醫(yī)學(xué)重癥肌無力危象處理案例分析課件演講人目錄01.前言07.健康教育——從“救命”到“防病”03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言作為在神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)室（NICU）工作了12年的護(hù)士，我始終記得第一次參與搶救重癥肌無力（MG）危象患者時(shí)的震撼——那個(gè)32歲的年輕媽媽，前一天還能抱著孩子在病房走廊散步，轉(zhuǎn)天就因呼吸肌無力被緊急氣管插管。那一刻我深刻意識(shí)到：重癥肌無力看似是“慢性病”，但危象發(fā)作時(shí)，每分每秒都可能關(guān)乎生命。重癥肌無力危象是MG最嚴(yán)重的并發(fā)癥，指因呼吸肌、咽喉肌嚴(yán)重?zé)o力導(dǎo)致通氣和/或吞咽功能障礙，需機(jī)械通氣或緊急處理的狀態(tài)，死亡率曾高達(dá)15%-50%。近年來雖因診療技術(shù)進(jìn)步，死亡率降至5%以下，但對(duì)護(hù)理團(tuán)隊(duì)的應(yīng)急能力、病情觀察細(xì)致度仍提出極高要求。今天，我將結(jié)合2023年參與搶救的一例典型案例，從護(hù)理視角復(fù)盤危象處理的全流程，希望為同仁提供可借鑒的經(jīng)驗(yàn)。02病例介紹病例介紹2023年7月15日22:00，急救車鳴笛駛?cè)胛以杭痹\科。推床旁跟著一位眼眶通紅的中年女性，邊跑邊喊：“醫(yī)生！我丈夫呼吸越來越費(fèi)勁了！”患者張某，男，45歲，有MG病史5年，長期口服溴吡斯的明60mgtid、醋酸潑尼松20mgqd，病情控制尚可。3天前因受涼感冒，自覺吞咽困難加重，只能進(jìn)食稀粥；1小時(shí)前突然出現(xiàn)呼吸急促、說話斷句，家屬發(fā)現(xiàn)其口唇發(fā)紺，立即撥打120。急診查體：T37.8℃，P118次/分，R32次/分（淺快），BP135/85mmHg，SpO?88%（面罩吸氧5L/min）。神志清楚，焦慮貌，雙側(cè)眼瞼下垂（左＞右），構(gòu)音不清，抬頸試驗(yàn)陽性（抬頭持續(xù)時(shí)間＜10秒），四肢近端肌力3級(jí)（MRC分級(jí)），遠(yuǎn)端4級(jí)。急診血?dú)夥治觯簆H7.32，PaO?58mmHg，PaCO?50mmHg（Ⅱ型呼吸衰竭）。膽堿酯酶抑制劑（溴吡斯的明）最后一次服用時(shí)間為18:00（4小時(shí)前）。結(jié)合病史及臨床表現(xiàn)，急診診斷為“重癥肌無力危象（肌無力危象）”，立即予無創(chuàng)正壓通氣（NIPPV），并轉(zhuǎn)入NICU。病例介紹轉(zhuǎn)入NICU后，我們迅速完善相關(guān)檢查：新斯的明試驗(yàn)陽性（注射后30分鐘肌力改善），排除膽堿能危象；胸部CT提示雙肺散在斑片影（考慮墜積性肺炎）；肌電圖重復(fù)神經(jīng)電刺激（RNS）示低頻（3Hz）刺激波幅遞減15%（符合MG特征）。多學(xué)科會(huì)診（神經(jīng)科、呼吸科、重癥醫(yī)學(xué)科）后，制定治療方案：①立即予免疫球蛋白（IVIG）0.4g/(kgd)×5天；②甲潑尼龍琥珀酸鈉500mgqd沖擊治療；③調(diào)整溴吡斯的明劑量至60mgq4h（監(jiān)測(cè)膽堿能副作用）；④抗感染（頭孢曲松2gbid）；⑤加強(qiáng)呼吸支持及營養(yǎng)管理。