醫(yī)學(xué)職業(yè)衛(wèi)生醫(yī)院運(yùn)動康復(fù)室感控案例教學(xué)課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言作為在醫(yī)學(xué)職業(yè)衛(wèi)生醫(yī)院運(yùn)動康復(fù)室工作了八年的護(hù)理組長，我常說：“康復(fù)治療是幫患者‘站起來’，而感控則是讓康復(fù)治療‘走得穩(wěn)’。”這句話聽起來樸素，卻是這些年在臨床一線摸爬滾打總結(jié)出的心得。運(yùn)動康復(fù)室不同于普通病房，這里是患者從“病體”向“功能恢復(fù)”過渡的關(guān)鍵戰(zhàn)場——術(shù)后患者要練步行，工傷職工要恢復(fù)關(guān)節(jié)活動度，慢性病患者要通過運(yùn)動改善體質(zhì)。但正是這種“動態(tài)”場景，藏著感控的多重挑戰(zhàn)：患者傷口可能未完全愈合，免疫力處于波動期；康復(fù)設(shè)備（如平行杠、股四頭肌訓(xùn)練器、平衡墊）被多人反復(fù)接觸；治療師與患者肢體接觸頻繁；地面因汗水、藥液易濕滑……任何一個環(huán)節(jié)的疏漏，都可能成為感染的“導(dǎo)火索”。前言去年冬天，我們科室就經(jīng)歷了一場“感控大考”。一位因工傷導(dǎo)致左脛腓骨骨折術(shù)后的患者，在康復(fù)訓(xùn)練第7天出現(xiàn)傷口紅腫滲液，最終確診為金黃色葡萄球菌感染。這起事件像一面鏡子，照出了運(yùn)動康復(fù)室感控的薄弱環(huán)節(jié)，也讓我們更深刻地理解：感控不是“額外工作”，而是貫穿康復(fù)治療全程的“安全底線”。今天，我就以這起真實(shí)案例為線索，和大家一起復(fù)盤、學(xué)習(xí)。02病例介紹病例介紹患者張師傅，45歲，男性，某機(jī)械制造廠工人，因“左小腿被機(jī)床擠壓傷致脛腓骨粉碎性骨折”于2023年11月15日入院，11月18日行“切開復(fù)位內(nèi)固定+VSD負(fù)壓吸引術(shù)”，術(shù)后1周拆除VSD，轉(zhuǎn)至運(yùn)動康復(fù)室進(jìn)行下肢功能康復(fù)訓(xùn)練。張師傅入院時一般情況良好：體溫36.5℃，心率78次/分，血壓125/80mmHg；手術(shù)切口位于左小腿前外側(cè)，長約15cm，拆線后可見部分表皮未完全愈合（約2cm×1cm滲液區(qū)），周圍皮膚無明顯紅腫；實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.8×10?/L，中性粒細(xì)胞比例62%，C反應(yīng)蛋白8mg/L（正常＜10mg/L），提示無明顯感染跡象?？祻?fù)治療計(jì)劃為：術(shù)后2周（12月2日）開始負(fù)重訓(xùn)練，初期使用平行杠輔助步行，每日2次，每次15分鐘；配合股四頭肌等長收縮訓(xùn)練、踝泵運(yùn)動，預(yù)防肌肉萎縮。病例介紹轉(zhuǎn)折出現(xiàn)在12月9日（康復(fù)訓(xùn)練第7天）。晨間查房時，張師傅自述“左小腿傷口周圍發(fā)燙，走路時疼得比前幾天厲害”。我檢查發(fā)現(xiàn)：切口滲液區(qū)擴(kuò)大至3cm×2cm，滲出液呈淡黃色渾濁狀，周圍皮膚紅腫范圍約5cm×5cm，觸之皮溫升高；測體溫37.8℃，復(fù)查白細(xì)胞11.2×10?/L，中性粒細(xì)胞78%，C反應(yīng)蛋白25mg/L。立即取滲出液做細(xì)菌培養(yǎng)，結(jié)果回報(bào)為耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）。03護(hù)理評估護(hù)理評估面對張師傅的感染，我們第一時間啟動了“感控追溯評估”，從患者、環(huán)境、操作三個維度抽絲剝繭?；颊咦陨硪蛩卦u估張師傅是機(jī)械工人，日常工作環(huán)境粉塵多、濕度大，術(shù)前傷口曾被金屬碎屑污染，雖經(jīng)清創(chuàng)但仍存在潛在污染風(fēng)險；術(shù)后因疼痛不敢主動咳嗽排痰，肺功能稍弱（術(shù)前肺功能測試FEV1占預(yù)計(jì)值85%），免疫力處于“應(yīng)激狀態(tài)”；康復(fù)訓(xùn)練時，他習(xí)慣穿寬松的棉質(zhì)長褲，訓(xùn)練后腿部出汗多，汗液浸漬傷口周圍皮膚，導(dǎo)致局部微環(huán)境潮濕，利于細(xì)菌滋生。