老年相關(guān)心血管病專家共識(shí)概述??中國已進(jìn)入老齡化時(shí)代，老年人的健康與養(yǎng)老問題帶來的社會(huì)和家庭壓力及挑戰(zhàn)越來越嚴(yán)峻。心血管疾病仍然是危害老年人健康最重要的疾病，其發(fā)病率和死亡率逐年上升。近年來老年醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的心血管專家結(jié)合我國心血管病患者的特點(diǎn)，商討并制定了多個(gè)針對(duì)老年心血管病患者的指南及專家共識(shí)。

一、老年人血壓管理

??隨著年齡的增長，高血壓的患病率顯著增加，高血壓患病率和病死率均顯著增加。近年來先后發(fā)表了《高齡老年人高血壓管理中國專家共識(shí)》（2015）、《老年高血壓的診斷與治療中國專家共識(shí)》（2017版）、《老年人異常血壓波動(dòng)臨床診療中國專家共識(shí)》（2017）。指出年齡≥65歲，血壓持續(xù)升高或3次以上非同日坐位收縮壓（SBP）≥140mmHg和（或）舒張壓（DBP）≥90mmHg，定義為老年高血壓；其中年齡≥80歲的患者可診斷為高齡高血壓。我國老年高血壓具有以下特點(diǎn)：1.收縮壓升高為主；2.脈壓增大；3.晝夜節(jié)律異常；4.血壓波動(dòng)大；5.白大衣高血壓多見；6.存在不少假性高血壓；7.繼發(fā)性高血壓不少見；8.并存多種危險(xiǎn)因素和相關(guān)疾病、靶器官損害嚴(yán)重。對(duì)于老年高血壓、尤其是高齡高血壓患者，這類患者治療較中、青年高血壓更復(fù)雜，合并癥多，治療也更加困難。老年高血壓的主要治療目標(biāo)是保護(hù)靶器官，最大限度降低心腦血管事件和死亡的風(fēng)險(xiǎn)。≥65歲老年人推薦血壓控制目標(biāo)＜150/90mmHg，若能夠耐受可降低至140/90mmHg以下。對(duì)于SBP在140~149mmHg的老年患者，可考慮使用降壓藥物治療；對(duì)于超過80歲的高齡患者，建議起始藥物治療血壓水平為≥160/90mmHg。在治療過程中需監(jiān)測血壓變化以及有無心、腦、腎灌注不足的臨床表現(xiàn)。降壓治療目標(biāo)值方面，不合并臨床并存疾病的高齡患者，血壓目標(biāo)值＜145～150/90mmHg；合并心、腦、腎并存疾病的患者，首先將血壓降低至＜150/90mmHg，若耐受性良好，則進(jìn)一步降到＜140/90mmHg；高齡患者血壓不宜低于130/60mmHg；避免過快降低血壓，3個(gè)月血壓達(dá)標(biāo)。降壓藥物的選擇上，推薦首先使用小劑量單藥作為初始治療，避免血壓過低；應(yīng)選擇平穩(wěn)有效安全、不良反應(yīng)少、服藥簡單、依從性好的降壓藥物。如利尿劑、長效CCB、ACEI或ARB；若單藥治療血壓不達(dá)標(biāo)，推薦小劑量聯(lián)合用藥；高血壓合并心肌梗死、慢性心力衰竭或心律失常的患者，若無禁忌證，可加用β受體阻滯劑；伴發(fā)有癥狀的良性前列腺增生男性高齡高血壓患者，亦可以選用α受體阻滯劑。在治療過程中應(yīng)警惕多重用藥帶來的風(fēng)險(xiǎn)和藥物不良反應(yīng)，同時(shí)強(qiáng)調(diào)高齡患者的綜合評(píng)估和綜合治療，提倡高齡老年人生活方式干預(yù)，推進(jìn)家庭、社區(qū)和社會(huì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)支持。