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)危象患者，護(hù)理評(píng)估需“快而全”——既要抓住呼吸、吞咽這些危及生命的核心問題，也要關(guān)注誘因（如感染）、用藥史、心理狀態(tài)等潛在風(fēng)險(xiǎn)。健康史評(píng)估通過家屬補(bǔ)充：患者近1周自行將潑尼松從20mg減至10mg（因“擔(dān)心激素副作用”），這可能是危象的重要誘因；既往無糖尿病、高血壓等基礎(chǔ)?。环裾J(rèn)青霉素等藥物過敏史；職業(yè)為貨車司機(jī)，發(fā)病前因感冒未按時(shí)休息，仍堅(jiān)持跑短途運(yùn)輸。身體狀況評(píng)估呼吸功能：轉(zhuǎn)入時(shí)R30次/分，使用NIPPV（模式S/T，IPAP16cmH?O，EPAP6cmH?O），SpO?92%；胸廓起伏弱，雙肺底可聞及細(xì)濕啰音（與墜積性肺炎相關(guān)）；咳嗽反射弱（無法有效排痰）。肌力與吞咽功能：抬頸試驗(yàn)陽性（抬頭僅5秒），四肢近端肌力3級(jí)（無法自行翻身）；洼田飲水試驗(yàn)Ⅴ級(jí)（飲水時(shí)劇烈嗆咳，全部噴出），提示重度吞咽障礙。生命體征：T37.9℃（感染未控制），P110次/分（代償性增快），BP130/80mmHg（基本穩(wěn)定）。心理社會(huì)評(píng)估患者意識(shí)清楚，但因呼吸困難產(chǎn)生強(qiáng)烈恐懼，反復(fù)抓住我的手說：“護(hù)士，我是不是快不行了？”家屬（妻子）因丈夫突發(fā)病情變化，表現(xiàn)出明顯無助，反復(fù)詢問：“他還能好嗎？需要花多少錢？”經(jīng)簡(jiǎn)易焦慮量表（GAD-7）評(píng)估，患者得分15分（中度焦慮），家屬得分12分（輕度焦慮）。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們梳理出以下核心護(hù)理診斷（按優(yōu)先級(jí)排序）：1低效性呼吸型態(tài)：與呼吸肌無力導(dǎo)致通氣量不足、痰液潴留有關(guān)（首要威脅生命的問題）。2有誤吸的危險(xiǎn)：與吞咽反射減弱、咳嗽無力有關(guān)（吞咽障礙易導(dǎo)致誤吸，加重肺部感染）。3體溫過高：與肺部感染有關(guān)（感染是危象誘因，需控制）。4焦慮：與呼吸困難、疾病預(yù)后不確定有關(guān)（心理狀態(tài)影響治療依從性）。5潛在并發(fā)癥：呼吸衰竭（進(jìn)展為需氣管插管）、深靜脈血栓（DVT，長期臥床）、激素相關(guān)性潰瘍（大劑量激素使用）。605護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)護(hù)理診斷，我們制定了“以呼吸管理為核心，多維度干預(yù)”的護(hù)理計(jì)劃，目標(biāo)是48小時(shí)內(nèi)改善呼吸功能（SpO?≥95%，PaCO?≤45mmHg）、72小時(shí)內(nèi)控制體溫（T≤37.5℃）、1周內(nèi)焦慮評(píng)分降至7分以下。呼吸功能管理——分秒必爭(zhēng)無創(chuàng)通氣護(hù)理：初始設(shè)置IPAP16-20cmH?O，EPAP4-6cmH?O，密切觀察患者人機(jī)同步性（如出現(xiàn)抵抗，調(diào)整模式為CPAP或增加濕化）。每小時(shí)記錄SpO?、R、血?dú)庾兓?，轉(zhuǎn)入2小時(shí)后復(fù)查血?dú)猓簆H7.35，PaO?70mmHg，PaCO?48mmHg（改善但未達(dá)標(biāo)）。