附件4用人單位職業(yè)病危害綜合風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估報(bào)告（模板）單位名稱(chēng)：?jiǎn)挝蛔?cè)地址：工作場(chǎng)所地址：法定代表人或主要負(fù)責(zé)人：聯(lián)系電話(huà)：填表人：聯(lián)系電話(huà)：填表日期：年月日單位名稱(chēng)單位注冊(cè)地址工作場(chǎng)所地址單位規(guī)模大

中

小

微行業(yè)分類(lèi)上屬單位注冊(cè)類(lèi)型法定代表人聯(lián)系電話(huà)職業(yè)衛(wèi)生管理機(jī)構(gòu)有無(wú)職業(yè)衛(wèi)生管理人數(shù)專(zhuān)職兼職職工總?cè)藬?shù)（含勞務(wù)派遣等）接觸職業(yè)病危害總?cè)藬?shù)（含勞務(wù)派遣等）職業(yè)病累計(jì)人數(shù)目前在崗歷年累計(jì)職業(yè)健康檢查人數(shù)（含勞務(wù)派遣等）上崗應(yīng)檢在崗應(yīng)檢離崗應(yīng)檢實(shí)檢實(shí)檢實(shí)檢主要職業(yè)病危害因素職業(yè)病危害接觸水平一般職業(yè)病危害因素不符合人數(shù)符合人數(shù)嚴(yán)重職業(yè)病危害因素不符合人數(shù)符合人數(shù)職業(yè)衛(wèi)生管理狀況等級(jí)職業(yè)病危害風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)職業(yè)病危害綜合風(fēng)險(xiǎn)類(lèi)別本次評(píng)估情況概述（主要包括單位職業(yè)病防治工作概況、綜合風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估過(guò)程、存在問(wèn)題及改正措施方案等情況。）自查和評(píng)估人員簽字：日期：年月日法定代表人或主要負(fù)責(zé)人簽字：日期：年月日用人單位蓋章：內(nèi)容真實(shí)、準(zhǔn)確、有效。如有不實(shí)，本單位愿意承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切法律責(zé)任。日期：年月日填報(bào)說(shuō)明用人單位根據(jù)《用人單位職業(yè)衛(wèi)生管理自查表》《用人單位職業(yè)病危害風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)判定表》，編制《用人單位職業(yè)病危害綜合風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估報(bào)告》，填報(bào)說(shuō)明如下：【單位名稱(chēng)】：填寫(xiě)營(yíng)業(yè)執(zhí)照上的單位名稱(chēng)?！締挝蛔?cè)地址】：指用人單位工商注冊(cè)的地址?！竟ぷ鲌?chǎng)所地址】：指用人單位實(shí)際從事生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)的具體地址?！痉ǘù砣恕浚褐赣萌藛挝坏姆ǘù砣?；不具備法人資格的企業(yè)、個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織等用人單位，填寫(xiě)單位負(fù)責(zé)人?！痉ㄈ寺?lián)系電話(huà)】：填寫(xiě)單位座機(jī)或手機(jī)號(hào)碼，填寫(xiě)單位座機(jī)號(hào)碼時(shí)需注明區(qū)號(hào)?！窘M織機(jī)構(gòu)代碼（或統(tǒng)一社會(huì)信用代碼）】：指根據(jù)《國(guó)務(wù)院關(guān)于批轉(zhuǎn)發(fā)展改革委等部門(mén)法人和其他組織社會(huì)信用代碼制度建設(shè)總體方案的通知》（國(guó)法[2015]33號(hào)）要求，按照《法人和其他組織統(tǒng)一社會(huì)信用代碼編碼規(guī)則》（GB32100-2015）的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的統(tǒng)一社會(huì)信用代碼?！