腰椎穿刺術(shù)操作規(guī)范(最新知識(shí)點(diǎn))腰椎穿刺術(shù)操作規(guī)范一、適應(yīng)證1.診斷性穿刺-檢查腦脊液的性質(zhì)，對(duì)診斷顱內(nèi)炎癥（如化膿性腦膜炎、結(jié)核性腦膜炎、病毒性腦膜炎等）、出血性腦血管病（如蛛網(wǎng)膜下腔出血）、顱內(nèi)腫瘤等神經(jīng)系統(tǒng)疾病有重要價(jià)值。通過(guò)分析腦脊液中的細(xì)胞成分、生化指標(biāo)（如蛋白質(zhì)、葡萄糖、氯化物等）、病原體等，為疾病的診斷、鑒別診斷提供依據(jù)。-測(cè)定顱內(nèi)壓力，了解顱內(nèi)壓的高低情況，判斷有無(wú)顱內(nèi)壓增高或降低的情況。正常成人側(cè)臥位腦脊液壓力為70-180mmH?O，兒童為50-100mmH?O。壓力異?？赡芴崾径喾N神經(jīng)系統(tǒng)疾病，如顱內(nèi)占位性病變可導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高，而腦脊液漏等情況可能引起顱內(nèi)壓降低。-進(jìn)行腦脊液動(dòng)力學(xué)檢查，如奎肯試驗(yàn)（Queckenstedttest），以了解蛛網(wǎng)膜下腔有無(wú)阻塞。方法是在測(cè)定初壓后，壓迫雙側(cè)頸靜脈10秒鐘，正常情況下腦脊液壓力迅速上升至原來(lái)水平的1-2倍，解除壓迫后10-20秒內(nèi)迅速降至初壓水平。若壓迫頸靜脈后壓力不上升或上升緩慢，提示蛛網(wǎng)膜下腔有阻塞。-向蛛網(wǎng)膜下腔注入造影劑或放射性核素等，進(jìn)行神經(jīng)影像學(xué)檢查，如脊髓造影、腦室造影等，以觀察脊髓、腦室系統(tǒng)的形態(tài)和結(jié)構(gòu)，輔助診斷脊髓病變、腦室系統(tǒng)疾病等。2.治療性穿刺-放出適量腦脊液，以降低顱內(nèi)壓，緩解因顱內(nèi)壓增高引起的頭痛、嘔吐等癥狀。如在蛛網(wǎng)膜下腔出血時(shí)，適量放出腦脊液可減輕血液對(duì)腦膜的刺激，降低顱內(nèi)壓，減少腦血管痙攣的發(fā)生。-向蛛網(wǎng)膜下腔注入藥物，如抗生素治療顱內(nèi)感染、化療藥物治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病等。通過(guò)腰椎穿刺將藥物直接注入腦脊液中，可使藥物在局部達(dá)到較高的濃度，提高治療效果。二、禁忌證1.顱內(nèi)壓明顯增高，特別是有明顯視乳頭水腫或有腦疝先兆者。此時(shí)進(jìn)行腰椎穿刺可能導(dǎo)致腦疝形成，壓迫腦干等重要結(jié)構(gòu)，危及生命。如顱內(nèi)占位性病變（腦腫瘤、腦出血等）引起的顱內(nèi)壓升高，在未采取有效降低顱內(nèi)壓措施前，禁忌腰椎穿刺。2.穿刺部位有感染，如皮膚癤腫、蜂窩織炎等。穿刺可能將感染帶入蛛網(wǎng)膜下腔，引起顱內(nèi)感染。3.脊柱結(jié)核、脊柱外傷或有畸形，如脊柱骨折、脫位等。這些情況可能影響穿刺的準(zhǔn)確性和安全性，甚至導(dǎo)致脊髓損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。4.凝血功能障礙或有出血傾向者。穿刺后可能出現(xiàn)局部出血，形成血腫，壓迫脊髓或神經(jīng)根，導(dǎo)致嚴(yán)重后果。如血小板減少性紫癜、血友病等患者，在凝血功能未糾正前不宜進(jìn)行腰椎穿刺。5.休克、衰竭或?yàn)l危狀態(tài)的患者?；颊呱眢w狀況較差，難以耐受腰椎穿刺操作，且可能因操作誘發(fā)或加重病情。三、術(shù)前準(zhǔn)備1.患者準(zhǔn)備-向患者及家屬說(shuō)明腰椎穿刺的目的、方法、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥等，以取得患者及家屬的理解和配合，并簽署知情同意書。