表方劑。3.簡(jiǎn)述氣胸患者的護(hù)理與調(diào)攝要點(diǎn)。（五）論述題（25分）結(jié)合本指南，論述中西醫(yī)結(jié)合治療氣胸的優(yōu)勢(shì)及具體方法。答案（一）單選題1.B2.A3.C4.B5.A6.C7.C8.B9.C10.B（二）多選題1.ABCD2.ABCD3.ABCD4.ABCD5.ABCDE（三）填空題1.胸膜腔2.X線3.太沖4.25.完全復(fù)張（四）簡(jiǎn)答題1.氣胸的診斷要點(diǎn)如下：-臨床表現(xiàn)：起病急驟，部分有誘因，典型癥狀為突發(fā)一側(cè)胸痛，呈針刺樣或刀割樣，隨后胸悶、呼吸困難，部分伴有刺激性咳嗽。少量氣胸體征不明顯，大量氣胸有氣管移位、胸廓飽滿等體征。-輔助檢查：胸部X線檢查可顯示肺受壓程度等情況；胸部CT能更清晰顯示氣體分布和肺部基礎(chǔ)病變；血?dú)夥治隹闪私庋鹾虾退釅A平衡狀態(tài)。2.肺腎氣虛證氣胸的主癥為胸痛隱隱，胸悶氣短，動(dòng)則喘促加劇，咳嗽無(wú)力。治法是補(bǔ)肺納腎，降氣平喘。代表方劑是補(bǔ)肺湯合參蛤散。3.氣胸患者的護(hù)理與調(diào)攝要點(diǎn)如下：-休息與活動(dòng)：臥床休息，取半臥位或坐位，避免增加胸腔內(nèi)壓力動(dòng)作，病情穩(wěn)定后逐漸增加活動(dòng)量。-飲食調(diào)護(hù)：飲食清淡易消化、富含營(yíng)養(yǎng)，根據(jù)不同證型選擇合適食物。-情志護(hù)理：關(guān)心患者心理，緩解緊張焦慮情緒，避免情志刺激。-病情觀察：密切觀察生命體征、癥狀及胸腔閉式引流管情況。（五）論述題中西醫(yī)結(jié)合治療氣胸具有明顯優(yōu)勢(shì)，具體體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：1.優(yōu)勢(shì)-提高治療效果：西醫(yī)的胸腔穿刺抽氣、胸腔閉式引流等方法能迅速排出胸腔內(nèi)氣體，促進(jìn)肺復(fù)張，緩解呼吸困難等癥狀；中醫(yī)辨證論治可調(diào)節(jié)機(jī)體整體功能，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，促進(jìn)肺組織的修復(fù)和愈合，兩者結(jié)合可提高氣胸的治愈率，減少?gòu)?fù)發(fā)率。-減輕不良反應(yīng)：西醫(yī)治療過(guò)程中可能會(huì)出現(xiàn)一些并發(fā)癥，如感染、出血等，中醫(yī)中藥可通過(guò)扶正祛邪、調(diào)理氣血等作用，減輕這些不良反應(yīng)，提高患者的耐受性。-預(yù)防復(fù)發(fā)：中醫(yī)注重整體調(diào)理和體質(zhì)改善，通過(guò)中藥、針灸、艾灸等治療方法，可改善患者的肺腎氣虛、肺氣郁閉等體質(zhì)狀態(tài)，從根本上預(yù)防氣胸的復(fù)發(fā)。2.具體方法-保守治療階段：對(duì)于穩(wěn)定型小量氣胸患者，西醫(yī)采取臥床休息、吸氧等保守治療措施。同時(shí)，中醫(yī)根據(jù)辨證給予相應(yīng)的中藥治療，如肺氣郁閉證給予五磨飲子加減，肺腎氣虛證給予補(bǔ)肺湯合參蛤散加減等。還可配合針刺、艾灸等療法，以調(diào)節(jié)氣機(jī)，補(bǔ)益肺腎，促進(jìn)氣