酒髽I(yè)規(guī)?！浚焊鶕?jù)國(guó)家統(tǒng)計(jì)局《關(guān)于印發(fā)統(tǒng)計(jì)上大中小微型企業(yè)劃分辦法的通知（2017）》（國(guó)統(tǒng)字[2017]213號(hào)）的要求，分為大型、中型、小型和微型。統(tǒng)計(jì)上大中小微型企業(yè)劃分標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)表3-4。表3-4統(tǒng)計(jì)上大中小微型企業(yè)劃分標(biāo)準(zhǔn)說(shuō)明：1.大型、中型和小型企業(yè)須同時(shí)滿(mǎn)足所列指標(biāo)的下限，否則下劃一檔；微型企業(yè)只須滿(mǎn)足所列指標(biāo)中的一項(xiàng)即可。2.附表中各行業(yè)的范圍以《國(guó)民經(jīng)濟(jì)行業(yè)分類(lèi)》（GB/T4754-2017）為準(zhǔn)。帶*的項(xiàng)為行業(yè)組合類(lèi)別，其中，工業(yè)包括采礦業(yè)，制造業(yè)，電力、熱力、燃?xì)饧八a(chǎn)和供應(yīng)業(yè)；交通運(yùn)輸業(yè)包括道路運(yùn)輸業(yè)，水上運(yùn)輸業(yè)，航空運(yùn)輸業(yè)，管道運(yùn)輸業(yè)，多式聯(lián)運(yùn)和運(yùn)輸代理業(yè)、裝卸搬運(yùn)，不包括鐵路運(yùn)輸業(yè)；倉(cāng)儲(chǔ)業(yè)包括通用倉(cāng)儲(chǔ)，低溫倉(cāng)儲(chǔ)，危險(xiǎn)品倉(cāng)儲(chǔ)，谷物、棉花等農(nóng)產(chǎn)品倉(cāng)儲(chǔ)，中藥材倉(cāng)儲(chǔ)和其他倉(cāng)儲(chǔ)業(yè);信息傳輸業(yè)包括電信、廣播電視和衛(wèi)星傳輸服務(wù)，互聯(lián)網(wǎng)和相關(guān)服務(wù)；其他未列明行業(yè)包括科學(xué)研究和技術(shù)服務(wù)業(yè)，水利、環(huán)境和公共設(shè)施管理業(yè)，居民服務(wù)、修理和其他服務(wù)業(yè)，社會(huì)工作，文化、體育和娛樂(lè)業(yè)，以及房地產(chǎn)中介服務(wù)，其他房地產(chǎn)業(yè)等，不包括自有房地產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)。3.企業(yè)劃分指標(biāo)以現(xiàn)行統(tǒng)計(jì)制度為準(zhǔn)。（1）從業(yè)人員，是指期末從業(yè)人員數(shù)，沒(méi)有期末從業(yè)人員數(shù)的，采用全年平均人員數(shù)代替。（2）營(yíng)業(yè)收入，工業(yè)、建筑業(yè)、限額以上批發(fā)和零售業(yè)、限額以上住宿和餐飲業(yè)以及其他設(shè)置主營(yíng)業(yè)務(wù)收入指標(biāo)的行業(yè)，采用主營(yíng)業(yè)務(wù)收入；限額以下批發(fā)與零售業(yè)企業(yè)采用商品銷(xiāo)售額代替；限額以下住宿與餐飲業(yè)企業(yè)采用營(yíng)業(yè)額代替；農(nóng)、林、牧、漁業(yè)企業(yè)采用營(yíng)業(yè)總收入代替；其他未設(shè)置主營(yíng)業(yè)務(wù)收入的行業(yè)，采用營(yíng)業(yè)收入指標(biāo)。（3）資產(chǎn)總額，采用資產(chǎn)總計(jì)代替?！拘袠I(yè)分類(lèi)】：依據(jù)《國(guó)民經(jīng)濟(jì)行業(yè)分類(lèi)》（GB/T4754-2017）進(jìn)行填寫(xiě)?！咀?cè)類(lèi)型】：依據(jù)國(guó)家統(tǒng)計(jì)局、國(guó)家工商行政管理總局《關(guān)于劃分企業(yè)登記注冊(cè)類(lèi)型的規(guī)定調(diào)整的通知》（國(guó)統(tǒng)字[2011]86號(hào)），企業(yè)登記注冊(cè)類(lèi)型分為：國(guó)有企業(yè)、集體企業(yè)、股份合作企業(yè)、聯(lián)營(yíng)企業(yè)、有限責(zé)任公司、股份有限公司、私營(yíng)企業(yè)、港澳臺(tái)商投資企業(yè)、外商投資企業(yè)、其他企業(yè)等。