-讓患者排空膀胱，取側(cè)臥位，背部與床面垂直，頭向前胸部屈曲，兩手抱膝緊貼腹部，使軀干呈弓形；或由助手在術(shù)者對(duì)面用一手挽患者頭部，另一手挽雙下肢腘窩處并用力抱緊，使脊柱盡量后凸以增寬椎間隙，便于進(jìn)針。2.物品準(zhǔn)備-腰椎穿刺包：包括腰椎穿刺針（成人一般用20G針，兒童用22G針）、測(cè)壓管、無(wú)菌洞巾、注射器、標(biāo)本瓶等。-局部麻醉藥：常用2%利多卡因5ml。-消毒用品：碘伏、酒精棉球、無(wú)菌手套等。-其他：膠布、治療盤等。3.環(huán)境準(zhǔn)備-選擇清潔、安靜、光線充足的操作室，最好在手術(shù)室或治療室內(nèi)進(jìn)行。操作前應(yīng)進(jìn)行空氣消毒，減少感染的機(jī)會(huì)。四、操作步驟1.定位-通常選擇第3-4腰椎間隙作為穿刺點(diǎn)，兩側(cè)髂嵴最高點(diǎn)連線與后正中線的交點(diǎn)為第4腰椎棘突，其上為第3-4腰椎間隙，其下為第4-5腰椎間隙。也可根據(jù)需要選擇第4-5腰椎間隙或第2-3腰椎間隙。2.消毒與鋪巾-常規(guī)消毒穿刺部位皮膚，以穿刺點(diǎn)為中心，由內(nèi)向外消毒直徑約15cm的范圍，消毒2-3遍。-戴無(wú)菌手套，鋪無(wú)菌洞巾。3.局部麻醉-用注射器抽取2%利多卡因，在穿刺點(diǎn)處先做皮內(nèi)注射，形成皮丘，然后沿穿刺方向逐層浸潤(rùn)麻醉至椎間韌帶。注射過(guò)程中應(yīng)回抽無(wú)血后再推注藥物，以避免將藥物注入血管內(nèi)。4.穿刺-術(shù)者以左手拇指和示指固定穿刺點(diǎn)皮膚，右手持腰椎穿刺針，沿棘突方向緩慢刺入，成人進(jìn)針深度約4-6cm，兒童約2-4cm。當(dāng)針頭穿過(guò)韌帶與硬腦膜時(shí)，可感到阻力突然消失，此時(shí)將針芯慢慢抽出，即可見(jiàn)腦脊液流出。-若穿刺過(guò)程中未抽出腦脊液，可將針芯插入，調(diào)整穿刺方向或深度后再次嘗試。若多次穿刺仍不成功，應(yīng)考慮更換穿刺間隙或請(qǐng)有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生協(xié)助操作。5.測(cè)壓與留取標(biāo)本-穿刺成功后，立即接上測(cè)壓管，讓患者放松身體，伸直下肢，測(cè)量腦脊液壓力。記錄初壓，并觀察腦脊液的外觀，正常腦脊液為無(wú)色透明液體。-若腦脊液壓力不高，可根據(jù)需要留取適量腦脊液標(biāo)本，一般為2-5ml，分別送檢常規(guī)、生化、細(xì)菌培養(yǎng)等項(xiàng)目。留取標(biāo)本時(shí)應(yīng)注意避免標(biāo)本污染。-若腦脊液壓力明顯增高，不應(yīng)放液過(guò)多，可僅留取測(cè)壓管內(nèi)的腦脊液標(biāo)本，以免引起腦疝。6.拔針與包扎-留取標(biāo)本后，將針芯插入穿刺針內(nèi)，拔出穿刺針，用消毒棉球壓迫穿刺點(diǎn)片刻，然后用膠布固定。五、術(shù)后處理1.體位-術(shù)后囑患者去枕平臥4-6小時(shí)，以防止因腦脊液外漏導(dǎo)致低顱壓性頭痛。2.觀察病情-密切觀察患者的生命體征（體溫、脈搏、呼吸、血壓）、意識(shí)狀態(tài)、頭痛、嘔吐等情況。若出現(xiàn)頭痛、頭暈、惡心、嘔吐等癥狀，應(yīng)及時(shí)處理。-觀察穿刺部位有無(wú)滲血、滲液等情況，保持穿刺部位清潔干燥，防止感染。3.標(biāo)本送檢-及時(shí)將留取的腦脊液標(biāo)本送檢，以便盡快明確診斷。六、并發(fā)癥及處理1.低顱壓性頭痛-原因：多因腰椎穿刺后腦脊液自穿刺孔處外漏，導(dǎo)致顱內(nèi)壓降低，刺激顱內(nèi)疼痛敏感結(jié)構(gòu)引起。-表現(xiàn)：患者于坐起或站立后頭痛加重，平臥后頭痛減輕或緩解，可伴有頭暈、惡心、嘔吐等癥狀。-處理：囑患者多飲水，臥床休息，一般經(jīng)數(shù)天至1周可自行緩解。