中心靜脈置管護理規(guī)范演講人：日期:目錄CATALOGUE02操作前準備03置管操作流程04并發(fā)癥防治05日常維護管理06質量控制與培訓01概述與適應癥01概述與適應癥PART中心靜脈置管（CVC）是通過穿刺頸內靜脈、鎖骨下靜脈或股靜脈等大血管，將導管尖端置于上腔靜脈或下腔靜脈的技術，用于長期輸液、血流動力學監(jiān)測或腸外營養(yǎng)支持。中心靜脈置管定義與類型定義與功能包括非隧道式導管（如短期使用的多腔導管）、隧道式導管（如Hickman導管）、植入式輸液港（Port）以及經(jīng)外周置入中心靜脈導管（PICC），每種類型適應不同治療周期和患者需求。常見類型現(xiàn)代導管多采用聚氨酯或硅膠材質，具有抗血栓性和生物相容性；部分導管含抗菌涂層以降低感染風險，雙腔或三腔設計可滿足同步輸注不同藥物的需求。材料與設計臨床適用場景分析危重癥患者用于休克、大手術或嚴重創(chuàng)傷患者的快速補液及中心靜脈壓（CVP）監(jiān)測，指導容量管理。02040301特殊藥物輸注高滲性藥物（如TPN）、血管活性藥物（如多巴胺）或刺激性藥物（如化療藥）需通過中心靜脈輸注以減少外周血管損傷。長期治療需求惡性腫瘤化療、長期抗生素治療或腸外營養(yǎng)支持患者，需穩(wěn)定靜脈通路以避免反復穿刺。血液凈化治療連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）或血漿置換需通過大口徑導管建立血管通路。穿刺部位感染、凝血功能障礙（INR>1.5或血小板<50×10?/L）、目標靜脈血栓形成或解剖變異導致無法安全穿刺。慢性阻塞性肺?。ㄦi骨下穿刺可能增加氣胸風險）、既往同側血管手術史或放療史，需個體化評估。包括氣胸、血胸、導管相關性血栓形成（CRT）及導管相關性血流感染（CLABSI），需嚴格無菌操作并定期評估導管必要性。肥胖、躁動或無法配合的患者可能增加穿刺難度，需鎮(zhèn)靜或超聲引導下操作以降低并發(fā)癥概率。禁忌癥與風險評估絕對禁忌癥相對禁忌癥操作相關風險患者因素風險02操作前準備PART患者評估與知情同意全面評估患者狀態(tài)包括凝血功能、血小板計數(shù)、血管條件及既往置管史，排除禁忌癥如嚴重凝血障礙或局部感染。需記錄患者基礎生命體征作為對照基準。過敏史與用藥核查確認患者是否對麻醉劑、消毒劑或導管材料過敏，近期是否使用抗凝藥物，必要時調整用藥方案。知情同意書簽署向患者及家屬詳細解釋操作目的、潛在風險（如出血、感染、氣胸等）及替代方案，確保其理解并自愿簽署書面同意文件。無菌物品清點與環(huán)境準備01.無菌包與器械檢查核對中心靜脈置管套件（含導管、導絲、擴張器等）、無菌手套、手術衣、敷料等物品的有效期及包裝完整性，確保無破損或污染。02.環(huán)境消毒與隔離操作前30分鐘啟動紫外線空氣消毒，限制人員流動；操作臺面需用含氯消毒劑擦拭，鋪設無菌單并劃定無菌區(qū)域邊界。03.個人防護與手衛(wèi)生操作者需佩戴帽子、口罩、無菌手套，嚴格執(zhí)行七步洗手法，穿戴無菌手術衣后方可接觸操作區(qū)域。解剖定位優(yōu)先原則使用超聲設備評估血管直徑、深度及血流情況，標記穿刺點及進針角度，提高成功率并減少誤穿風險。超聲引導定位體表標記規(guī)范以無菌記號筆在皮膚明確標注穿刺點、導管預期走行方向及固定位置，避免術中反復調整導致污染。