氣道廓清：因患者咳嗽無力，每2小時(shí)予振動(dòng)排痰儀輔助排痰（頻率20Hz，時(shí)間5分鐘/次），配合胸部叩擊（從下至上、由外向內(nèi)）。轉(zhuǎn)入4小時(shí)后，患者咳出少量白色黏痰，雙肺濕啰音減少。氣管插管預(yù)警：持續(xù)監(jiān)測(cè)呼吸頻率（＞35次/分）、潮氣量（＜5ml/kg）、SpO?（＜90%持續(xù)5分鐘）等插管指征。本例患者經(jīng)無創(chuàng)通氣6小時(shí)后，R降至24次/分，SpO?穩(wěn)定在94%，暫未插管。誤吸預(yù)防——細(xì)節(jié)定成敗吞咽功能評(píng)估：每日晨醒后進(jìn)行洼田飲水試驗(yàn)（溫水30ml），患者入院第3天評(píng)估為Ⅳ級(jí)（分2次以上喝完，有嗆咳），仍需鼻飼。鼻飼護(hù)理：選擇細(xì)管徑鼻胃管（12Fr），確認(rèn)位置后，予高熱量勻漿膳（1.5kcal/ml，1500ml/d），分次泵入（200ml/次，間隔2小時(shí)）。每次喂養(yǎng)前回抽胃殘余量（GRV），若＞150ml則暫停并抬高床頭30；喂養(yǎng)后保持半臥位30分鐘，避免反流。口腔護(hù)理：每4小時(shí)用氯己定含漱液棉球擦拭口腔（昏迷患者用開口器），本例患者意識(shí)清楚，指導(dǎo)其配合鼓腮、舌運(yùn)動(dòng)，預(yù)防口腔細(xì)菌定植（肺部感染的重要來源）。感染控制——截?cái)鄲盒匝h(huán)患者T波動(dòng)在37.5-38.2℃，結(jié)合胸部CT，考慮墜積性肺炎合并社區(qū)獲得性肺炎（CAP）。我們采?。孩倜?小時(shí)翻身拍背（軸線翻身，避免誤吸）；②留取痰培養(yǎng)（結(jié)果回報(bào)為肺炎鏈球菌，對(duì)頭孢曲松敏感）；③物理降溫（溫水擦浴，重點(diǎn)擦拭頸部、腋窩），避免使用酒精（刺激皮膚）；④監(jiān)測(cè)C反應(yīng)蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT），入院第3天CRP從85mg/L降至42mg/L，提示感染控制有效。心理支持——溫暖比藥物更“有效”患者因呼吸困難無法完整說話，我們制作了“溝通板”（標(biāo)注“想喝水”“疼”“害怕”等關(guān)鍵詞），并鼓勵(lì)家屬用手機(jī)播放孩子的視頻（“爸爸加油，我等你回家”）。我常握著他的手說：“張哥，你呼吸比昨晚穩(wěn)多了，這就是進(jìn)步！我們一起堅(jiān)持?！蓖瑫r(shí)對(duì)家屬進(jìn)行心理疏導(dǎo)：“阿姨，您現(xiàn)在穩(wěn)定的情緒對(duì)他很重要，有需要幫忙的隨時(shí)找我們?！比朐旱?天，患者GAD-7評(píng)分降至10分；第5天，能微笑著對(duì)妻子說：“別擔(dān)心，我好多了?！辈l(fā)癥預(yù)防——未雨綢繆DVT預(yù)防：使用間歇性充氣加壓裝置（IPC），每日2次，每次30分鐘；指導(dǎo)家屬被動(dòng)活動(dòng)雙下肢（踝泵運(yùn)動(dòng)，5組/小時(shí)）。激素相關(guān)性潰瘍：遵醫(yī)囑予奧美拉唑40mgqd靜脈滴注，觀察大便顏色（本例未出現(xiàn)黑便）。肌無力危象與膽堿能危象鑒別：密切觀察溴吡斯的明副作用（如流涎、腹痛、瞳孔縮?。?，患者用藥后未出現(xiàn)上述癥狀，確認(rèn)當(dāng)前劑量安全。