若頭痛癥狀較重，可靜脈滴注生理鹽水1000-2000ml，以增加腦脊液量，緩解癥狀。2.腦疝-原因：顱內(nèi)壓明顯增高的患者進(jìn)行腰椎穿刺后，腦脊液壓力突然降低，腦組織發(fā)生移位，導(dǎo)致腦疝形成。-表現(xiàn)：患者可出現(xiàn)劇烈頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙、瞳孔不等大、呼吸節(jié)律改變等癥狀，嚴(yán)重者可危及生命。-處理：立即給予脫水治療，如靜脈快速滴注20%甘露醇250ml等，同時(shí)請(qǐng)神經(jīng)外科會(huì)診，必要時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療。3.感染-原因：多因穿刺部位消毒不嚴(yán)格、無(wú)菌操作不規(guī)范等導(dǎo)致細(xì)菌等病原體進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔引起顱內(nèi)感染。-表現(xiàn)：患者可出現(xiàn)發(fā)熱、頭痛、嘔吐、頸項(xiàng)強(qiáng)直等癥狀，腦脊液檢查可見(jiàn)白細(xì)胞增多、蛋白質(zhì)升高、糖和氯化物降低等改變。-處理：根據(jù)病原體類型選擇敏感的抗生素進(jìn)行治療，同時(shí)給予支持對(duì)癥治療。4.出血-原因：多因穿刺損傷血管或患者本身有凝血功能障礙等原因引起。-表現(xiàn)：少量出血時(shí)，患者可無(wú)明顯癥狀，或僅有輕微頭痛；大量出血時(shí)，可導(dǎo)致脊髓或神經(jīng)根受壓，出現(xiàn)肢體麻木、無(wú)力、大小便障礙等癥狀。-處理：少量出血一般可自行吸收，患者應(yīng)臥床休息，密切觀察病情變化。若出血量大，導(dǎo)致脊髓或神經(jīng)根受壓，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療，清除血腫。七、腰椎穿刺術(shù)相關(guān)試題1.單選題-腰椎穿刺的禁忌證不包括（）A.顱內(nèi)壓明顯增高B.穿刺部位有感染C.脊柱結(jié)核D.頭痛原因不明答案：D。頭痛原因不明不是腰椎穿刺的禁忌證，而顱內(nèi)壓明顯增高、穿刺部位有感染、脊柱結(jié)核均為腰椎穿刺禁忌證。-腰椎穿刺最常選擇的穿刺部位是（）A.第1-2腰椎間隙B.第2-3腰椎間隙C.第3-4腰椎間隙D.第4-5腰椎間隙答案：C。通常選擇第3-4腰椎間隙作為穿刺點(diǎn)，兩側(cè)髂嵴最高點(diǎn)連線與后正中線的交點(diǎn)為第4腰椎棘突，其上為第3-4腰椎間隙。-腰椎穿刺術(shù)后患者應(yīng)去枕平臥（）A.1-2小時(shí)B.2-4小時(shí)C.4-6小時(shí)D.6-8小時(shí)答案：C。術(shù)后囑患者去枕平臥4-6小時(shí)，以防止因腦脊液外漏導(dǎo)致低顱壓性頭痛。2.多選題-腰椎穿刺的適應(yīng)證包括（）A.診斷顱內(nèi)炎癥B.測(cè)定顱內(nèi)壓力C.治療顱內(nèi)感染D.緩解顱內(nèi)壓增高癥狀答案：ABCD。腰椎穿刺可用于診斷顱內(nèi)炎癥、測(cè)定顱內(nèi)壓力，也可通過(guò)放出腦脊液緩解顱內(nèi)壓增高癥狀，還可向蛛網(wǎng)膜下腔注入藥物治療顱內(nèi)感染等。-腰椎穿刺可能出現(xiàn)的并發(fā)癥有（）A.低顱壓性頭痛B.腦疝C.感染D.出血答案：ABCD。低顱壓性頭痛、腦疝、感染、出血均為腰椎穿刺可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。3.簡(jiǎn)答題-簡(jiǎn)述腰椎穿刺的術(shù)前準(zhǔn)備。答：腰椎穿刺的術(shù)前準(zhǔn)備包括：-患者準(zhǔn)備：向患者及家屬說(shuō)明目的、方法、并發(fā)癥等，取得理解配合并簽署知情同意書；讓患者排空膀胱，取合適體位。-物