無癥狀膽囊結(jié)石診療決策2026無癥狀膽囊結(jié)石(asymptomaticgallstonedisease,AGSD)的臨床處理策略存在爭(zhēng)議。盡管膽囊切除術(shù)是癥狀性膽囊結(jié)石的標(biāo)準(zhǔn)治療，但對(duì)于無癥狀病人是否需行預(yù)防性切除，目前尚無統(tǒng)一共識(shí)。爭(zhēng)議核心在于預(yù)防性手術(shù)的潛在獲益與風(fēng)險(xiǎn)的平衡。近年來，不同國(guó)家和地區(qū)臨床實(shí)踐制定的指南或共識(shí)對(duì)AGSD處理策略異質(zhì)性顯著,中國(guó)制定的《膽囊良性疾病外科治療的專家共識(shí)(2021版)》(簡(jiǎn)稱中國(guó)共識(shí))提出積極手術(shù)干預(yù)[1],與歐洲肝臟研究學(xué)會(huì)(EuropeanAssociationfortheStudyoftheLiver,EASL)制定的《EASL關(guān)于膽結(jié)石預(yù)防、診斷及治療的臨床實(shí)踐指南》(簡(jiǎn)稱EASL指南)[2]、日本胃腸病學(xué)會(huì)制定的《2021年膽結(jié)石的循證臨床實(shí)踐指南》(簡(jiǎn)稱日本指南)[3]、美國(guó)胃腸及內(nèi)鏡外科醫(yī)師學(xué)會(huì)(SocietyofAmericanGastrointestinalandEndoscopicSurgeons,SAGES)制定的《SAGE關(guān)于腹腔鏡膽道手術(shù)臨床應(yīng)用指南》(簡(jiǎn)稱SAGES指南)[4]、《丹麥外科協(xié)會(huì)關(guān)于癥狀性膽結(jié)石治療的國(guó)家臨床實(shí)踐指南：2021年建議》(簡(jiǎn)稱丹麥指南)[5]等國(guó)際主流共識(shí)的觀察等待策略形成對(duì)比。本文旨在系統(tǒng)梳理國(guó)內(nèi)外AGSD處理策略的核心爭(zhēng)議，分析中外指南在手術(shù)指征和風(fēng)險(xiǎn)-獲益評(píng)1中外策略的交叉演化：AGSD在成人中患病率為10%~20%,其中約80%的個(gè)體長(zhǎng)期甚至終生無癥狀[6]。這一龐大的患病人群使任何干預(yù)略持續(xù)演變。過去30年間，國(guó)際主流指南的治療策略從積極干預(yù)轉(zhuǎn)向保20世紀(jì)80年代末期，腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopiccholecystectomy,LC)開展應(yīng)用并迅速推廣，美國(guó)賓夕法尼亞州1986—1993年膽囊切除率增加22%[7],Schwesinger等[8]明確歸因GREPCO研究10年隨訪結(jié)果顯示，僅25.8%的AGSD病人轉(zhuǎn)為有癥狀，嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率極低[9]?；谏鲜鲎C據(jù)，21世紀(jì)初國(guó)際上對(duì)AGSD的治療觀點(diǎn)發(fā)生轉(zhuǎn)變：2016年EASL指南明確提出“不推薦治療AGSD”[2];2021年日本[3]和2022年丹麥[5]發(fā)布的相關(guān)指南均建議我國(guó)AGSD治療策略的演化呈相反趨勢(shì)。中國(guó)共識(shí)2011年版[10]著高于全國(guó)平均水平[11],基于此，中國(guó)共識(shí)2021年版明確膽囊結(jié)石病人無論有無癥狀，均推薦實(shí)施膽囊切除術(shù)[1]。對(duì)于AGSD的應(yīng)對(duì)策略，我國(guó)與國(guó)際主流指南或共識(shí)存在分歧：2AGSD風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估2.1手術(shù)即刻風(fēng)險(xiǎn)盡管LC技術(shù)已成熟，其圍手術(shù)期死亡與嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)仍存在，對(duì)于無癥狀病人，臨床決策需權(quán)衡確定的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與不確定的遠(yuǎn)期獲益。