銀屑病維A酸案例分析課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言作為皮膚科臨床護(hù)理工作者，我常被銀屑病患者的痛苦所觸動(dòng)——那些反復(fù)脫屑的紅斑、難以忍受的瘙癢，以及因外貌改變帶來(lái)的自卑與焦慮，像無(wú)形的枷鎖束縛著他們的生活。在銀屑病的治療中，維A酸類(lèi)藥物（尤其是系統(tǒng)應(yīng)用的阿維A）因其調(diào)節(jié)表皮增殖分化、抑制炎癥的作用，成為中重度銀屑病的一線(xiàn)選擇。但這類(lèi)藥物的療效與風(fēng)險(xiǎn)并存：既能讓大塊斑塊逐漸變薄、鱗屑脫落，也可能引發(fā)皮膚干燥、黏膜損傷甚至肝功能異常。如何在治療中平衡療效與安全？如何通過(guò)細(xì)致的護(hù)理幫助患者跨過(guò)“藥物適應(yīng)期”的難關(guān)？這些問(wèn)題始終縈繞在我的臨床實(shí)踐中。今天，我想以一位使用阿維A治療的斑塊型銀屑病患者的全程護(hù)理為例，與大家分享我們團(tuán)隊(duì)的思考與實(shí)踐。這個(gè)案例不僅記錄了患者從入院到出院的護(hù)理軌跡，更折射出“以患者為中心”的整體護(hù)理理念——我們不僅要關(guān)注藥物的作用，更要看見(jiàn)藥物背后那個(gè)有血有肉、會(huì)焦慮會(huì)期待的“人”。02病例介紹病例介紹記得那是去年深秋的一個(gè)上午，42歲的李師傅皺著眉頭走進(jìn)病房。他是一名貨車(chē)司機(jī)，患病8年，最初只是頭皮有少量紅斑，后來(lái)逐漸蔓延至軀干、四肢，近兩年發(fā)展為全身泛發(fā)的斑塊型銀屑病?！懊看蚊撘路?，皮屑像下雪一樣掉在駕駛室，不敢開(kāi)窗戶(hù)，怕別人看見(jiàn)?！彼曛植诘氖终疲缚p間還粘著白色鱗屑，“吃了不少中藥，抹過(guò)激素藥膏，剛開(kāi)始管用，后來(lái)就耐藥了，去年冬天嚴(yán)重到?jīng)]法開(kāi)車(chē)，在家歇了三個(gè)月?！比朐簳r(shí)查體：全身皮膚可見(jiàn)散在至融合的紅色斑塊，上覆厚層銀白色鱗屑，以背部、雙下肢為著（PASI評(píng)分18分，屬中重度）；頭皮可見(jiàn)邊界清楚的紅斑，毛發(fā)呈束狀；雙側(cè)肘膝關(guān)節(jié)伸側(cè)皮膚增厚，部分區(qū)域因搔抓出現(xiàn)點(diǎn)狀出血（Auspitz征陽(yáng)性）?；颊咦允觥巴砩习W得睡不著，抓得滿(mǎn)床都是血痂”，近1月體重下降3kg（因瘙癢影響進(jìn)食）。病例介紹經(jīng)皮膚科醫(yī)生評(píng)估，排除肝腎功能異常、妊娠（患者為男性）、高脂血癥（入院血脂正常）等禁忌后，予阿維A初始劑量25mg/日口服，目標(biāo)劑量50mg/日（根據(jù)耐受情況調(diào)整），同時(shí)聯(lián)合窄譜中波紫外線(xiàn)（NB-UVB）光療。作為責(zé)任護(hù)士，我知道，接下來(lái)的護(hù)理將圍繞“幫助患者適應(yīng)阿維A治療、緩解癥狀、預(yù)防并發(fā)癥”展開(kāi)。03護(hù)理評(píng)估身體評(píng)估：從“皮膚”到“全身”銀屑病的護(hù)理評(píng)估不能僅盯著皮損，更要關(guān)注藥物可能影響的全身系統(tǒng)。李師傅入院時(shí)的身體評(píng)估結(jié)果如下：皮膚黏膜：全身斑塊面積占體表面積30%（BSA），鱗屑厚、易脫落，皮膚彈性差；口唇干燥皸裂，鼻黏膜充血（可能與阿維A引起的黏膜干燥相關(guān)，需動(dòng)態(tài)觀察）；指甲未見(jiàn)頂針樣凹陷（提示甲銀屑病不明顯）。