填報(bào)時(shí)以工商行政管理部門(mén)對(duì)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位注冊(cè)登記的類(lèi)型為依據(jù)，根據(jù)營(yíng)業(yè)執(zhí)照上登記注冊(cè)類(lèi)型進(jìn)行勾選。【職業(yè)健康檢查人數(shù)】：填寫(xiě)當(dāng)年度（如當(dāng)年度體檢結(jié)果未出，可填寫(xiě)最近一個(gè)年度）職業(yè)健康檢查上崗前、在崗期間和離崗時(shí)檢查人數(shù)（含外委、勞務(wù)派遣勞動(dòng)者）?！緞趧?dòng)者總?cè)藬?shù)】：填寫(xiě)本單位涉及勞動(dòng)者總數(shù)（含外委、勞務(wù)派遣勞動(dòng)者）?！窘佑|職業(yè)病危害總?cè)藬?shù)】：準(zhǔn)確填寫(xiě)用人單位接觸職業(yè)病危害因素的總?cè)藬?shù)（含外委、勞務(wù)派遣勞動(dòng)者）?！韭殬I(yè)病累計(jì)人數(shù)】：與用人單位存在勞動(dòng)關(guān)系期間，被診斷為職業(yè)病的人數(shù)總和?！韭殬I(yè)病危害因素】：填寫(xiě)勞動(dòng)者職業(yè)活動(dòng)中接觸粉塵、化學(xué)物質(zhì)、物理因素、生物因素、放射性物質(zhì)等職業(yè)病危害和接觸人數(shù)。粉塵類(lèi)：依據(jù)《工作場(chǎng)所有害因素職業(yè)接觸限值化學(xué)有害因素》（GBZ2.1）所列的粉塵名稱(chēng)進(jìn)行填寫(xiě)。接觸人數(shù)是指接觸粉塵的所有勞動(dòng)者合計(jì)人數(shù)?；瘜W(xué)物質(zhì)類(lèi)：依據(jù)《工作場(chǎng)所有害因素職業(yè)接觸限值化學(xué)有害因素》（GBZ2.1）所列的化學(xué)物質(zhì)名稱(chēng)進(jìn)行填寫(xiě)。接觸人數(shù)是指接觸化學(xué)物質(zhì)的所有勞動(dòng)者合計(jì)人數(shù)。物理因素類(lèi)：依據(jù)《工作場(chǎng)所有害因素職業(yè)接觸限值物理因素》（GBZ2.2）所列的物理因素名稱(chēng)進(jìn)行填寫(xiě)，包括超高頻輻射、高頻電磁場(chǎng)、工頻電場(chǎng)、激光、微波輻射、中波紫外輻射、短波紫外輻射、電焊弧光、高溫、噪聲、手傳振動(dòng)。接觸人數(shù)是指接觸物理因素的所有勞動(dòng)者人數(shù)。生物因素類(lèi)：依據(jù)《工作場(chǎng)所有害因素職業(yè)接觸限值化學(xué)有害因素》（GBZ2.1）所列的生物因素名稱(chēng)進(jìn)行填寫(xiě)，包括白僵蠶孢子、枯草桿菌蛋白酶、工業(yè)酶。接觸人數(shù)是指接觸生物因素的所有勞動(dòng)者人數(shù)。放射性物質(zhì)類(lèi)：依據(jù)《職業(yè)病危害因素分類(lèi)目錄》所列的放射因素名稱(chēng)進(jìn)行填寫(xiě)，包括α表面污染、β表面污染、X射線(xiàn)、γ射線(xiàn)、中子、氡。接觸人數(shù)是指接觸放射因素的所有勞動(dòng)者人數(shù)。注：鑒于同一崗位可能存在接觸多種職業(yè)病危害因素的情形，接觸粉塵、化學(xué)物質(zhì)、物理因素的人數(shù)合計(jì)可能會(huì)大于接觸職業(yè)病危害總?cè)藬?shù)。職業(yè)病危害因素見(jiàn)表3-5。表3-5職業(yè)病危害因素一覽表注:序號(hào)1~408為化學(xué)物質(zhì)，409~466為粉塵，467~476為物理因素，477~479為生物因素，480~485為放射因素；“矽塵”表示10%≤游離二氧化硅含量≤50%的矽塵，“矽塵1”表示50%＜游離二氧化硅含量≤80%的矽塵，“矽塵2”表示游離二氧化硅含量＞80%的矽塵?！韭殬I(yè)病危害接觸水平】：按照一般職業(yè)病危害因素和