一項(xiàng)Meta分析結(jié)果顯示，LC并發(fā)癥發(fā)生率和病死率低于開放手術(shù)，但膽道損傷風(fēng)險(xiǎn)更高[12]。Macfadyen等[13]報(bào)道LC圍手術(shù)期病死率為0.06%,并發(fā)癥發(fā)生率為5.4%。高齡病人不良預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，年齡≥90歲病人擇期LC病死率達(dá)3.7%[14]。術(shù)后綜合征發(fā)生率達(dá)40%~47%[15],其中51%合并Oddi括約肌功能障礙[16]。消化功能障礙方面，86%的術(shù)后慢性腹瀉病人存在膽汁酸吸收不良[17],部分發(fā)展為脂肪瀉等脂肪吸收障礙，多數(shù)癥狀持續(xù)>6個(gè)月[18]。因此，對(duì)AGSD病人行LC的本質(zhì)是以確定的生活質(zhì)量下膽囊癌(gallbladdercancer,GBC)5年生存率僅5%,結(jié)石攜帶者癌變風(fēng)險(xiǎn)是無結(jié)石者的4~7倍[19]。然而，從這一流行病學(xué)數(shù)據(jù)的相關(guān)相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)顯著,但GBC屬罕見病。全球GBC發(fā)病率為1~2/10萬，即便結(jié)石使GBC風(fēng)險(xiǎn)上升，其絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)增量仍較低[20]。GBC發(fā)生率和病死率?，F(xiàn)有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)主要基于病例對(duì)照或回顧性隊(duì)列研究，且多在GBC病人中追溯結(jié)石暴露史，而非前者的癌變結(jié)局，存在顯著選擇偏倚[19]。在GBC低發(fā)人群中，預(yù)防性2.3自然病程演進(jìn)AGSD自然病程進(jìn)展緩慢且可監(jiān)測(cè)。Morris-Stiff等[22]綜述結(jié)果顯示，5年和15年累積癥狀發(fā)生率分別約10%和32%,近70%病人無需手術(shù)。日本Sakai等[23]10年隨訪研究結(jié)果顯示，90.3%病人保持無癥狀，僅9.7%發(fā)生膽道并發(fā)癥，無12.4中外風(fēng)險(xiǎn)策略差異中外AGSD管理策略差異源于風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估理念與疾病負(fù)擔(dān)的不同。國(guó)外指南更強(qiáng)調(diào)“最小傷害”,避免低危人群過度干預(yù)；中國(guó)膽囊癌負(fù)擔(dān)高且存在高發(fā)區(qū)，中國(guó)共識(shí)更強(qiáng)調(diào)“最大預(yù)防”,地理特征等)也直接影響治療策略的可行性[24]。較難在無癥狀人群中開展長(zhǎng)期隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，成為AGSD相關(guān)指南默認(rèn)的推薦策略[2];相比之下，中國(guó)共識(shí)以可執(zhí)行性與公共衛(wèi)生目標(biāo)為導(dǎo)向，對(duì)GBC高發(fā)區(qū)或急救資源不足地區(qū)具有現(xiàn)實(shí)合理性，但也增加了過度干預(yù)相關(guān)的倫理與成本問題[1]。解決中外策略差異的關(guān)鍵在于精準(zhǔn)識(shí)別高危人群。當(dāng)前各國(guó)AGSD相盡管中外AGSD相關(guān)指南推薦的治療策略有顯著差異，但通過橫向比較可將癌變高危因素分為3個(gè)層級(jí)：強(qiáng)共識(shí)因素、條件共識(shí)因素與地3.1跨地域認(rèn)同的強(qiáng)共識(shí)因素(1)結(jié)石直徑>2~3cm是共識(shí)度最高的高危因素。EASL指南[2]、日本指南[3]和中國(guó)共識(shí)[1]均將其列為預(yù)防性切除的考慮指征(弱推薦、低質(zhì)量證據(jù))。美國(guó)SAGES指南[4]雖未明確閾值，但認(rèn)可大結(jié)石與癌變的關(guān)聯(lián)。