康復(fù)治療相關(guān)評估張師傅使用的平行杠是科室“高頻設(shè)備”，每日約15名患者輪流使用。我們調(diào)取了設(shè)備清潔記錄：12月1日至8日期間，平行杠的消毒記錄顯示“每日訓(xùn)練后用500mg/L含氯消毒液擦拭”，但現(xiàn)場查看發(fā)現(xiàn)，杠體下方（患者手部抓握的低位區(qū)域）有明顯污漬，推測是擦拭時遺漏了角落；他使用的訓(xùn)練鞋是科室備用鞋（部分患者未自帶），鞋內(nèi)墊未做到“一人一換”，僅用紫外線照射消毒，而MRSA在織物上可存活7天以上。操作流程評估治療師為張師傅進(jìn)行步態(tài)矯正時，曾直接用手接觸其傷口敷料邊緣（當(dāng)時敷料有輕微滲液），但未立即更換手套；我在協(xié)助他穿脫訓(xùn)練鞋時，接觸其腳部后僅用快速手消劑消毒，未仔細(xì)擦拭指縫（后來回想，這可能是接觸傳播的環(huán)節(jié)之一）；張師傅訓(xùn)練后習(xí)慣在康復(fù)室的公共休息區(qū)飲水，水杯直接放在未消毒的桌面，桌面每日僅晨間用清水擦拭一次。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容基于評估結(jié)果，我們梳理出以下核心護(hù)理診斷：依據(jù)：張師傅曾說“訓(xùn)練出點(diǎn)汗很正常，擦一擦就行”；家屬陪護(hù)時未主動佩戴口罩，曾用手直接觸摸患者傷口敷料。（三）知識缺乏（特定的）與患者及家屬對康復(fù)期感控措施認(rèn)知不足有關(guān)依據(jù)：患者已檢出MRSA，傷口滲液增多，周圍紅腫擴(kuò)大，提示感染處于進(jìn)展期；康復(fù)設(shè)備存在清潔盲區(qū)，可能持續(xù)暴露于致病菌。（一）有感染加重的危險與MRSA定植、局部皮膚屏障破壞、康復(fù)設(shè)備清潔不到位有關(guān)依據(jù)：切口表皮未完全閉合，訓(xùn)練時腿部與支具摩擦，汗液導(dǎo)致局部潮濕，影響愈合。（二）皮膚完整性受損與手術(shù)切口未完全愈合、汗液浸漬、反復(fù)摩擦有關(guān)焦慮與感染導(dǎo)致康復(fù)進(jìn)程延遲、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)依據(jù)：張師傅多次詢問“感染會不會影響我以后走路？什么時候能回工地？”，睡眠質(zhì)量下降（夜間覺醒次數(shù)增多）。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對診斷，我們制定了“感控-治療-心理”三位一體的護(hù)理方案，目標(biāo)是：72小時內(nèi)控制感染進(jìn)展，1周內(nèi)傷口滲液減少、紅腫消退，2周內(nèi)完成康復(fù)計(jì)劃調(diào)整并重建患者信心。感控核心措施：切斷傳播鏈環(huán)境與設(shè)備管理：立即將張師傅調(diào)整至獨(dú)立訓(xùn)練區(qū)（原康復(fù)室隔出的單間），減少與其他患者接觸；平行杠、訓(xùn)練鞋等他使用過的設(shè)備標(biāo)注“感染患者專用”，每日用1000mg/L含氯消毒液擦拭2次（重點(diǎn)擦拭低位抓握區(qū)、鞋內(nèi)墊），紫外線照射30分鐘/次，記錄消毒時間與執(zhí)行人。手衛(wèi)生強(qiáng)化：治療師、護(hù)士接觸患者前必須用皂液流動水洗手（七步洗手法，重點(diǎn)清潔指縫、指甲縫），接觸傷口或污染物品后加戴手套，脫手套后再次洗手；張師傅及家屬培訓(xùn)“六步洗手法”（用泡沫洗手液示范，直到能獨(dú)立完成）。醫(yī)療廢物管理：患者使用的敷料、滲液棉球放入雙層黃色垃圾袋，標(biāo)注“感染性廢物”，由專人密閉轉(zhuǎn)運(yùn)，避免在康復(fù)室長時間存放。傷口護(hù)理：促進(jìn)愈合與控制感染每日2次傷口評估（使用PES量表：P-滲液量，E-傷口邊緣，S-周圍皮膚），用生理鹽水清洗后，覆蓋銀離子抗菌敷料（針對MRSA），外層用無菌紗布固定，避免汗液滲透（訓(xùn)練前加貼防水敷貼）。調(diào)整訓(xùn)練強(qiáng)度：暫停負(fù)重步行，改為床上直腿抬高、踝泵運(yùn)動（減少傷口摩擦），訓(xùn)練時間縮短至每日1次、每次10分鐘，訓(xùn)練后立即更換被汗液浸濕的衣物。患者教育：變“被動防護(hù)”為“主動參與”用示意圖講解“為什么汗液會影響傷口”（潮濕環(huán)境利于細(xì)菌繁殖），教他訓(xùn)練時在腿部墊無菌紗布吸汗，訓(xùn)練后用無菌棉簽蘸取0.5%碘伏消毒傷口周圍皮膚。