首選頸內靜脈（右側更優(yōu)，路徑直且并發(fā)癥少），次選鎖骨下靜脈或股靜脈，需避開疤痕、感染灶及動脈搏動明顯區(qū)域。穿刺部位選擇與標記03置管操作流程PART無菌屏障建立與消毒規(guī)范最大化無菌屏障操作者需穿戴無菌手術衣、無菌手套及帽子口罩，患者全身覆蓋無菌大單，僅暴露穿刺部位，確保操作環(huán)境符合最高無菌標準。皮膚消毒流程使用濃度適宜的氯己定或碘伏溶液，以穿刺點為中心螺旋式向外消毒，范圍需達到足夠面積，消毒后待其自然干燥避免擦拭。無菌器械管理所有接觸穿刺部位的器械必須為一次性無菌包裝，開封后立即使用，避免與非無菌區(qū)域接觸，防止交叉污染。穿刺技術與導管置入步驟優(yōu)先采用超聲實時引導技術確認血管位置及深度，評估血管內徑與血流狀態(tài)，提高穿刺成功率并減少并發(fā)癥風險。超聲引導定位改良塞丁格技術導管尖端位置驗證通過細針穿刺導入導絲，逐步擴張皮下組織后置入導管，確保導管尖端到達預定位置，減少血管損傷風險。置管后立即通過X線或心電圖技術確認導管尖端位于上腔靜脈與右心房交界處，避免誤入其他血管或心臟腔室。導管固定與敷料覆蓋標準導管固定裝置選擇使用一體化縫合固定裝置或醫(yī)用粘合劑固定導管翼，避免導管移位或滑脫，同時減少局部皮膚壓力性損傷。透明敷料覆蓋規(guī)范根據(jù)敷料類型及患者情況制定更換計劃，若出現(xiàn)滲血、滲液或敷料卷邊等情況需立即更換，保持局部清潔干燥。選用透氣性透明敷料完全覆蓋穿刺點及導管體外部分，邊緣需超出固定裝置，確保密封性并便于觀察穿刺部位情況。敷料更換周期04并發(fā)癥防治PART氣胸/血胸識別與處理密切觀察患者呼吸頻率、血氧飽和度及胸痛癥狀，若出現(xiàn)突發(fā)性呼吸困難、皮下氣腫或低血壓，需高度懷疑氣胸/血胸可能。臨床表現(xiàn)監(jiān)測立即行胸部X線或超聲檢查以明確診斷，評估胸腔積氣或積血程度，必要時進行CT掃描以精確定位。置管后24小時內需重復影像學檢查確認無遲發(fā)性并發(fā)癥，并記錄導管尖端位置是否符合標準。影像學確認對于張力性氣胸，需立即行胸腔穿刺減壓；血胸患者應根據(jù)出血量選擇保守觀察或外科干預，同時補充血容量維持循環(huán)穩(wěn)定。緊急處理措施01020403后續(xù)管理導管相關性感染防控無菌操作規(guī)范置管前嚴格進行皮膚消毒（建議使用氯己定-酒精溶液），操作者需穿戴無菌手套、口罩及手術衣，最大化減少微生物污染風險。日常維護策略每日評估導管留置必要性，定期更換敷料（透明敷料每7天更換，紗布敷料每2天更換），接頭消毒采用酒精棉片多方位摩擦15秒以上。感染監(jiān)測指標出現(xiàn)不明原因發(fā)熱或局部紅腫滲出時，需同時采集導管血及外周血培養(yǎng)，若導管血菌落數(shù)高于外周血5倍即可確診CRBSI。抗生素封管技術對高風險患者可采用萬古霉素/肝素混合液封管，但需注意耐藥菌株篩選及過敏反應監(jiān)測。血栓形成預防策略血流動力學優(yōu)化選擇頸內靜脈或鎖骨下靜脈等大口徑血管置管，避免股靜脈路徑以減少血流淤滯風險，導管型號需與血管直徑匹配（成人通常選用7Fr以下導管）?？鼓幬飸脤Ω吣隣顟B(tài)患者，建議使用預防劑量低分子肝素，同時監(jiān)測凝血功能；肝素涂層導管可降低早期血栓發(fā)生率，但需評估血小板減少風險。機械預防措施置管側肢體可穿戴間歇充氣加壓裝置，促進靜脈回流，臥床患者每2小時指導進行踝泵運動以增強肌泵作用。