伴隨癥狀：劇烈瘙癢（NRS評(píng)分7分）、睡眠障礙（每日睡眠＜4小時(shí)）、因長(zhǎng)期搔抓導(dǎo)致的皮膚感染風(fēng)險(xiǎn)（部分皮損可見(jiàn)滲液）。系統(tǒng)功能：肝腎功能（ALT28U/L，AST25U/L，Scr78μmol/L）、血脂（TC4.2mmol/L，TG1.3mmol/L）均正常，為阿維A治療提供了安全基礎(chǔ)。心理社會(huì)評(píng)估：“病恥感”背后的孤獨(dú)李師傅坦言：“開(kāi)貨車(chē)時(shí)不敢跟貨主聊天，怕人家聞到我身上的皮屑味；老婆說(shuō)我像‘會(huì)移動(dòng)的皮屑機(jī)’，孩子也不愿意跟我親近……”他的焦慮自評(píng)量表（GAD-7）得分12分（中度焦慮），主要源于“治療無(wú)效”“影響家庭”“職業(yè)受限”三大擔(dān)憂(yōu)。其家庭支持系統(tǒng)薄弱——妻子因照顧兩個(gè)上學(xué)的孩子常感疲憊，對(duì)疾病知識(shí)了解有限；兒子15歲，正處于青春期，對(duì)父親的皮損有明顯回避行為。用藥評(píng)估：“劑量滴定”中的潛在風(fēng)險(xiǎn)阿維A的起效需2-4周，而不良反應(yīng)可能在用藥1周內(nèi)出現(xiàn)。李師傅入院前未使用過(guò)維A酸類(lèi)藥物，對(duì)藥物的認(rèn)知僅停留在“聽(tīng)病友說(shuō)會(huì)脫皮”。我們需重點(diǎn)評(píng)估：01患者對(duì)藥物的接受度：“醫(yī)生說(shuō)要吃3個(gè)月，能堅(jiān)持嗎？”他猶豫了一下：“只要能好，苦點(diǎn)我認(rèn)了?！?1用藥依從性風(fēng)險(xiǎn)：貨車(chē)司機(jī)工作時(shí)間不規(guī)律，可能漏服；對(duì)“需定期查肝功”的重要性認(rèn)識(shí)不足（“跑長(zhǎng)途時(shí)哪有時(shí)間去醫(yī)院？”）。0104護(hù)理診斷護(hù)理診斷010203040506基于評(píng)估結(jié)果，我們梳理出以下核心護(hù)理診斷（按優(yōu)先級(jí)排序）：皮膚完整性受損與銀屑病皮損及阿維A引起的皮膚干燥脫屑有關(guān)：依據(jù)為全身泛發(fā)斑塊、鱗屑脫落、部分皮損滲液。急性疼痛（瘙癢）與皮膚炎癥反應(yīng)及神經(jīng)末梢刺激有關(guān)：依據(jù)為NRS評(píng)分7分，睡眠障礙。焦慮與疾病反復(fù)、家庭支持不足及藥物不良反應(yīng)擔(dān)憂(yōu)有關(guān)：依據(jù)為GAD-7評(píng)分12分，自述“怕治不好”。知識(shí)缺乏（特定的）缺乏維A酸類(lèi)藥物使用、皮膚護(hù)理及疾病管理的相關(guān)知識(shí)：依據(jù)為對(duì)藥物不良反應(yīng)認(rèn)知不足，未掌握正確的皮膚護(hù)理方法。潛在并發(fā)癥：藥物性肝損傷、皮膚感染、血脂異常與阿維A治療相關(guān)：依據(jù)為阿維A可能影響肝功能及脂代謝，皮膚屏障受損易感染。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施（一）目標(biāo)1：2周內(nèi)皮膚完整性改善，皮損脫屑減少50%，無(wú)新發(fā)感染措施：分層皮膚護(hù)理：晨起用37℃溫水（避免熱水刺激）清潔皮損，重點(diǎn)清除背部、腘窩等褶皺處鱗屑（動(dòng)作輕柔，用無(wú)菌紗布輕拭，禁用搓澡巾）；清潔后立即涂抹醫(yī)用凡士林（保濕鎖水），斑塊較厚處加涂尿素維E乳膏（軟化角質(zhì)）；夜間予維生素E乳全身薄涂（減少摩擦脫屑）。