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理在危象處理中，并發(fā)癥可能“不期而至”，需24小時(shí)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)：呼吸衰竭進(jìn)展轉(zhuǎn)入NICU8小時(shí)后，患者突然出現(xiàn)R38次/分，SpO?88%（NIPPV下），大汗淋漓。我們立即檢查呼吸機(jī)管路（無漏氣），聽診雙肺（左肺呼吸音減弱），考慮痰液阻塞。予經(jīng)鼻吸痰（深度15cm），吸出黃色黏痰約5ml，SpO?10分鐘內(nèi)升至93%。這提醒我們：即使無創(chuàng)通氣下，也需警惕痰液阻塞導(dǎo)致的急性缺氧。肺部感染加重入院第4天，患者T升至38.5℃，痰量增多（黃色膿痰），復(fù)查胸部CT示右肺新增片狀影。與醫(yī)生溝通后，加用莫西沙星0.4gqd（覆蓋非典型病原體），加強(qiáng)氣道濕化（霧化吸入乙酰半胱氨酸），3天后體溫回落至37.2℃。激素副作用甲潑尼龍沖擊第2天，患者出現(xiàn)夜間失眠、易激惹。我們調(diào)整病房光線（夜間使用地?zé)簦?，指?dǎo)其聽輕音樂助眠；與醫(yī)生協(xié)商后，將激素輸注時(shí)間調(diào)整為上午（減少對(duì)晝夜節(jié)律的影響），3天后睡眠改善。07健康教育——從“救命”到“防病”健康教育——從“救命”到“防病”患者病情穩(wěn)定（肌力恢復(fù)至4級(jí)，能自主吞咽軟食）后，我們制定了分階段健康教育計(jì)劃：住院期：掌握“危象預(yù)警信號(hào)”用圖文手冊(cè)講解：“如果出現(xiàn)吞咽費(fèi)力（吃饅頭噎?。?、說話聲音變?nèi)酰ㄏ窈鴸|西）、爬樓梯比平時(shí)更累，或者呼吸變快（安靜時(shí)＞25次/分），一定要馬上告訴醫(yī)生護(hù)士?！碧貏e強(qiáng)調(diào)：不要自行調(diào)整激素劑量（本例患者因自行減藥誘發(fā)危象，是關(guān)鍵教訓(xùn)）。出院前：建立“用藥-生活”管理清單用藥指導(dǎo)：溴吡斯的明需在餐前30分鐘服用（避免食物影響吸收），若漏服＜1小時(shí)可補(bǔ)服，＞1小時(shí)不補(bǔ)（防過量）；激素需晨起頓服（模擬生理分泌節(jié)律），需嚴(yán)格按醫(yī)囑減量（每2周減5mg，至10mg后維持）。01生活管理：避免勞累（每日午睡1小時(shí)，避免連續(xù)駕駛＞2小時(shí)）、預(yù)防感染（接種流感疫苗，感冒時(shí)及時(shí)就醫(yī)）、飲食忌生冷（防胃腸炎誘發(fā)危象）。02急救準(zhǔn)備：隨身攜帶“重癥肌無力急救卡”（注明診斷、用藥史、家屬聯(lián)系方式），家中備指脈氧儀（每日監(jiān)測(cè)SpO?，＜95%及時(shí)就診）。03家屬教育：成為“第二護(hù)理員”教會(huì)患者妻子：①洼田飲水試驗(yàn)操作（評(píng)估吞咽功能）；②觀察藥物副作用（溴吡斯的明過量會(huì)流口水、肚子痛）；③緊急情況下的處理（若患者突然呼吸困難，立即取半臥位，面罩吸氧，撥打120）。08總結(jié)總結(jié)回顧張某的搶救全程，從入院時(shí)的“命懸一線”到出院時(shí)的“能抱孫子”，我最深的體會(huì)是：重癥肌無力危象的救治，是“時(shí)間與細(xì)節(jié)的戰(zhàn)爭(zhēng)”——早識(shí)別、早干預(yù)能為患者贏得生機(jī)，而精細(xì)化護(hù)理（從呼吸管理到心理支持）則是貫穿全程的“隱形支柱”。這