病人自愿輸液協(xié)議書(shū)甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：名稱：法定代表人：地址：聯(lián)系方式：乙方（病人）：姓名：性別：年齡：身份證號(hào)碼：地址：聯(lián)系方式：鑒于乙方因自身病情需要進(jìn)行輸液治療，為明確雙方權(quán)利義務(wù)，依據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方在平等、自愿、公平、誠(chéng)實(shí)信用的基礎(chǔ)上，經(jīng)充分協(xié)商，就乙方自愿接受輸液治療事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、輸液治療內(nèi)容及要求（一）輸液藥物及劑量1.根據(jù)乙方的病情診斷，本次輸液所使用的藥物為，具體劑量為。2.輸液過(guò)程中，若因病情變化需要調(diào)整藥物種類(lèi)或劑量，甲方應(yīng)提前告知乙方，并說(shuō)明調(diào)整的必要性和安全性。（二）輸液時(shí)間及頻率1.本次輸液治療計(jì)劃自年月日起開(kāi)始，預(yù)計(jì)持續(xù)天，每天輸液時(shí)間為至。2.具體輸液時(shí)間及頻率將根據(jù)乙方的病情及身體反應(yīng)由甲方醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行合理安排和調(diào)整，但甲方應(yīng)確保每次輸液時(shí)間間隔符合醫(yī)療規(guī)范要求，避免因過(guò)度密集輸液對(duì)乙方身體造成不良影響。（三）輸液操作規(guī)范1.甲方應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的輸液操作規(guī)范進(jìn)行操作，確保輸液過(guò)程的安全、有效。2.在輸液前，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)仔細(xì)核對(duì)乙方的身份信息、藥物信息，對(duì)輸液器具進(jìn)行嚴(yán)格檢查，確保無(wú)質(zhì)量問(wèn)題。3.在輸液過(guò)程中，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)密切觀察乙方的身體反應(yīng)，如出現(xiàn)不適癥狀及時(shí)采取相應(yīng)措施進(jìn)行處理。4.輸液結(jié)束后，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)按照規(guī)范要求正確處理輸液器具及剩余藥物。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利根據(jù)乙方的病情及身體狀況，合理制定輸液治療方案，并按照方案進(jìn)行輸液操作。有權(quán)要求乙方如實(shí)告知自身的病史、過(guò)敏史等相關(guān)信息，以便準(zhǔn)確判斷病情和制定治療方案。在乙方出現(xiàn)違反本協(xié)議約定或不配合治療的情況下，有權(quán)暫停輸液治療，并采取相應(yīng)措施保障醫(yī)療安全。2.義務(wù)向乙方詳細(xì)說(shuō)明輸液治療的目的、方法、可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)及注意事項(xiàng)，確保乙方充分理解并自愿接受治療。配備具備相應(yīng)資質(zhì)和專(zhuān)業(yè)技能的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行輸液操作，確保輸液治療的質(zhì)量和安全。為乙方提供舒適、安全的輸液環(huán)境，定期對(duì)輸液設(shè)備及場(chǎng)所進(jìn)行清潔、消毒，防止交叉感染。對(duì)乙方在輸液過(guò)程中的身體狀況進(jìn)行密切觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)和并發(fā)癥。如因甲方過(guò)錯(cuò)導(dǎo)致乙方在輸液過(guò)程中受到損害，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解輸液治療的詳細(xì)情況，包括藥物名稱、作用、劑量、可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)等。在對(duì)輸液治療方案存在疑問(wèn)或不同意時(shí)，有權(quán)向甲方提出咨詢和異議，并要求甲方作出解釋。在輸液過(guò)程中如出現(xiàn)不適癥狀，有權(quán)要求甲方醫(yī)護(hù)人員采取相應(yīng)措施進(jìn)行處理。2.義務(wù)如實(shí)向甲方告知自身的病史、過(guò)敏史、藥物不良反應(yīng)史等相關(guān)信息，不得隱瞞或虛報(bào)。按照甲方的要求配合進(jìn)行輸液治療，遵守輸液治療期間的各項(xiàng)規(guī)定，不得擅自更改輸液速度、中斷輸液或自行調(diào)整藥物劑量。在輸液治療期間，應(yīng)注意休息，保持良好的生活習(xí)慣，避免劇烈運(yùn)動(dòng)和過(guò)度勞累，以利于身體恢復(fù)。按照本協(xié)議約定支付輸液治療費(fèi)用。如因乙方原因?qū)е轮委熧M(fèi)用增加，增加部分由乙方自行承擔(dān)。三、費(fèi)用及支付方式（一）輸液治療費(fèi)用本次輸液治療預(yù)計(jì)總費(fèi)用為人民幣元，費(fèi)用明細(xì)如下：1.