常見(jiàn)內(nèi)臟損傷的特征和處理匯報(bào)人：醫(yī)學(xué)生文獻(xiàn)學(xué)習(xí)外科學(xué)一、脾損傷（splenicinjury）損傷特點(diǎn)：腹腔臟器中最易受損的器官之一發(fā)生率：腹部創(chuàng)傷中：40%～50%腹部閉合性損傷中：20%～40%腹部開(kāi)放性損傷中：約10%高危因素：有慢性病變的脾更易破裂（如血吸蟲(chóng)病、瘧疾、淋巴瘤等）（一）概述（二)病理解剖分類(lèi)類(lèi)型定義臨床特點(diǎn)中央型破裂破裂位于脾實(shí)質(zhì)深部包膜完整，出血量受限，無(wú)明顯腹內(nèi)出血征象，不易發(fā)現(xiàn)，脾內(nèi)血腫可吸收包膜下破裂破裂位于脾實(shí)質(zhì)周邊部分包膜完整，出血量受限，無(wú)明顯癥狀；可能因外力誘發(fā)包膜破裂，轉(zhuǎn)為真性破裂，病情突然加重真性破裂破裂累及包膜占臨床脾破裂的85%，破裂部位多位于脾上極及膈面（對(duì)應(yīng)部位可能有肋骨骨折）；臟面（尤其鄰近脾門(mén)）破裂可能導(dǎo)致脾蒂撕裂，出血量極大，迅速休克甚至死亡(三）損傷分級(jí)（我國(guó)常用天津Ⅳ級(jí)分級(jí)法，2000年）分級(jí)核心標(biāo)準(zhǔn)Ⅰ級(jí)脾包膜下破裂或被膜及實(shí)質(zhì)輕度損傷；手術(shù)所見(jiàn)脾裂傷長(zhǎng)度≤5.0cm，深度≤1.0cmⅡ級(jí)脾裂傷長(zhǎng)度＞5.0cm，深度＞1.0cm；脾門(mén)未累及，或脾段血管受累Ⅲ級(jí)脾破裂傷及脾門(mén)部或脾部分離斷；脾葉血管受損Ⅳ級(jí)脾廣泛破裂；脾蒂、脾動(dòng)靜脈主干受損（四）處理原則與方法核心原則“搶救生命第一，保脾第二”；條件允許時(shí)盡量保留脾或脾組織（避免脾切除術(shù)后兇險(xiǎn)性感染（OPSI））（四）處理原則與方法具體處理方式（1）非手術(shù)治療適用條件：無(wú)休克或易糾正的短暫性休克；超聲/CT證實(shí)脾裂傷局限、表淺；無(wú)其他腹腔臟器合并傷主要措施：絕對(duì)臥床休息至少1周；禁食、水；輸血補(bǔ)液，維持血容量；應(yīng)用止血藥物和抗生素；嚴(yán)密監(jiān)測(cè)：血壓、脈搏、腹部體征、血細(xì)胞比容及影像學(xué)變化（四）處理原則與方法具體處理方式（2）手術(shù)探查指征觀察中出現(xiàn)繼續(xù)出血；合并其他臟器損傷；不符合非手術(shù)治療條件（四）處理原則與方法具體處理方式（3）手術(shù)治療方案保脾手術(shù)（適用于Ⅰ、Ⅱ級(jí)損傷）：生物膠黏合止血、物理凝固止血、單純縫合修補(bǔ)、脾動(dòng)脈結(jié)扎、部分脾切除；全脾切除術(shù)（適用于以下情況）：損傷嚴(yán)重（脾中心部碎裂、脾門(mén)撕裂、縫合修補(bǔ)無(wú)效、大量失活組織）；野戰(zhàn)條件下；病理性脾破裂（四）處理原則與方法具體處理方式（4）特殊類(lèi)型處理（延遲性脾破裂）定義：脾包膜下破裂形成的較大血腫，或真性破裂后被網(wǎng)膜包裹的局限性血腫，因輕微外力導(dǎo)致被膜/包裹組織脹破大出血；發(fā)病時(shí)間：多在傷后2周，可遲至數(shù)月；處理：一旦發(fā)生，立即手術(shù)二、肝損傷（liverinjury）（一）概述發(fā)生率：腹部損傷中約占20%～30%，右半肝破裂更為多見(jiàn)致傷與病理特點(diǎn)：與脾外傷相似，核心危險(xiǎn)為失血性休克、膽汁性腹膜炎、繼發(fā)性感染特異性表現(xiàn)：腹痛和腹膜刺激征較脾破裂更明顯（膽汁溢出刺激腹膜）外傷性膽道出血（血液經(jīng)破損膽管進(jìn)入十二指腸）：表現(xiàn)為黑便或嘔血，需注意鑒別特殊類(lèi)型轉(zhuǎn)歸：肝被膜下破裂可能轉(zhuǎn)為真性破裂；中央型肝破裂血腫可吸收，但有繼發(fā)肝膿腫風(fēng)險(xiǎn)（二）損傷分級(jí)（美國(guó)創(chuàng)傷外科協(xié)會(huì)分級(jí)法，1994年）分級(jí)核心標(biāo)準(zhǔn)Ⅰ級(jí)血腫：包膜下，占＜10%肝表面積裂傷：包膜撕裂，肝實(shí)質(zhì)裂傷深度＜1cmⅡ級(jí)血腫：包膜下，占10%～50%肝表面積；或肝實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫直徑＜10cm裂傷：肝實(shí)質(zhì)裂傷深度1～3cm，長(zhǎng)度＜10cmⅢ級(jí)血腫：包膜下，占＞50%肝表面積或持續(xù)擴(kuò)大；或包膜下/實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫破裂；或?qū)嵸|(zhì)內(nèi)血腫直徑＞10cm且持續(xù)擴(kuò)大裂傷：肝實(shí)質(zhì)裂傷深度＞3cmⅣ級(jí)裂傷：肝實(shí)質(zhì)破裂累及25%～75%肝葉，或單一肝葉內(nèi)1～3個(gè)Couinaud肝段受累Ⅴ級(jí)裂傷：肝實(shí)質(zhì)破裂超過(guò)75%肝葉，或單一肝葉超過(guò)3個(gè)Couinaud肝段受累血管破裂：肝后下腔靜脈/主肝靜脈損傷Ⅵ級(jí)血管破裂：肝撕脫補(bǔ)充規(guī)則Ⅲ級(jí)及以下若為多處損傷，損傷程度增加一級(jí)（三）處理原則與方法核心處理原則手術(shù)治療核心要求：確切止血、徹底清創(chuàng)、消除膽漏、通暢引流治療方案選擇：以傷者全身情況、損傷類(lèi)型為核心依據(jù)（三）處理原則與方法2.非手術(shù)治療適用條件：輕度肝實(shí)質(zhì)裂傷；血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)穩(wěn)定，或經(jīng)補(bǔ)充血容量后保持穩(wěn)定；無(wú)需緊急手術(shù)的合并傷輔助治療：放射介入技術(shù)（動(dòng)脈栓塞）：適用于設(shè)備和技術(shù)條件具備者，用于控制肝臟出血；介入治療無(wú)效，或生命體征不穩(wěn)定、需大量輸血維持血壓者，需立即手術(shù)（三）處理原則與方法3.手術(shù)治療指征03非手術(shù)治療/介入治療無(wú)效，存在嚴(yán)重活動(dòng)性出血者02累及空腔臟器的非火器傷；01肝火器傷；（三）處理原則與方法手術(shù)具體方式（1）暫時(shí)控制出血+傷情探查操作步驟：開(kāi)腹吸除積血→剪開(kāi)肝圓韌帶、鐮狀韌帶→直視探查肝膈面/臟面（避免過(guò)度牽拉）；緊急止血：肝破裂活動(dòng)性出血時(shí)，手指/橡皮管阻斷肝十二指腸韌帶+紗布?jí)浩葎?chuàng)面；阻斷安全時(shí)間：肝功能正常者單次20～30分鐘；肝硬化等病理情況分次阻斷，每次≤15分鐘；特殊出血處理：阻斷入肝血流后仍大量出血，提示肝靜脈/腔靜脈損傷，需聯(lián)合阻斷肝下/肝上下腔靜脈，剪開(kāi)三角韌帶、冠狀韌帶明確傷情。（三）處理原則與方法手術(shù)具體方式（2）清創(chuàng)縫合術(shù)核心步驟：清除裂口內(nèi)血塊、異物、失活肝組織→逐一結(jié)扎出血點(diǎn)和斷裂膽管；特殊情況處理：被膜下血腫：小血腫無(wú)需處理；張力高/體積大的血腫需切開(kāi)被膜，清創(chuàng)止血+結(jié)扎膽管；大血管破口（主肝靜脈、門(mén)靜脈、腔靜脈）：無(wú)損傷針線(xiàn)縫合修補(bǔ)；淺裂口縫合：創(chuàng)緣整齊、出血少者，清創(chuàng)后直接縫合（避免死腔）；可聯(lián)合大網(wǎng)膜、明膠海綿填塞，減少繼發(fā)出血和膿腫風(fēng)險(xiǎn)。（三）處理原則與方法手術(shù)具體方式（3）肝動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)適用場(chǎng)景：裂口內(nèi)動(dòng)脈性出血難以控制；操作原則：優(yōu)先結(jié)扎損傷肝葉對(duì)應(yīng)的左/右肝動(dòng)脈，盡量避免結(jié)扎肝固有動(dòng)脈和肝總動(dòng)脈。（三）處理原則與方法手術(shù)具體方式（4）肝切除術(shù)適用情況：大塊肝組織破損、粉碎性肝破裂、肝組織嚴(yán)重挫傷；手術(shù)原則：采用清創(chuàng)式肝切除術(shù)，完整切除損傷/失活組織，盡量保留健康肝組織，結(jié)扎創(chuàng)面血管和膽管（避免規(guī)則性肝切除術(shù)）。（三）處理原則與方法手術(shù)具體方式（5）紗布填塞法適用場(chǎng)景：裂口深、肝組織大塊缺損，止血不滿(mǎn)意且無(wú)條件行復(fù)雜手術(shù)者；操作方式：大網(wǎng)膜+明膠海綿+止血粉填入裂口，長(zhǎng)寬紗條順序填塞壓迫止血，紗條尾端經(jīng)腹壁切口/戳孔引出；取出時(shí)機(jī)：術(shù)后3～5日起每日抽出一段，7～10日取完；注意事項(xiàng)：有繼發(fā)感染、抽紗條時(shí)再出血風(fēng)險(xiǎn)，非必要不采用。（三）處理原則與方法4.手術(shù)具體方式（6）腹腔鏡手術(shù)：適用于Ⅲ級(jí)以下肝外傷（三）處理原則與方法術(shù)后引流要求無(wú)論何種手術(shù)方式，均需在肝創(chuàng)面和肝周留置多根引流管或采用負(fù)壓引流，避免血液、膽汁積聚繼發(fā)感染。三、胰腺損傷

