無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本資料患者男性，72歲，因“反復(fù)咳嗽、咳痰10余年，加重伴氣促3天”于2025年10月15日入院?；颊?0余年前確診為慢性阻塞性肺疾?。–OPD），長(zhǎng)期吸煙史40年，每日約20支，已戒煙5年。近3年來(lái)多次因COPD急性加重住院治療，平素日?；顒?dòng)能力受限，平地行走50米即感氣促。本次入院前3天受涼后出現(xiàn)咳嗽加劇，咳黃膿痰，量約50ml/日，伴明顯氣促，夜間不能平臥，自行服用“沙丁胺醇?xì)忪F劑”后癥狀無(wú)緩解，遂由家屬送至我院急診。（二）入院評(píng)估1.生命體征：體溫38.2℃，脈搏118次/分，呼吸34次/分，血壓145/85mmHg，血氧飽和度（SpO?）82%（未吸氧狀態(tài)下）。2.意識(shí)與精神狀態(tài)：神志清楚，精神萎靡，煩躁不安，對(duì)答尚切題，但說(shuō)話費(fèi)力，呈間斷性。3.呼吸系統(tǒng)評(píng)估：桶狀胸，雙側(cè)呼吸動(dòng)度減弱，雙肺叩診呈過(guò)清音，雙肺呼吸音粗，可聞及廣泛哮鳴音及中量濕啰音。呼吸形態(tài)呈淺快呼吸，輔助呼吸肌參與呼吸運(yùn)動(dòng)，可見(jiàn)三凹征。4.循環(huán)系統(tǒng)評(píng)估：心率118次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。四肢末梢溫暖，毛細(xì)血管充盈時(shí)間約2秒。5.實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查血?dú)夥治觯ㄎ次酰簆H7.28，PaCO?75mmHg，PaO?48mmHg，HCO??32mmol/L，BE+5mmol/L。血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)15.6×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比88.2%，淋巴細(xì)胞百分比9.5%，血紅蛋白142g/L，血小板計(jì)數(shù)230×10?/L。C反應(yīng)蛋白（CRP）：85mg/L，降鈣素原（PCT）：0.8ng/ml。胸部CT：雙肺紋理增多、紊亂，雙肺下葉可見(jiàn)斑片狀模糊影，肺氣腫改變，縱隔內(nèi)未見(jiàn)明顯腫大淋巴結(jié)，心影大小正常。肺功能檢查（入院前半年）：FEV?/FVC52%，F(xiàn)EV?占預(yù)計(jì)值45%，提示重度阻塞性通氣功能障礙。心電圖：竇性心動(dòng)過(guò)速，電軸右偏，順鐘向轉(zhuǎn)位。（三）入院診斷1.慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）；2.Ⅱ型呼吸衰竭；3.肺部感染。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.氣體交換受損與氣道阻塞、肺通氣/換氣功能障礙有關(guān)；2.清理呼吸道無(wú)效與痰液黏稠、咳嗽無(wú)力有關(guān)；3.焦慮與呼吸困難、擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)；4.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與慢性消耗、進(jìn)食減少有關(guān)；5.有皮膚完整性受損的風(fēng)險(xiǎn)與長(zhǎng)期臥床、無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)面罩壓迫有關(guān)；6.知識(shí)缺乏與對(duì)無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣的使用及疾病管理知識(shí)不了解有關(guān)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.短期目標(biāo)（入院72小時(shí)內(nèi)）：（1）患者氣促癥狀緩解，呼吸頻率降至12-20次/分，SpO?維持在92%-96%（吸氧濃度≤40%）；（2）血?dú)夥治鲋笜?biāo)改善，pH升至7.35-7.45，PaCO?降至50-60mmHg，PaO?升至60mmHg以上；（3）患者能有效咳出部分痰液，氣道通暢；（4）焦慮情緒有所緩解，能配合治療護(hù)理。2.長(zhǎng)期目標(biāo)（住院期間及出院時(shí)）：（1）成功撤離無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣，呼吸功能穩(wěn)定；（2）肺部感染控制，咳嗽、咳痰癥狀明顯減輕；（3）營(yíng)養(yǎng)狀況改善，體重維持或略有增加；（4）皮膚完整，無(wú)壓瘡發(fā)生；（5）患者及家屬掌握無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣的使用方法及疾病自我管理知識(shí)。