藥物費(fèi)用：元，具體藥物名稱及價(jià)格見(jiàn)附件《輸液藥物清單》。2.輸液器具費(fèi)用：元，包括輸液器、注射器等一次性耗材。3.醫(yī)護(hù)人員服務(wù)費(fèi)用：元，涵蓋輸液操作、病情觀察、護(hù)理等服務(wù)。4.其他費(fèi)用（如有）：元，如病房費(fèi)、檢查費(fèi)等，具體項(xiàng)目及金額見(jiàn)實(shí)際發(fā)生清單。（二）支付方式1.乙方應(yīng)在簽訂本協(xié)議時(shí)支付輸液治療費(fèi)用的%作為預(yù)付款，即人民幣元。2.剩余費(fèi)用在輸液治療結(jié)束后天內(nèi)結(jié)清。乙方可選擇以下支付方式：現(xiàn)金支付：乙方直接向甲方支付現(xiàn)金。銀行轉(zhuǎn)賬：乙方將款項(xiàng)轉(zhuǎn)賬至甲方指定的銀行賬戶，賬號(hào)為，開(kāi)戶銀行名稱為。轉(zhuǎn)賬成功后，乙方應(yīng)及時(shí)通知甲方，并提供轉(zhuǎn)賬憑證。四、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定的輸液治療內(nèi)容、操作規(guī)范進(jìn)行治療，導(dǎo)致乙方受到損害的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任，包括但不限于醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、殘疾賠償金（如構(gòu)成殘疾）、死亡賠償金（如導(dǎo)致死亡）等。2.如甲方未履行對(duì)乙方病情的密切觀察義務(wù)，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理不良反應(yīng)和并發(fā)癥，延誤治療時(shí)機(jī)，給乙方造成損失的，甲方應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。3.若甲方醫(yī)護(hù)人員違反職業(yè)道德或醫(yī)療規(guī)范，給乙方造成不良影響或損害的，甲方應(yīng)向乙方賠禮道歉，并根據(jù)情節(jié)輕重承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。（二）乙方違約責(zé)任1.若乙方未如實(shí)告知自身病史、過(guò)敏史等相關(guān)信息，導(dǎo)致甲方在輸液治療過(guò)程中做出錯(cuò)誤判斷或采取不當(dāng)治療措施，給乙方造成損害的，乙方應(yīng)自行承擔(dān)相應(yīng)后果。2.乙方違反本協(xié)議約定，擅自更改輸液速度、中斷輸液或自行調(diào)整藥物劑量，導(dǎo)致自身病情加重或出現(xiàn)其他不良后果的，乙方應(yīng)自行承擔(dān)責(zé)任，且不得要求甲方承擔(dān)由此產(chǎn)生的額外費(fèi)用。3.乙方未按照本協(xié)議約定支付輸液治療費(fèi)用的，每逾期一天，應(yīng)按照未支付金額的%向甲方支付違約金。逾期超過(guò)天的，甲方有權(quán)暫停輸液治療，并要求乙方支付已發(fā)生的治療費(fèi)用及違約金。五、風(fēng)險(xiǎn)告知及免責(zé)條款（一）風(fēng)險(xiǎn)告知1.盡管甲方會(huì)盡最大努力確保輸液治療的安全和有效，但輸液治療仍存在一定風(fēng)險(xiǎn)，如過(guò)敏反應(yīng)、藥物不良反應(yīng)、感染等。甲方已向乙方詳細(xì)說(shuō)明可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)及應(yīng)對(duì)措施，但乙方仍有可能因個(gè)體差異等原因出現(xiàn)不可預(yù)見(jiàn)的不良反應(yīng)或并發(fā)癥。2.在輸液治療過(guò)程中，若乙方出現(xiàn)突發(fā)緊急情況，甲方將按照醫(yī)療規(guī)范采取必要的急救措施，但由于醫(yī)療技術(shù)的局限性和病情的復(fù)雜性，仍有可能無(wú)法完全避免不良后果的發(fā)生。（二）免責(zé)條款1.因不可抗力因素（如自然災(zāi)害、突發(fā)公共衛(wèi)生事件等）導(dǎo)致輸液治療無(wú)法正常進(jìn)行或給乙方造成損害的，甲方不承擔(dān)賠償責(zé)任，但應(yīng)及時(shí)通知乙方并采取合理措施減少損失。2.若乙方自身病情特殊或存在其他不可預(yù)見(jiàn)、不可避免的因素，導(dǎo)致輸液治療效果不理想或出現(xiàn)不良反應(yīng)，甲方已履行了合理的診療義務(wù)且不存在過(guò)錯(cuò)的，甲方不承擔(dān)賠償責(zé)任。3.在乙方隱瞞或虛報(bào)重要信息的情況下，甲方按照乙方提供的信息進(jìn)行輸液治療，由此產(chǎn)生的不良后果甲方不承擔(dān)賠償責(zé)任。六、爭(zhēng)議解決本協(xié)議在履行過(guò)程中如發(fā)生爭(zhēng)議，甲乙雙方應(yīng)首先友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款（一）協(xié)議變更與解除1.本協(xié)議的任何變更或補(bǔ)充需經(jīng)雙方書(shū)面協(xié)商一致，并簽訂書(shū)面協(xié)議。變更或補(bǔ)充協(xié)議作為本協(xié)議的組成部分，與本協(xié)議具有同等法律效力。2.在輸液治療過(guò)程中，若乙方因病情好轉(zhuǎn)或其他原因需要提前終止治療，乙方應(yīng)提前通知甲方，并按照本協(xié)議約定支付已發(fā)生的治療費(fèi)用。甲方在扣除已發(fā)生的費(fèi)