（pancreaticinjury）（一）概述發(fā)生率：腹部損傷中約占1%～2%致傷機(jī)制：多因上腹部外力沖擊，強(qiáng)力擠壓胰腺于脊柱所致?lián)p傷部位：以胰頸、體部多見(jiàn)核心風(fēng)險(xiǎn)：損傷后易發(fā)生胰漏/胰瘺，胰液腐蝕性強(qiáng)，可導(dǎo)致腹腔感染、出血，病死率約20%（二）臨床表現(xiàn)損傷程度/類(lèi)型核心表現(xiàn)胰腺破損/斷裂（胰液外漏）-局限表現(xiàn)：上腹明顯壓痛、肌緊張，膈肌受刺激引發(fā)肩部疼痛（胰液積聚于網(wǎng)膜囊）-彌漫表現(xiàn)：胰液進(jìn)入腹腔后，迅速引發(fā)彌漫性腹膜炎，伴劇烈腹痛單純胰腺鈍性傷（少量/無(wú)胰液外漏）臨床表現(xiàn)不明顯，易延誤診斷；部分病例滲液局限于網(wǎng)膜囊，后期形成胰腺假性囊腫才被發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查：血淀粉酶、腹腔穿刺液淀粉酶升高（有參考價(jià)值，但需與上消化道穿孔鑒別）；注意：部分胰腺損傷者可無(wú)淀粉酶升高，不可作為排除依據(jù)。影像學(xué)檢查：超聲：可發(fā)現(xiàn)胰腺回聲不均，周?chē)e血、積液；CT/MRI：病情穩(wěn)定、診斷不明時(shí)適用，能清晰顯示胰腺輪廓完整性及周?chē)e血、積液情況。診斷原則：凡上腹部創(chuàng)傷，均需考慮胰腺損傷的可能，避免漏診。（三）診斷要點(diǎn)（四）手術(shù)處理手術(shù)探查指征上腹部創(chuàng)傷，高度懷疑或確診胰腺損傷；出現(xiàn)明顯腹膜刺激征者（提示胰液外漏引發(fā)腹膜炎）。探查要點(diǎn)（避免漏診）手術(shù)中發(fā)現(xiàn)胰腺附近后腹膜有血腫、積氣、積液、膽汁時(shí)，需切開(kāi)該區(qū)域（切斷胃結(jié)腸韌帶或按Kocher方法掀起十二指腸），探查胰腺腹側(cè)和背側(cè)，明確是否存在損傷。手術(shù)原則徹底止血、控制胰液外漏、充分引流（四）手術(shù)處理具體手術(shù)方式損傷類(lèi)型/程度手術(shù)方案被膜完整的胰腺挫傷僅作局部引流即可胰體部分破裂（主胰管未斷裂）褥式縫合修補(bǔ)胰頸、體、尾部嚴(yán)重挫裂傷/橫斷傷胰腺近端縫合+遠(yuǎn)端切除術(shù)（胰腺功能儲(chǔ)備充足，部分切除后一般不影響內(nèi)、外分泌功能）胰腺頭部嚴(yán)重挫裂/斷裂結(jié)扎頭端主胰管+縫閉頭端腺體斷端+遠(yuǎn)端胰腺與空腸Roux-en-Y吻合術(shù)；合并十二指腸破裂時(shí)，必要時(shí)十二指腸曠置胰頭嚴(yán)重毀損無(wú)法修復(fù)胰頭十二指腸切除術(shù)（僅作為最后選擇）（四）手術(shù)處理5.