二、老年冠心病的管理

??冠心病是影響老年人群健康的主要原因之一。由于高齡患者常合并高血壓、高脂血癥、糖尿病等多種危險(xiǎn)因素，冠狀動(dòng)脈病變常呈多支、彌漫、鈣化、慢性完全性閉塞等特點(diǎn)，易于發(fā)生急性心肌梗死（AMI）。而且，AMI高齡患者血運(yùn)重建治療成功率低，出血和感染并發(fā)癥發(fā)生率高，導(dǎo)致預(yù)后不良。此外，高齡冠心病患者的臨床表現(xiàn)常不典型，臨床誤診率、漏診率高達(dá)65％。2016年中華醫(yī)學(xué)會(huì)老年醫(yī)學(xué)分會(huì)制訂了《高齡老年冠心病診治中國專家共識(shí)》。指南指出，對(duì)于老年冠心病的診斷，普通心電圖是穩(wěn)定性冠心病診斷中的首選項(xiàng)目，但對(duì)陰性結(jié)果的判讀應(yīng)慎重，因?yàn)楦啐g穩(wěn)定性冠心病患者有可能合并其他問題，造成心電圖對(duì)缺血反應(yīng)不敏感。24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖有助于提高無癥狀心肌缺血的檢出率，建議對(duì)疑診冠心病的高齡患者常規(guī)應(yīng)用。影像學(xué)檢查對(duì)高齡冠心病患者的診斷也非常重要。冠狀動(dòng)脈造影仍是穩(wěn)定性冠心病診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”。需要注意的是，高齡患者腎功能減退，合并用藥如降糖藥二甲雙胍的比例高，故應(yīng)注意冠狀動(dòng)脈造影圍術(shù)期的處理，比如盡量減少造影劑使用，必要時(shí)進(jìn)行適當(dāng)水化等，預(yù)防造影劑腎病。對(duì)于高齡穩(wěn)定性冠心病患者，首選藥物治療。如果心絞痛反復(fù)發(fā)作，強(qiáng)化藥物治療不能控制，才考慮進(jìn)行血運(yùn)重建，如PCI和CABG。如果其病變特點(diǎn)需要行CABG，且身體條件允許，可在必要時(shí)考慮CABG。健康的生活方式是冠心病二級(jí)預(yù)防的關(guān)鍵，應(yīng)鼓勵(lì)患者戒煙，限制酒精攝入；合理調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，減少脂肪攝入，補(bǔ)充優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)，多吃富含纖維的蔬菜和水果，合并高血壓患者應(yīng)適當(dāng)減少鈉鹽攝入；適當(dāng)控制體重；根據(jù)身體情況進(jìn)行體育鍛煉或體力活動(dòng)；積極參與適度的社交活動(dòng)，保持健康平衡的心理狀態(tài)。

??對(duì)于高齡穩(wěn)定性冠心病患者如何進(jìn)行運(yùn)動(dòng)康復(fù)，2017年中華醫(yī)學(xué)會(huì)老年醫(yī)學(xué)分會(huì)組織國內(nèi)多名專家就高齡冠心病的臨床特點(diǎn)、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及處理原則制定了《高齡穩(wěn)定性冠心病患者運(yùn)動(dòng)康復(fù)中國專家共識(shí)》。共識(shí)指出高齡老年冠心病患者進(jìn)行康復(fù)運(yùn)動(dòng)之前必須進(jìn)行全面的綜合評(píng)估(包括運(yùn)動(dòng)耐量和患者健康狀況)，進(jìn)而做出運(yùn)動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和危險(xiǎn)分層，用以指導(dǎo)運(yùn)動(dòng)處方的制定和實(shí)施。運(yùn)動(dòng)耐量是冠心病康復(fù)運(yùn)動(dòng)危險(xiǎn)分層的重要依據(jù)，依據(jù)運(yùn)動(dòng)耐量不僅可以制定運(yùn)動(dòng)處方，還可評(píng)估康復(fù)訓(xùn)練療效。高齡穩(wěn)定型冠心病患者的綜合評(píng)估包括一般狀態(tài)評(píng)估、功能障礙評(píng)估和日常活動(dòng)功能評(píng)估。據(jù)此提出的維持或改善功能狀態(tài)的康復(fù)處理方法，可以最大限度地提高或維持老年人的生活質(zhì)量。多數(shù)情況下，更加衰弱、高齡及功能受限及伴隨全身多發(fā)疾病的老年人更加受益。高危運(yùn)動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)的高齡冠心病患者不建議體力活動(dòng)；中危運(yùn)動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)的高齡冠心病患者體力活動(dòng)時(shí)應(yīng)更密切監(jiān)測。