（三）護(hù)理措施計(jì)劃1.呼吸功能護(hù)理：給予無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣支持，密切監(jiān)測(cè)呼吸參數(shù)及生命體征；加強(qiáng)氣道濕化及痰液引流。2.病情觀察：密切監(jiān)測(cè)意識(shí)、生命體征、血?dú)夥治?、?shí)驗(yàn)室指標(biāo)及胸部癥狀變化。3.舒適護(hù)理：調(diào)整呼吸機(jī)面罩佩戴方式，預(yù)防皮膚壓迫；協(xié)助患者采取舒適體位。4.營(yíng)養(yǎng)支持：制定個(gè)性化營(yíng)養(yǎng)方案，保證熱量及蛋白質(zhì)攝入。5.心理護(hù)理：與患者及家屬溝通，緩解焦慮情緒。6.健康指導(dǎo)：指導(dǎo)患者及家屬無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)的使用、呼吸功能鍛煉及疾病預(yù)防知識(shí)。三、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣的實(shí)施與管理1.呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置與調(diào)整：入院后立即給予經(jīng)鼻面罩無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣（Phil-sV60呼吸機(jī)），初始模式為S/T模式，呼吸頻率16次/分，吸氣壓力（-AP）12-H?O，呼氣壓力（EPAP）4-H?O，吸氧濃度35%。通氣1小時(shí)后復(fù)查血?dú)夥治觯簆H7.32，PaCO?68mmHg，PaO?55mmHg，SpO?88%?；颊呷愿袣獯?，呼吸頻率30次/分。遵醫(yī)囑將-AP調(diào)整至14-H?O，EPAP調(diào)整至5-H?O，吸氧濃度維持35%。2小時(shí)后再次復(fù)查血?dú)夥治觯簆H7.35，PaCO?62mmHg，PaO?62mmHg，SpO?92%?；颊邭獯侔Y狀略有緩解，呼吸頻率降至24次/分。后續(xù)根據(jù)患者病情及血?dú)夥治鼋Y(jié)果逐步調(diào)整參數(shù)，入院第2天，-AP調(diào)整至16-H?O，EPAP6-H?O，吸氧濃度30%，患者呼吸頻率18次/分，SpO?94%，血?dú)夥治觯簆H7.38，PaCO?56mmHg，PaO?65mmHg。入院第5天，患者病情穩(wěn)定，將-AP降至14-H?O，EPAP5-H?O，嘗試每日間歇停機(jī)2小時(shí)，停機(jī)期間給予鼻導(dǎo)管吸氧（氧流量2L/min），患者無(wú)明顯氣促，SpO?維持在93%左右。2.面罩護(hù)理：選擇合適型號(hào)的鼻面罩，確保面罩與面部貼合緊密，避免漏氣。佩戴前清潔面部皮膚，在面罩接觸的鼻梁、面頰部涂抹皮膚保護(hù)劑（水膠體敷料），預(yù)防皮膚壓傷。每2-3小時(shí)放松面罩一次，每次10-15分鐘，放松期間給予鼻導(dǎo)管吸氧，密切觀察患者呼吸情況。每日更換面罩固定帶，保持面部皮膚清潔干燥。入院第3天，發(fā)現(xiàn)患者鼻梁處皮膚出現(xiàn)輕度發(fā)紅，立即更換為透氣性更好的硅膠面罩，并增加水膠體敷料的厚度，調(diào)整固定帶松緊度，后續(xù)皮膚發(fā)紅逐漸消退，未發(fā)生皮膚破損。3.氣道濕化與溫化：開(kāi)啟呼吸機(jī)濕化器，設(shè)置濕化溫度37℃，濕度水平4級(jí)（根據(jù)呼吸機(jī)顯示），保證氣道內(nèi)濕度適宜，防止痰液黏稠。每日更換濕化器內(nèi)無(wú)菌蒸餾水，保持水位在規(guī)定范圍內(nèi)。指導(dǎo)患者多飲水，每日飲水量約1500-2000ml（根據(jù)心功能情況調(diào)整）。（二）病情觀察與評(píng)估1.生命體征監(jiān)測(cè)：采用多功能監(jiān)護(hù)儀持續(xù)監(jiān)測(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓、SpO?，每1小時(shí)記錄一次，病情穩(wěn)定后改為每2-4小時(shí)記錄一次。入院當(dāng)天患者體溫波動(dòng)在37.8-38.5℃之間，給予物理降溫（溫水擦?。┘白襻t(yī)囑靜脈輸注頭孢哌酮舒巴坦鈉抗感染治療后，入院第3天體溫降至正常（36.5-37.2℃）。脈搏、呼吸隨著病情改善逐漸下降至正常范圍，血壓維持在130-140/75-85mmHg。2.意識(shí)與精神狀態(tài)觀察：密切觀察患者意識(shí)是否清楚，有無(wú)煩躁、嗜睡、意識(shí)模糊等肺性腦病早期表現(xiàn)。入院當(dāng)天患者煩躁不安，隨著通氣改善及病情緩解，入院第2天煩躁情緒減輕，能安靜休息，對(duì)答清晰。