局部封包治療：雙下肢厚斑塊區(qū)域，在涂抹藥膏后用保鮮膜包裹1-2小時(shí)（每日1次），促進(jìn)藥物滲透，加速鱗屑脫落（李師傅起初擔(dān)心“悶著不透氣”，我們示范后他說(shuō)“確實(shí)感覺(jué)藥膏吸收得更快了”）。（二）目標(biāo)2：3日內(nèi)瘙癢評(píng)分降至4分以下，睡眠質(zhì)量提高（每日睡眠≥6小護(hù)理目標(biāo)與措施時(shí)）措施：物理止癢：指導(dǎo)李師傅用涼毛巾（4℃生理鹽水浸濕）冷敷瘙癢部位（每次5-10分鐘），替代搔抓；床頭放置加濕器（濕度維持50%-60%），減少皮膚干燥引發(fā)的瘙癢。藥物輔助：遵醫(yī)囑予鹽酸西替利嗪10mg睡前口服（抗組胺），配合窄譜UVB光療（每日1次，初始劑量0.3J/cm2，逐漸遞增）——光療第3天，他告訴我：“昨晚終于睡了5個(gè)小時(shí)，沒(méi)怎么抓。”護(hù)理目標(biāo)與措施（三）目標(biāo)3：1周內(nèi)焦慮評(píng)分降至7分以下，家庭支持系統(tǒng)增強(qiáng)措施：個(gè)體化心理疏導(dǎo)：利用治療間隙與李師傅聊天，傾聽(tīng)他對(duì)“病恥感”的委屈（“其實(shí)我每天洗三次澡，就是怕別人嫌臟”），肯定他“堅(jiān)持治療”的積極態(tài)度；用手機(jī)展示同類(lèi)患者治療前后對(duì)比圖（經(jīng)患者同意），幫助他建立信心（他盯著圖片說(shuō)：“這個(gè)大叔的斑塊和我差不多，現(xiàn)在真的淡了？”）。家庭參與式護(hù)理：邀請(qǐng)李師傅妻子參與皮膚護(hù)理操作培訓(xùn)（示范如何正確涂抹藥膏、觀察皮損變化），教她用“鼓勵(lì)性語(yǔ)言”與丈夫溝通（如“今天的皮屑比昨天少了，咱們有進(jìn)步！”）；與他兒子通電話(huà)（因上學(xué)未陪同），解釋銀屑病“不傳染”，建議孩子周末陪父親散步（后來(lái)兒子送了他一個(gè)“止癢拍”，李師傅說(shuō)“孩子終于愿意碰我了”）。目標(biāo)4：出院前掌握藥物使用、皮膚護(hù)理及復(fù)診要點(diǎn)措施：“三步法”用藥指導(dǎo)：第一步“看”——展示阿維A藥片，強(qiáng)調(diào)“需隨餐服用（脂肪促進(jìn)吸收），不可嚼碎”；第二步“記”——用便簽紙制作“服藥提醒卡”（標(biāo)注“早餐后30分鐘服用”），貼在他的貨車(chē)儀表盤(pán)上；第三步“問(wèn)”——每日核對(duì)用藥情況，解答他的疑問(wèn)（如“漏服一次怎么辦？”答：“若超過(guò)12小時(shí)則跳過(guò)，次日正常服用，不可補(bǔ)雙倍”）。圖文版護(hù)理手冊(cè)：自制《銀屑病居家護(hù)理指南》，包含“每日皮膚護(hù)理流程”（附步驟圖）、“常見(jiàn)不良反應(yīng)識(shí)別表”（如“皮膚緊繃→涂保濕霜；眼干→用人工淚液”）、“復(fù)診時(shí)間表”（標(biāo)注“用藥2周查肝功，1月查血脂”）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理阿維A治療的4周里，我們始終保持“警惕但不焦慮”的監(jiān)測(cè)節(jié)奏，重點(diǎn)關(guān)注以下并發(fā)癥：皮膚黏膜干燥：最常見(jiàn)的“早期信號(hào)”STEP1STEP2STEP3STEP4用藥第5天，李師傅出現(xiàn)口唇皸裂（滲血）、鼻黏膜疼痛（擤鼻涕帶血），這是阿維A引起的黏膜上皮角化異常。我們立即調(diào)整護(hù)理：口唇：每2小時(shí)涂抹醫(yī)用白凡士林（避免含薄荷的潤(rùn)唇膏刺激），夜間用保鮮膜覆蓋10分鐘（加強(qiáng)保濕）；鼻腔：用生理鹽水噴霧濕潤(rùn)（每日3次），禁止用手摳鼻（示范用棉簽輕拭）；眼部：指導(dǎo)他若出現(xiàn)眼干、異物感，及時(shí)使用人工淚液（如玻璃酸鈉滴眼液），避免揉眼。