三、老年房顫的管理

??老年房顫患者較為多見，且多存在血栓或出血傾向疾病，也是血栓及出血的高危人群。為了管理好老年人群的房顫，中華醫(yī)學(xué)會(huì)老年醫(yī)學(xué)分會(huì)等發(fā)布了《老年人非瓣膜性心房顫動(dòng)診治中國專家建議（2016）》，從患者評(píng)估、藥物和非藥物治療，以及特殊人群治療等多方面進(jìn)行了詳盡闡述。對(duì)于老年房顫腦卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法推薦CHA2DS2－VASc評(píng)分法。其中男性CHA2DS2－VASc≥1分、女性CHA2DS2－VASc≥2分，予以控制良好的華法林或達(dá)比加群、利伐沙班。對(duì)血栓風(fēng)險(xiǎn)低危的患者，男性CHA2DS2－VASc=0分、女性CHA2DS2－VASc=1分，不需要抗栓治療。房顫患者出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分方法推薦HAS－BLED評(píng)分，≥3分為高?；颊?。共識(shí)強(qiáng)調(diào)老年患者的綜合評(píng)估是指導(dǎo)治療和預(yù)后判斷的重要指標(biāo)，主要包括失能評(píng)估（ADL量表）、衰弱篩查（FRAIL量表）、步態(tài)異常與跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（TUGT表）、認(rèn)知功能評(píng)估（Mini－Cog量表）、腎功能（eGFR、CKD－EPI公式）、營養(yǎng)狀態(tài)、共病及多重用藥評(píng)估。房顫的治療目標(biāo)是緩解癥狀、保護(hù)心功能和預(yù)防栓塞，治療主要包括室率與節(jié)律控制（藥物及非藥物）及抗栓治療，其中室率控制和抗栓治療貫穿房顫治療的全程。共識(shí)還對(duì)房顫患者治療中INR升高或發(fā)生出血性并發(fā)癥的處理、老年房顫長期心室率控制、老年快速房顫藥物轉(zhuǎn)復(fù)及維持竇律的藥物長期治療提出了相應(yīng)建議。

四、老年人抗栓治療的管理

??高齡患者纖維蛋白原、凝血因子Ⅶ和凝血因子Ⅷ等水平均顯著升高，同時(shí)血漿黏稠度增加，形成易栓基礎(chǔ)。另外，血管壁淀粉樣變是高齡患者出血風(fēng)險(xiǎn)增加的重要影響因素。2017年發(fā)布了《75歲以上老年抗栓治療專家共識(shí)》，75歲以上老年人約1/3罹患心肌梗死和2/3因心肌梗死死亡的患者超過75歲。老年人肝血流減少、結(jié)構(gòu)改變均會(huì)導(dǎo)致細(xì)胞色素P450酶的1、2C4和2D6活性下降。高齡患者腎血流減少，腎小球?yàn)V過率下降，均會(huì)導(dǎo)致抗栓藥物排出減少。高齡患者臟器功能衰退，藥物吸收、分布、代謝和排泄均出現(xiàn)相應(yīng)變化。肝腎功能減退導(dǎo)致藥物經(jīng)肝代謝能力下降、腎排泄減少，從而使藥物半衰期延長，發(fā)生藥物蓄積。同時(shí)，血漿蛋白水