3.血?dú)夥治霰O(jiān)測(cè)：入院后前3天每日復(fù)查血?dú)夥治?次，病情穩(wěn)定后改為每日1次。根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果及時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，確保呼吸功能穩(wěn)定。入院第1天血?dú)夥治觯ㄍ夂螅簆H7.35，PaCO?62mmHg，PaO?62mmHg；入院第3天：pH7.40，PaCO?55mmHg，PaO?70mmHg；入院第7天：pH7.42，PaCO?52mmHg，PaO?75mmHg。4.實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)監(jiān)測(cè)：每日復(fù)查血常規(guī)、CRP，每3天復(fù)查PCT。入院第1天血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)15.6×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比88.2%，CRP85mg/L；入院第3天白細(xì)胞計(jì)數(shù)12.3×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比78.5%，CRP45mg/L；入院第7天白細(xì)胞計(jì)數(shù)8.5×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比65.3%，CRP15mg/L，提示感染得到有效控制。5.胸部癥狀觀察：觀察患者咳嗽、咳痰的性質(zhì)、量及顏色，聽(tīng)診雙肺呼吸音變化。入院時(shí)患者咳黃膿痰，量多，雙肺聞及廣泛哮鳴音及濕啰音；入院第3天痰液顏色變淺，量減少，哮鳴音減輕；入院第7天咳少量白色黏痰，雙肺濕啰音基本消失，僅聞及散在哮鳴音。（三）呼吸道管理1.有效咳嗽指導(dǎo)：指導(dǎo)患者采取坐位或半坐臥位，深吸氣后屏氣3-5秒，然后用力咳嗽，將痰液咳出。每2-3小時(shí)協(xié)助患者翻身、拍背一次，拍背時(shí)從下往上、從外向內(nèi)輕輕拍打，力度適中，促進(jìn)痰液松動(dòng)排出。2.霧化吸入治療：遵醫(yī)囑給予布地奈德混懸液2mg+沙丁胺醇溶液5mg+異丙托溴銨溶液0.5mg霧化吸入，每日3次，每次15-20分鐘。霧化吸入時(shí)指導(dǎo)患者用口深吸氣、鼻呼氣，保證藥物充分到達(dá)下呼吸道。霧化后及時(shí)協(xié)助患者漱口，清潔口腔，防止口腔真菌感染。3.痰液黏稠度評(píng)估與處理：每日評(píng)估痰液黏稠度，根據(jù)痰液情況調(diào)整濕化方案。入院前2天患者痰液黏稠度為Ⅲ度（痰液黏稠，不易咳出，呈黃色或綠色塊狀），除加強(qiáng)氣道濕化外，遵醫(yī)囑給予靜脈輸注氨溴索注射液30mg，每日2次，稀釋痰液。入院第3天痰液黏稠度降至Ⅱ度（痰液較黏稠，咳出稍有困難，呈黃色黏痰），繼續(xù)維持濕化及祛痰治療。（四）舒適與體位護(hù)理1.體位調(diào)整：協(xié)助患者采取半坐臥位（床頭抬高30°-45°），有利于肺部擴(kuò)張，減輕呼吸困難。每2小時(shí)協(xié)助患者更換體位一次，避免長(zhǎng)時(shí)間保持同一姿勢(shì)導(dǎo)致肌肉疲勞及皮膚壓傷。2.休息與活動(dòng)指導(dǎo)：急性期指導(dǎo)患者臥床休息，減少體力消耗。病情穩(wěn)定后，鼓勵(lì)患者在床上進(jìn)行簡(jiǎn)單的活動(dòng)，如四肢屈伸、翻身等，逐漸增加活動(dòng)量。入院第5天，患者可在床邊坐起30分鐘，無(wú)明顯氣促；入院第7天，可在病房?jī)?nèi)緩慢行走5-10分鐘，SpO?維持在92%以上。3.環(huán)境護(hù)理：保持病室環(huán)境安靜、整潔，溫度控制在22℃-24℃，濕度50%-60%。每日開(kāi)窗通風(fēng)2-3次，每次30分鐘，保持空氣新鮮。避免病室內(nèi)煙霧、粉塵等刺激性物質(zhì)，防止誘發(fā)咳嗽、氣促。（五）營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理1.營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估：入院時(shí)評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)狀況，身高170-，體重55kg，體重x（BMI）19.0kg/m2，屬于輕度營(yíng)養(yǎng)不良。血清白蛋白32g/L，略低于正常范圍（35-50g/L）。2.營(yíng)養(yǎng)方案制定：根據(jù)患者營(yíng)養(yǎng)狀況及病情，制定高蛋白、高熱量、易消化的飲食方案。每日熱量供給約25-30kcal/kg，蛋白質(zhì)供給1.2-1.5g/kg。