肝功能異常：需“動(dòng)態(tài)追蹤”的風(fēng)險(xiǎn)阿維A主要經(jīng)肝臟代謝，可能引起ALT、AST升高。我們?yōu)槔顜煾抵贫恕?-4-8監(jiān)測(cè)計(jì)劃”：用藥2周查肝功（ALT35U/L，較基線(xiàn)升高7U/L，屬輕度波動(dòng)），4周復(fù)查（ALT42U/L），8周（ALT38U/L）。每次結(jié)果出來(lái)后，我們都會(huì)結(jié)合他的用藥依從性（是否漏服、飲酒）、生活習(xí)慣（近期是否熬夜）分析，同時(shí)提醒他“貨車(chē)跑長(zhǎng)途時(shí)，盡量避免連續(xù)駕駛超4小時(shí)（減少疲勞傷肝）”。皮膚感染：“屏障受損”的潛在威脅李師傅雙下肢斑塊因搔抓出現(xiàn)2處2cm×3cm的滲液創(chuàng)面（有黃色結(jié)痂），我們立即做細(xì)菌培養(yǎng)（結(jié)果為表皮葡萄球菌），予莫匹羅星軟膏外用（每日3次），并用無(wú)菌紗布覆蓋（避免摩擦）。同時(shí)加強(qiáng)手衛(wèi)生教育（“開(kāi)車(chē)摸過(guò)方向盤(pán)后，記得用免洗消毒液擦手，別再抓皮膚了”）——1周后創(chuàng)面結(jié)痂脫落，未進(jìn)一步感染。07健康教育健康教育出院前1天，我們組織了一場(chǎng)“家庭式健康教育會(huì)”，李師傅、妻子、兒子都在場(chǎng)。教育內(nèi)容緊扣“防復(fù)發(fā)、控風(fēng)險(xiǎn)、提質(zhì)量”三大核心：用藥安全：“不能因見(jiàn)效慢而自行加量”重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)阿維A的“劑量滴定原則”（需根據(jù)皮損改善及不良反應(yīng)調(diào)整，不可自行增減）、“避孕要求”（雖為男性，仍需告知性伴侶治療期間及停藥后3個(gè)月內(nèi)嚴(yán)格避孕）、“與其他藥物的相互作用”（如避免同時(shí)服用四環(huán)素，可能增加顱內(nèi)壓升高風(fēng)險(xiǎn)）。皮膚護(hù)理：“日常細(xì)節(jié)決定療效”教李師傅妻子如何判斷“保濕是否到位”（用指腹輕壓皮膚，若2秒內(nèi)恢復(fù)彈性為達(dá)標(biāo)）；示范“正確的洗澡方式”（水溫≤38℃，時(shí)間≤15分鐘，禁用肥皂）；提醒“避免外傷”（開(kāi)車(chē)時(shí)系安全帶要輕，避免摩擦腹部皮損）。生活方式：“銀屑病是‘身心疾病’”針對(duì)貨車(chē)司機(jī)的職業(yè)特點(diǎn)，建議他“每駕駛2小時(shí)停車(chē)活動(dòng)10分鐘（促進(jìn)血液循環(huán)）”“備小瓶保濕霜放駕駛室，隨時(shí)涂抹”；飲食上推薦“高蛋白、高維生素”（如雞蛋、深綠色蔬菜），限制酒精（“哪怕一杯啤酒也可能影響肝功”）；心理調(diào)節(jié)方面，教他用“正念呼吸法”緩解焦慮（“癢得厲害時(shí)，先深呼吸5次，再拿止癢拍輕拍，別用手抓”）。復(fù)診計(jì)劃：“定期檢查不是麻煩，是安全繩”制定《復(fù)診時(shí)間表》：用藥期間每2周查肝功、每月查血脂，皮損穩(wěn)定后每3個(gè)月復(fù)診；若出現(xiàn)“皮膚灼痛難忍”“眼黃尿黃”“頭暈頭痛”等癥狀，立即停藥并就診。08總結(jié)總結(jié)回顧李師傅8周的治療護(hù)理過(guò)程，他的PASI評(píng)分從18分降至4分（基本清除），瘙癢評(píng)分0分，