醫(yī)學重癥肌無力危象處理案例分析課件演講人目錄01.前言07.健康教育——從“救命”到“防病”03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)01前言前言作為在神經(jīng)重癥監(jiān)護室（NICU）工作了12年的護士，我始終記得第一次參與搶救重癥肌無力（MG）危象患者時的震撼——那個32歲的年輕媽媽，前一天還能抱著孩子在病房走廊散步，轉(zhuǎn)天就因呼吸肌無力被緊急氣管插管。那一刻我深刻意識到：重癥肌無力看似是“慢性病”，但危象發(fā)作時，每分每秒都可能關(guān)乎生命。重癥肌無力危象是MG最嚴重的并發(fā)癥，指因呼吸肌、咽喉肌嚴重無力導致通氣和/或吞咽功能障礙，需機械通氣或緊急處理的狀態(tài)，死亡率曾高達15%-50%。近年來雖因診療技術(shù)進步，死亡率降至5%以下，但對護理團隊的應(yīng)急能力、病情觀察細致度仍提出極高要求。今天，我將結(jié)合2023年參與搶救的一例典型案例，從護理視角復(fù)盤危象處理的全流程，希望為同仁提供可借鑒的經(jīng)驗。02病例介紹病例介紹2023年7月15日22:00，急救車鳴笛駛?cè)胛以杭痹\科。推床旁跟著一位眼眶通紅的中年女性，邊跑邊喊：“醫(yī)生！我丈夫呼吸越來越費勁了！”患者張某，男，45歲，有MG病史5年，長期口服溴吡斯的明60mgtid、醋酸潑尼松20mgqd，病情控制尚可。3天前因受涼感冒，自覺吞咽困難加重，只能進食稀粥；1小時前突然出現(xiàn)呼吸急促、說話斷句，家屬發(fā)現(xiàn)其口唇發(fā)紺，立即撥打120。急診查體：T37.8℃，P118次/分，R32次/分（淺快），BP135/85mmHg，SpO?88%（面罩吸氧5L/min）。神志清楚，焦慮貌，雙側(cè)眼瞼下垂（左＞右），構(gòu)音不清，抬頸試驗陽性（抬頭持續(xù)時間＜10秒），四肢近端肌力3級（MRC分級），遠端4級。急診血氣分析：pH7.32，PaO?58mmHg，PaCO?50mmHg（Ⅱ型呼吸衰竭）。膽堿酯酶抑制劑（溴吡斯的明）最后一次服用時間為18:00（4小時前）。結(jié)合病史及臨床表現(xiàn)，急診診斷為“重癥肌無力危象（肌無力危象）”，立即予無創(chuàng)正壓通氣（NIPPV），并轉(zhuǎn)入NICU。病例介紹轉(zhuǎn)入NICU后，我們迅速完善相關(guān)檢查：新斯的明試驗陽性（注射后30分鐘肌力改善），排除膽堿能危象；胸部CT提示雙肺散在斑片影（考慮墜積性肺炎）；肌電圖重復(fù)神經(jīng)電刺激（RNS）示低頻（3Hz）刺激波幅遞減15%（符合MG特征）。多學科會診（神經(jīng)科、呼吸科、重癥醫(yī)學科）后，制定治療方案：①立即予免疫球蛋白（IVIG）0.4g/(kgd)×5天；②甲潑尼龍琥珀酸鈉500mgqd沖擊治療；③調(diào)整溴吡斯的明劑量至60mgq4h（監(jiān)測膽堿能副作用）；④抗感染（頭孢曲松2gbid）；⑤加強呼吸支持及營養(yǎng)管理。03護理評估護理評估面對危象患者，護理評估需“快而全”——既要抓住呼吸、吞咽這些危及生命的核心問題，也要關(guān)注誘因（如感染）、用藥史、心理狀態(tài)等潛在風險。健康史評估通過家屬補充：患者近1周自行將潑尼松從20mg減至10mg（因“擔心激素副作用”），這可能是危象的重要誘因；既往無糖尿病、高血壓等基礎(chǔ)病；否認青霉素等藥物過敏史；職業(yè)為貨車司機，發(fā)病前因感冒未按時休息，仍堅持跑短途運輸。身體狀況評估呼吸功能：轉(zhuǎn)入時R30次/分，使用NIPPV（模式S/T，IPAP16cmH?O，EPAP6cmH?O），SpO?92%；胸廓起伏弱，雙肺底可聞及細濕啰音（與墜積性肺炎相關(guān)）；咳嗽反射弱（無法有效排痰）。肌力與吞咽功能：抬頸試驗陽性（抬頭僅5秒），四肢近端肌力3級（無法自行翻身）；洼田飲水試驗Ⅴ級（飲水時劇烈嗆咳，全部噴出），提示重度吞咽障礙。