丹麥指南[5]未將其作為強(qiáng)制性手術(shù)指征，但認(rèn)可二者的相關(guān)性。(2)膽囊息肉最大徑≥10mm是第二個(gè)強(qiáng)共識(shí)因素。EASL指南、日本指南、中國(guó)共識(shí)均將息肉最大徑≥10mm作為手術(shù)明確指征[1-3]。Szpakowski等[25]隊(duì)列研究結(jié)果顯示，其癌變風(fēng)險(xiǎn)顯著高于小息肉。(3)原發(fā)性硬化性膽管炎(primarysclerosingcholangitis,PSC)是第三個(gè)跨地域強(qiáng)共識(shí)因素。多項(xiàng)指南均將其列為預(yù)防性切除的強(qiáng)指征[1,26].Buckles等[27]報(bào)告PSC病人膽囊腫塊惡性率高達(dá)57%(8/14),顯著高于普通人群；鑒于PSC病人膽管癌終生風(fēng)險(xiǎn)為10%~15%[28],預(yù)防性膽囊切除聯(lián)3.2尚需研究的條件共識(shí)因素(1)瓷樣膽囊(porcelaingallbladder,PGB)。早期研究結(jié)果報(bào)告，PGB的惡變率高達(dá)60%[29],促使早期AGSD相關(guān)指南建議“診斷實(shí)際惡變率約6%;Khan等[31]研究結(jié)果顯示，系列研究報(bào)告的GBC發(fā)生率為0~15%。認(rèn)為不完全鈣化提示持續(xù)炎癥與化生，惡變風(fēng)反而降低惡變風(fēng)險(xiǎn)。日本指南[3]和中國(guó)共識(shí)[1]均將PGB列為手術(shù)考慮因素(弱推薦、極低證據(jù)質(zhì)量),但未細(xì)化分型管理；EASL指南[2](2)膽囊壁增厚>3mm在各指南中的推薦意見存在差異。中國(guó)共識(shí)[1]明確將其列為癌變危險(xiǎn)因素與手術(shù)指征。日本指南[3]建議膽囊壁增厚>3mm合并結(jié)石應(yīng)考慮手術(shù)；其他AGSD相關(guān)指南對(duì)此態(tài)度更度不高[33]。因此，膽囊壁增厚應(yīng)作為一個(gè)警示信號(hào)，需結(jié)合影像學(xué)特3.3地域特異因素異常胰膽管匯合是東亞地區(qū)特別強(qiáng)調(diào)的癌變高危因素，日本指南[3]和中國(guó)共識(shí)[1]均將其列為預(yù)防性切除指征；Muraki等[34]研究結(jié)果表明，異常胰膽管匯合的癌變風(fēng)險(xiǎn)約為普通人群的200倍。器官移植受者是西方國(guó)家關(guān)注的特殊人群。有研究結(jié)果顯示，約29% (2/7)AGSD病人在器官移植后出現(xiàn)膽囊結(jié)石癥狀[35],預(yù)防性膽囊切除可顯著降低移植后膽道相關(guān)并發(fā)癥[36]。目前多數(shù)學(xué)者建議器官移4基于風(fēng)險(xiǎn)分層的個(gè)體化精準(zhǔn)診療臨床病人常同時(shí)存在多種高危因素，不能僅憑單一因素制定個(gè)體4.1風(fēng)險(xiǎn)分層體系的構(gòu)建基于現(xiàn)有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)與各國(guó)AGSD相關(guān)指南的共同邏輯，筆者提出三層風(fēng)險(xiǎn)分層框架，見表2。其核心理念是存在高度共識(shí)危險(xiǎn)因素或多種中等共識(shí)危險(xiǎn)因素4.2動(dòng)態(tài)再分層機(jī)制值得注意的是，風(fēng)險(xiǎn)分層的局限性在于將其視執(zhí)行，直至癥狀出現(xiàn)或定期復(fù)查偶然發(fā)現(xiàn)變化代優(yōu)化。反映個(gè)體異質(zhì)性。未來精準(zhǔn)醫(yī)療的發(fā)展方向代謝組學(xué)等多組學(xué)因素，以構(gòu)建個(gè)體化的癌變風(fēng)4.3保膽取石術(shù)的探索與局限國(guó)內(nèi)部分中心積極探索保膽取石術(shù)，報(bào)告膽囊鏡保膽取石術(shù)即刻成功率較高，但5年累積復(fù)發(fā)率可達(dá)30%~60%,其根治性顯著低于膽囊切除術(shù)。且該術(shù)式適應(yīng)證較嚴(yán)格，包括：結(jié)石最大徑<3cm、數(shù)量≤3枚，膽囊收縮率>30%~40%,無膽囊壁增厚或息肉[39]。EASL、日本、SAGES及丹麥指南均未推薦保膽取