術(shù)后引流與并發(fā)癥管理引流要求：核心作用：預(yù)防術(shù)后腹水、繼發(fā)出血、感染、胰瘺等并發(fā)癥；引流方式：胰周放置2～4根粗引流管，或雙套管負(fù)壓引流；引流管保留時(shí)間：約10天，不可過(guò)早拔出（部分胰瘺可能在傷后1周才出現(xiàn)）。胰瘺處理：基礎(chǔ)措施：保證引流通暢，禁食，全胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持；藥物治療：生長(zhǎng)抑素（防治外傷性胰瘺）；預(yù)后：多數(shù)胰瘺可在4～6周內(nèi)自愈，部分需維持?jǐn)?shù)月，較少需再次手術(shù)。四、胃和十二指腸損傷（一）胃損傷（gastricinjury）概述發(fā)生率：腹部閉合性損傷中約占3.16%（較少見(jiàn)），飽腹時(shí)偶發(fā)常見(jiàn)致傷因素：穿透?jìng)荷细?下胸部穿透?jìng)ǔ：喜⒏?、脾、橫膈、胰腺等損傷）醫(yī)源性/異物：胃鏡檢查、吞入銳利異物（罕見(jiàn)）（一）胃損傷（gastricinjury）概述臨床表現(xiàn)：損傷類(lèi)型核心癥狀與體征非全層損傷（漿膜/漿肌層裂傷、黏膜裂傷）無(wú)明顯癥狀全層破裂立即出現(xiàn)劇烈腹痛、腹膜刺激征；肝濁音界消失（膈下游離氣體）；胃管引流出血性液體單純胃后壁破裂癥狀體征不典型，易漏診（一）胃損傷（gastricinjury）處理原則與方法非手術(shù)治療：適用條件：空腹時(shí)小范圍胃損傷，腹腔污染輕，無(wú)明顯腹膜炎表現(xiàn)核心措施：禁食、胃腸減壓，密切觀察病情變化手術(shù)治療：手術(shù)探查指征：損傷較重（全層破裂、穿透?jìng)虺霈F(xiàn)腹膜炎表現(xiàn)探查要點(diǎn)：切開(kāi)胃結(jié)腸韌帶探查胃后壁，重點(diǎn)檢查大、小網(wǎng)膜附著處（避免遺漏小破損）；穿透?jìng)杼讲槲盖?、后壁手術(shù)方式：廣泛損傷者行胃部分切除術(shù)（全胃切除罕見(jiàn)）（二）十二指腸損傷（duodenalinjury）概述發(fā)生率：約占腹部損傷的1.16%，低于胃損傷好發(fā)部位：十二指腸水平部、降部病情特點(diǎn)：診斷與處理難度大，并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率高死亡率：戰(zhàn)傷約40%，平時(shí)傷12%～30%；合并胰腺、大血管損傷時(shí)死亡率更高死亡原因：早期（嚴(yán)重合并傷，尤其腹部大血管傷）；后期（診斷延誤/處理不當(dāng)導(dǎo)致十二指腸瘺，引發(fā)感染、出血、多器官衰竭）（二）十二指腸損傷（duodenalinjury）損傷部位核心癥狀與體征腹腔內(nèi)十二指腸破裂胰液、膽汁流入腹腔，早期出現(xiàn)明顯腹膜炎癥狀（腹痛、腹膜刺激征），不易延誤手術(shù)時(shí)機(jī)腹膜后十二指腸破裂（閉合性損傷常見(jiàn)）早期癥狀體征不明顯，需警惕以下表現(xiàn)：①