生命體征：T37.9℃（感染未控制），P110次/分（代償性增快），BP130/80mmHg（基本穩(wěn)定）。心理社會評估患者意識清楚，但因呼吸困難產(chǎn)生強烈恐懼，反復(fù)抓住我的手說：“護士，我是不是快不行了？”家屬（妻子）因丈夫突發(fā)病情變化，表現(xiàn)出明顯無助，反復(fù)詢問：“他還能好嗎？需要花多少錢？”經(jīng)簡易焦慮量表（GAD-7）評估，患者得分15分（中度焦慮），家屬得分12分（輕度焦慮）。04護理診斷護理診斷基于評估結(jié)果，我們梳理出以下核心護理診斷（按優(yōu)先級排序）：1低效性呼吸型態(tài)：與呼吸肌無力導致通氣量不足、痰液潴留有關(guān)（首要威脅生命的問題）。2有誤吸的危險：與吞咽反射減弱、咳嗽無力有關(guān)（吞咽障礙易導致誤吸，加重肺部感染）。3體溫過高：與肺部感染有關(guān)（感染是危象誘因，需控制）。4焦慮：與呼吸困難、疾病預(yù)后不確定有關(guān)（心理狀態(tài)影響治療依從性）。5潛在并發(fā)癥：呼吸衰竭（進展為需氣管插管）、深靜脈血栓（DVT，長期臥床）、激素相關(guān)性潰瘍（大劑量激素使用）。605護理目標與措施護理目標與措施針對護理診斷，我們制定了“以呼吸管理為核心，多維度干預(yù)”的護理計劃，目標是48小時內(nèi)改善呼吸功能（SpO?≥95%，PaCO?≤45mmHg）、72小時內(nèi)控制體溫（T≤37.5℃）、1周內(nèi)焦慮評分降至7分以下。呼吸功能管理——分秒必爭無創(chuàng)通氣護理：初始設(shè)置IPAP16-20cmH?O，EPAP4-6cmH?O，密切觀察患者人機同步性（如出現(xiàn)抵抗，調(diào)整模式為CPAP或增加濕化）。每小時記錄SpO?、R、血氣變化，轉(zhuǎn)入2小時后復(fù)查血氣：pH7.35，PaO?70mmHg，PaCO?48mmHg（改善但未達標）。氣道廓清：因患者咳嗽無力，每2小時予振動排痰儀輔助排痰（頻率20Hz，時間5分鐘/次），配合胸部叩擊（從下至上、由外向內(nèi)）。轉(zhuǎn)入4小時后，患者咳出少量白色黏痰，雙肺濕啰音減少。氣管插管預(yù)警：持續(xù)監(jiān)測呼吸頻率（＞35次/分）、潮氣量（＜5ml/kg）、SpO?（＜90%持續(xù)5分鐘）等插管指征。本例患者經(jīng)無創(chuàng)通氣6小時后，R降至24次/分，SpO?穩(wěn)定在94%，暫未插管。誤吸預(yù)防——細節(jié)定成敗吞咽功能評估：每日晨醒后進行洼田飲水試驗（溫水30ml），患者入院第3天評估為Ⅳ級（分2次以上喝完，有嗆咳），仍需鼻飼。鼻飼護理：選擇細管徑鼻胃管（12Fr），確認位置后，予高熱量勻漿膳（1.5kcal/ml，1500ml/d），分次泵入（200ml/次，間隔2小時）。每次喂養(yǎng)前回抽胃殘余量（GRV），若＞150ml則暫停并抬高床頭30；喂養(yǎng)后保持半臥位30分鐘，避免反流?？谇蛔o理：每4小時用氯己定含漱液棉球擦拭口腔（昏迷患者用開口器），本例患者意識清楚，指導其配合鼓腮、舌運動，預(yù)防口腔細菌定植（肺部感染的重要來源）。感染控制——截斷惡性循環(huán)患者T波動在37.5-38.2℃，結(jié)合胸部CT，考慮墜積性肺炎合并社區(qū)獲得性肺炎（CAP）。我們采?。孩倜?小時翻身拍背（軸線翻身，避免誤吸）；②留取痰培養(yǎng)（結(jié)果回報為肺炎鏈球菌，對頭孢曲松敏感）；③物理降溫（溫水擦浴，重點擦拭頸部、腋窩），避免使用酒精（刺激皮膚）；④監(jiān)測C反應(yīng)蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT），入院第3天CRP從85mg/L降至42mg/L，提示感染控制有效。心理支持——溫暖比藥物更“有效”患者因呼吸困難無法完整說話，我們制作了“溝通板”（標注“想喝水”“疼”“害怕”等關(guān)鍵詞），并鼓勵家屬用手機播放孩子的視頻（“爸爸加油，我等你回家”）。