超聲監(jiān)測流程每周行導管周邊血管超聲檢查，若發(fā)現(xiàn)附壁血栓且無臨床癥狀，可保留導管并加強抗凝；若出現(xiàn)上肢腫脹或疼痛需立即拔管并行溶栓治療。05日常維護管理PART采用10mL生理鹽水以“推-停-推”方式?jīng)_洗導管，確保管腔內無血液殘留或藥物沉積，維持導管通暢性。沖管頻率需根據(jù)患者治療需求調整，高黏稠藥物輸注后需立即執(zhí)行。導管通暢性維護操作脈沖式?jīng)_管技術使用預充式肝素鹽水或生理鹽水封管時，需在注射器剩余0.5-1mL時斷開連接，形成正向壓力防止血液回流，降低導管堵塞風險。正壓封管操作每日評估導管回血情況、輸液速度及患者主訴，發(fā)現(xiàn)流速異?；蜃枇υ龃髸r需及時排查血栓或機械性梗阻，并記錄處理措施。導管評估與記錄敷料更換頻率與技巧固定技巧與張力管理無菌透明敷料更換標準適用于滲血或出汗較多患者，需每48小時更換。更換時需觀察穿刺點有無紅腫、滲液，并使用碘伏或氯己定消毒液充分待干后再覆蓋新敷料。每7天更換一次，若敷料潮濕、松動或污染需立即更換。操作時需遵循無菌原則，以導管穿刺點為中心向外螺旋消毒，消毒范圍直徑≥15cm。采用無張力粘貼法，避免敷料皺褶或邊緣卷曲，導管固定翼需用無菌膠帶交叉固定，減少導管移位風險。123紗布敷料特殊處理輸液接頭消毒規(guī)程機械摩擦消毒法使用75%酒精棉片包裹輸液接頭螺紋口及外圍，用力旋轉摩擦至少15秒，確保去除微生物生物膜，待干后方可連接輸液裝置。01消毒順序與覆蓋范圍消毒范圍需包括接頭端面、螺旋口及鄰近導管部分，消毒后禁止觸碰消毒區(qū)域。多通接頭需每個端口單獨消毒。02更換周期與污染處理輸液接頭每96小時更換一次，若發(fā)現(xiàn)血跡、藥物殘留或疑似污染需立即更換。更換時需關閉導管夾，防止空氣栓塞或血液反流。0306質量控制與培訓PART無菌操作規(guī)范考核操作者是否嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生、穿戴無菌衣帽及手套，確保穿刺區(qū)域消毒范圍達標，避免導管相關感染風險。穿刺技術熟練度評估操作者對解剖定位的準確性（如頸內靜脈、鎖骨下靜脈等）、進針角度與深度的把控能力，以及應對穿刺失敗時的應急處理能力。導管固定與維護檢查導管固定方式是否符合標準（如縫合或粘膠固定），敷料更換流程是否規(guī)范，確保導管無移位、滲血或滲液現(xiàn)象。并發(fā)癥識別能力考核操作者對氣胸、血腫、導管異位等常見并發(fā)癥的早期識別能力及緊急處理措施的掌握程度。操作技能考核要點多部門協(xié)同分析由護理部、感染控制科及醫(yī)療質量部門聯(lián)合對上報事件進行根因分析，制定針對性改進方案，避免同類事件重復發(fā)生。數(shù)據(jù)追蹤與反饋定期統(tǒng)計不良事件類型、發(fā)生率及處理結果，通過院內培訓或簡報形式反饋至臨床科室，強化風險預警意識。匿名保護與激勵機制建立非懲罰性上報制度，保護上報者隱私，同時對主動上報且提出有效改進建議的團隊給予績效獎勵。標準化上報流程明確不良事件分級（如輕微、嚴重、致命），要求醫(yī)護人員在事件發(fā)生后立即填寫電子表單，并通過院內系統(tǒng)逐級上報至質控部門。不良事件上報機制PDCA循環(huán)管理基于質量監(jiān)測數(shù)據(jù)制定改進計劃（Plan），實施干預措施（Do），定期核查效果（Check），優(yōu)化流程后全院推廣