右上腹/右腰部固定壓痛（持續(xù)性加重），可向右肩、右睪丸放射；②

腹部體征輕微但全身情況持續(xù)惡化；③

血性嘔吐物；④

血清淀粉酶升高；⑤

影像學(xué)提示：腰大肌輪廓模糊、腹膜后花斑狀積氣、水溶性碘劑外溢、CT/MRI見(jiàn)腹膜后氣泡、直腸指診骶前捻發(fā)音臨床表現(xiàn)（二）十二指腸損傷（duodenalinjury）處理原則與方法核心原則：抗休克+及時(shí)手術(shù)處理，附加胃腸道減壓、充分引流、營(yíng)養(yǎng)支持手術(shù)探查要點(diǎn)：發(fā)現(xiàn)十二指腸附近腹膜后血腫、組織被膽汁染黃、橫結(jié)腸系膜根部捻發(fā)音時(shí)，需切開(kāi)十二指腸外側(cè)后腹膜或橫結(jié)腸系膜根部后腹膜，探查降部與水平部（二）十二指腸損傷（duodenalinjury）處理原則與方法手術(shù)方式適用條件單純修補(bǔ)術(shù)裂口不大、邊緣整齊、血運(yùn)良好且無(wú)張力帶蒂腸片修補(bǔ)術(shù)裂口較大，無(wú)法直接縫合（游離帶蒂空腸管剖開(kāi)修剪后鑲嵌縫合于缺損處）十二指腸空腸吻合術(shù)水平部/升部嚴(yán)重?fù)p傷，不宜縫合修補(bǔ)（切除損傷腸段，近端與空腸端側(cè)吻合或側(cè)側(cè)吻合）十二指腸憩室化手術(shù)十二指腸+胰腺?lài)?yán)重?fù)p傷（含修補(bǔ)、十二指腸造口減壓、胃部分切除畢Ⅱ式吻合）；或暫時(shí)性憩室化（幽門(mén)荷包式縫閉，3周后再通，創(chuàng)傷更小）漿膜切開(kāi)血腫清除術(shù)十二指腸壁內(nèi)血腫致高位腸梗阻，非手術(shù)治療2周無(wú)效（切開(kāi)清除血凝塊、修補(bǔ)腸壁或胃空腸吻合）胰十二指腸切除術(shù)創(chuàng)傷大、死亡率高（慎用）毀損十二指腸切除+吻合術(shù)十二指腸毀損嚴(yán)重但乳頭周?chē)暾ㄇ谐龤p部分，乳頭周?chē)c壁與空腸袢吻合，再行空腸胃端端吻合）（二）十二指腸損傷（duodenalinjury）術(shù)后輔助治療：減壓措施：置胃管、胃造口、空腸造口（十二指腸傷口近/遠(yuǎn)側(cè)減壓），膽總管置T管引流引流：腹腔內(nèi)常規(guī)放置引流管，充分引流營(yíng)養(yǎng)支持：積極營(yíng)養(yǎng)支持，促進(jìn)創(chuàng)傷愈合五、小腸損傷