我常握著他的手說：“張哥，你呼吸比昨晚穩(wěn)多了，這就是進步！我們一起堅持?！蓖瑫r對家屬進行心理疏導：“阿姨，您現(xiàn)在穩(wěn)定的情緒對他很重要，有需要幫忙的隨時找我們。”入院第2天，患者GAD-7評分降至10分；第5天，能微笑著對妻子說：“別擔心，我好多了。”并發(fā)癥預(yù)防——未雨綢繆DVT預(yù)防：使用間歇性充氣加壓裝置（IPC），每日2次，每次30分鐘；指導家屬被動活動雙下肢（踝泵運動，5組/小時）。激素相關(guān)性潰瘍：遵醫(yī)囑予奧美拉唑40mgqd靜脈滴注，觀察大便顏色（本例未出現(xiàn)黑便）。肌無力危象與膽堿能危象鑒別：密切觀察溴吡斯的明副作用（如流涎、腹痛、瞳孔縮小），患者用藥后未出現(xiàn)上述癥狀，確認當前劑量安全。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理在危象處理中，并發(fā)癥可能“不期而至”，需24小時嚴密監(jiān)測：呼吸衰竭進展轉(zhuǎn)入NICU8小時后，患者突然出現(xiàn)R38次/分，SpO?88%（NIPPV下），大汗淋漓。我們立即檢查呼吸機管路（無漏氣），聽診雙肺（左肺呼吸音減弱），考慮痰液阻塞。予經(jīng)鼻吸痰（深度15cm），吸出黃色黏痰約5ml，SpO?10分鐘內(nèi)升至93%。這提醒我們：即使無創(chuàng)通氣下，也需警惕痰液阻塞導致的急性缺氧。肺部感染加重入院第4天，患者T升至38.5℃，痰量增多（黃色膿痰），復(fù)查胸部CT示右肺新增片狀影。與醫(yī)生溝通后，加用莫西沙星0.4gqd（覆蓋非典型病原體），加強氣道濕化（霧化吸入乙酰半胱氨酸），3天后體溫回落至37.2℃。激素副作用甲潑尼龍沖擊第2天，患者出現(xiàn)夜間失眠、易激惹。我們調(diào)整病房光線（夜間使用地燈），指導其聽輕音樂助眠；與醫(yī)生協(xié)商后，將激素輸注時間調(diào)整為上午（減少對晝夜節(jié)律的影響），3天后睡眠改善。07健康教育——從“救命”到“防病”健康教育——從“救命”到“防病”患者病情穩(wěn)定（肌力恢復(fù)至4級，能自主吞咽軟食）后，我們制定了分階段健康教育計劃：住院期：掌握“危象預(yù)警信號”用圖文手冊講解：“如果出現(xiàn)吞咽費力（吃饅頭噎?。⒄f話聲音變?nèi)酰ㄏ窈鴸|西）、爬樓梯比平時更累，或者呼吸變快（安靜時＞25次/分），一定要馬上告訴醫(yī)生護士?！碧貏e強調(diào)：不要自行調(diào)整激素劑量（本例患者因自行減藥誘發(fā)危象，是關(guān)鍵教訓）。出院前：建立“用藥-生活”管理清單用藥指導：溴吡斯的明需在餐前30分鐘服用（避免食物影響吸收），若漏服＜1小時可補服，＞1小時不補（防過量）；激素需晨起頓服（模擬生理分泌節(jié)律），需嚴格按醫(yī)囑減量（每2周減5mg，至10mg后維持）。01生活管理：避免勞累（每日午睡1小時，避免連續(xù)駕駛＞2小時）、預(yù)防感染（接種流感疫苗，感冒時及時就醫(yī)）、飲食忌生冷（防胃腸炎誘發(fā)危象）。02急救準備：隨身攜帶“重癥肌無力急救卡”（注明診斷、用藥史、家屬聯(lián)系方式），家中備指脈氧儀（每日監(jiān)測SpO?，＜95%及時就診）。03家屬教育：成為“第二護理員”教會患者妻子：①洼田飲水試驗操作（評估吞咽功能）；②觀察藥物副作用（溴吡斯的明過量會流口水、肚子痛）；③緊急情況下的處理（若患者突然呼吸困難，立即取半臥位，面罩吸氧，撥打120）。08總結(jié)總結(jié)回顧張某的搶救全程，從入院時的“命懸一線”到出院時的“能抱孫子”，我最深的體會是：重癥肌無力危象的救治，是“時間與細節(jié)的戰(zhàn)爭”——早識別、早干預(yù)能為患者贏得生機，而精細化護理（從呼吸管理到心理支持）則是貫穿全程的“隱形支柱”。這