家屬培訓(xùn)：強(qiáng)調(diào)“不觸摸患者傷口、不共用毛巾”，陪護(hù)時佩戴醫(yī)用外科口罩，接觸患者物品后及時洗手（在康復(fù)室設(shè)置“家屬手消區(qū)”，放置免洗消毒液）。心理支持：緩解焦慮每天訓(xùn)練后留10分鐘“聊天時間”，聽張師傅說工地的事，再穿插講類似患者的康復(fù)案例（比如去年一位同樣骨折的工人，感染控制后2個月恢復(fù)工作）；聯(lián)系主管醫(yī)生一起向他解釋“感染是可控的，調(diào)整訓(xùn)練計(jì)劃是為了更安全地恢復(fù)”，減輕他對“康復(fù)延遲”的擔(dān)憂。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理MRSA感染可能引發(fā)蜂窩織炎、骨髓炎甚至敗血癥，我們制定了“三級觀察體系”：一級觀察（護(hù)士/治療師）每2小時巡視患者，重點(diǎn)觀察：01局部：傷口滲液顏色（是否變渾濁、帶血）、紅腫范圍（用記號筆標(biāo)記邊界）、觸痛是否加重；02全身：體溫（每4小時測量）、有無寒戰(zhàn)、食欲變化（張師傅平時能吃2兩米飯，感染后減到1兩，這是重要預(yù)警）；03設(shè)備接觸史：記錄當(dāng)日使用的康復(fù)器械，追溯消毒情況（比如某天發(fā)現(xiàn)他用了新的平衡墊，立即檢查消毒記錄）。04二級觀察（醫(yī)生）每日晨交班后查看患者，復(fù)查血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白，根據(jù)炎癥指標(biāo)調(diào)整抗生素（張師傅初始用萬古霉素，3天后炎癥指標(biāo)下降，改為口服利奈唑胺）；必要時行下肢X線檢查（排除骨髓炎）。三級觀察（院感科）院感科老師每周2次現(xiàn)場督查，重點(diǎn)檢查手衛(wèi)生執(zhí)行率、設(shè)備消毒效果（用ATP生物熒光檢測儀檢測平行杠表面，標(biāo)準(zhǔn)為≤200RLU/cm2）、醫(yī)療廢物處理流程，發(fā)現(xiàn)問題當(dāng)場反饋（比如曾指出訓(xùn)練鞋內(nèi)墊紫外線照射時間不足，調(diào)整為40分鐘/次）。07健康教育健康教育張師傅感染控制后（12月20日，傷口滲液消失，紅腫消退，復(fù)查白細(xì)胞7.5×10?/L），我們將他的案例轉(zhuǎn)化為“康復(fù)室感控課堂”的活教材，針對患者、家屬、醫(yī)護(hù)人員分層開展教育：患者與家屬：“三個一”原則“一人一物”：自帶訓(xùn)練鞋、毛巾，不共用；010203“一用一消”：使用設(shè)備后提醒治療師消毒（我們制作了“設(shè)備已消毒”提示貼，患者確認(rèn)后簽字）；“一異一報(bào)”：傷口疼痛加重、滲液增多、發(fā)熱等異常情況，立即報(bào)告醫(yī)護(hù)人員。醫(yī)護(hù)人員：“流程再造”培訓(xùn)針對本次暴露的“設(shè)備清潔盲區(qū)”“手衛(wèi)生細(xì)節(jié)”，修訂《運(yùn)動康復(fù)室感控操作規(guī)范》：手衛(wèi)生考核增加“指縫、指甲縫”的采樣檢測（達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)：細(xì)菌菌落數(shù)≤5CFU/cm2）；設(shè)備消毒增加“重點(diǎn)區(qū)域圖示”（如平行杠低位區(qū)、訓(xùn)練椅扶手內(nèi)側(cè)）；新增“感控觀察員”崗位（由高年資護(hù)士擔(dān)任），每日隨機(jī)抽查3名患者的設(shè)備使用記錄與消毒記錄。08總結(jié)總結(jié)回顧張師傅的案例，我最深的體會是：運(yùn)動康復(fù)室的感控，不是“治療后的附加題”，而是“治療中的必答題”。從患者進(jìn)入康復(fù)室的第一分鐘起，我們就要用“感控思維”重新審視每一個動作——治療師扶患者起身時，手套是否清潔？患者抓握平行杠前，設(shè)備是否真的“擦干凈了”？訓(xùn)練后的汗液，會不會成為細(xì)菌的“溫床”？這起事件也讓我們團(tuán)隊(duì)完成了一次“感控能力升級”：我們建立了“康復(fù)設(shè)備風(fēng)險分級表”（高頻接觸設(shè)備每日3次消毒，低頻設(shè)備每日1次），設(shè)計(jì)了“患者感控自查表”（訓(xùn)練前檢查鞋、毛巾是