（smallintestineinjury）（一）概述損傷特點(diǎn)：占據(jù)中下腹大部分空間，受傷機(jī)會(huì)較多臨床表現(xiàn)：典型表現(xiàn)：早期出現(xiàn)明顯腹膜炎（診斷較容易）特殊情況：裂口小、被食物殘?jiān)?纖維蛋白/黏膜堵塞時(shí)，可無(wú)腹膜炎表現(xiàn)；僅少數(shù)病人有氣腹，無(wú)氣腹不能排除穿孔（一）概述處理原則：核心原則：一經(jīng)診斷，條件允許均需手術(shù)治療手術(shù)探查要點(diǎn)：系統(tǒng)細(xì)致探查整個(gè)小腸和系膜，系膜血腫即使不大也需切開(kāi)檢查（避免遺漏小穿孔）手術(shù)方式：首選：間斷橫向縫合修補(bǔ)（防腸腔狹窄）；小腸部分切除吻合術(shù)（適用以下情況）：裂口較大或邊緣腸壁挫傷嚴(yán)重；小段腸管多處破裂/嚴(yán)重挫傷；腸管大部分/完全斷裂；腸管大血腫或血運(yùn)障礙；腸系膜損傷/系膜緣大血腫影響腸壁血供六、結(jié)腸損傷（coloninjury）發(fā)生率僅次于小腸損傷臨床表現(xiàn)腹膜炎出現(xiàn)晚但較嚴(yán)重；腹膜后結(jié)腸損傷易漏診，可導(dǎo)致嚴(yán)重腹膜后感染病理特點(diǎn)結(jié)腸壁薄、血供差、內(nèi)容物細(xì)菌含量多、液體成分少（一）概述（一）概述核心原則：區(qū)別于小腸損傷，以"控制感染、保護(hù)腸壁血供"為核心一期修補(bǔ)/一期切除吻合術(shù)（少數(shù)適用）：適用條件：裂口小、腹腔污染輕、全身情況良好（尤其右半結(jié)腸）；分期手術(shù)（多數(shù)首選）：腸造口術(shù)或腸外置術(shù)；3～4周后病人情況好轉(zhuǎn)，關(guān)閉瘺口；一期修復(fù)+近端結(jié)腸造口術(shù)（嚴(yán)重?fù)p傷適用）：確保腸內(nèi)容物不進(jìn)入遠(yuǎn)端，降低瘺風(fēng)險(xiǎn)；一期手術(shù)禁忌證：腹腔嚴(yán)重污染；全身嚴(yán)重多發(fā)傷/合并其他臟器損傷，需盡快結(jié)束手術(shù)；高齡、全身情況差或伴肝硬化、糖尿病等基礎(chǔ)病；失血性休克需大量輸血（＞2000ml）、高速火器傷、手術(shù)延誤者七、直腸損傷

（rectuminjury）直腸損傷損傷部位分類(lèi)：直腸上段（盆底腹膜返折之上）、直腸下段（返折之下）臨床表現(xiàn)：損傷部位核心癥狀與體征直腸上段破裂與結(jié)腸破裂表現(xiàn)基本一致（腹膜炎癥狀）直腸下段破裂無(wú)腹膜炎癥狀，易延誤診斷；表現(xiàn)為嚴(yán)重直腸周?chē)g隙感染，具體包括：①

肛門(mén)排出血液/尿液；②

會(huì)陰部/骶尾部/臀部/大腿開(kāi)放傷口有糞便溢出；③

尿液中有糞便殘?jiān)?；?/p>

直腸指診陽(yáng)性（可觸及破裂口）直腸損傷診斷輔助：直腸指診陰性者，必要時(shí)行結(jié)腸鏡檢查處理原則與手術(shù)方式：核心原則：早期徹底清創(chuàng)、修補(bǔ)破損、轉(zhuǎn)流性結(jié)腸造口、直