給予患者牛奶、雞蛋、瘦肉、魚(yú)肉、新鮮蔬菜及水果等食物。3.飲食護(hù)理：指導(dǎo)患者少量多餐，每日5-6餐，避免進(jìn)食過(guò)飽導(dǎo)致呼吸困難。進(jìn)食時(shí)采取半坐臥位，防止食物反流。對(duì)于進(jìn)食困難的患者，給予協(xié)助喂食，保證食物攝入。入院第3天，患者血清白蛋白升至33g/L；入院第7天，血清白蛋白升至35g/L，體重?zé)o明顯變化，營(yíng)養(yǎng)狀況有所改善。（六）心理護(hù)理與健康指導(dǎo)1.心理護(hù)理：患者因呼吸困難及擔(dān)心疾病預(yù)后，入院時(shí)存在明顯焦慮情緒。護(hù)理人員主動(dòng)與患者及家屬溝通，耐心傾聽(tīng)患者的主訴，向患者解釋病情及無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣的治療原理、效果及注意事項(xiàng)，增強(qiáng)患者治療信心。每日與患者交流，了解其心理狀態(tài)變化，給予心理支持。家屬探視時(shí)，鼓勵(lì)家屬多陪伴、安慰患者，緩解其孤獨(dú)感。經(jīng)過(guò)護(hù)理干預(yù)，患者焦慮情緒逐漸緩解，能積極配合治療護(hù)理。2.健康指導(dǎo)：（1）無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣指導(dǎo)：向患者及家屬演示無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)的佩戴方法、參數(shù)調(diào)節(jié)及日常維護(hù)，指導(dǎo)患者在出現(xiàn)呼吸困難加重、面罩漏氣、機(jī)器報(bào)警等情況時(shí)如何處理。（2）呼吸功能鍛煉指導(dǎo)：指導(dǎo)患者進(jìn)行縮唇呼吸（用鼻吸氣，用口呼氣，呼氣時(shí)嘴唇縮成口哨狀，吸氣與呼氣時(shí)間比為1:2-3）和腹式呼吸（一手放于腹部，一手放于胸部，吸氣時(shí)腹部隆起，呼氣時(shí)腹部凹陷），每日練習(xí)3-4次，每次10-15分鐘，以增強(qiáng)呼吸肌力量，改善肺功能。（3）疾病預(yù)防指導(dǎo)：告知患者戒煙的重要性，避免接觸煙霧、粉塵、冷空氣等誘發(fā)因素；注意保暖，預(yù)防呼吸道感染；堅(jiān)持規(guī)律服藥，定期復(fù)查肺功能及胸部CT。（4）家庭氧療指導(dǎo)：對(duì)于出院后需要長(zhǎng)期氧療的患者，指導(dǎo)其正確使用家用氧療設(shè)備，氧流量1-2L/min，每日吸氧時(shí)間不少于15小時(shí)。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理成效總結(jié)經(jīng)過(guò)10天的精心治療與護(hù)理，患者病情得到有效控制，達(dá)到了預(yù)期護(hù)理目標(biāo)。具體表現(xiàn)為：1.呼吸功能明顯改善：成功撤離無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣，改為鼻導(dǎo)管吸氧（氧流量2L/min），呼吸頻率維持在16-18次/分，SpO?93%-95%，血?dú)夥治鲋笜?biāo)正常（pH7.41，PaCO?50mmHg，PaO?78mmHg）。2.肺部感染控制：咳嗽、咳痰癥狀明顯減輕，咳少量白色黏痰，雙肺呼吸音清晰，血常規(guī)、CRP等感染指標(biāo)恢復(fù)正常。3.營(yíng)養(yǎng)狀況改善：血清白蛋白升至36g/L，體重56kg，BMI19.3kg/m2。4.皮膚完整：未發(fā)生皮膚壓傷及其他并發(fā)癥。5.患者及家屬掌握了無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣的使用方法、呼吸功能鍛煉及疾病自我管理知識(shí)，焦慮情緒緩解，對(duì)治療效果滿意。（二）護(hù)理過(guò)程中的亮點(diǎn)1.及時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)：根據(jù)患者血?dú)夥治鼋Y(jié)果及臨床癥狀變化，動(dòng)態(tài)調(diào)整無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)參數(shù)，保證了通氣效果，有效改善了患者的呼吸功能。2.重視皮膚護(hù)理：早期使用水膠體敷料保護(hù)面罩接觸部位皮膚，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理皮膚發(fā)紅問(wèn)題，預(yù)防了皮膚壓傷的發(fā)生。3.個(gè)性化呼吸道管理：根據(jù)痰液黏稠度評(píng)估結(jié)果，采取針對(duì)性的濕化、祛痰措施，促進(jìn)了痰液排出，保持了氣道通暢。4.全方位心理護(hù)理：通過(guò)與患者及家屬的有效溝通，緩解了患者的焦慮情緒，提高了患者的治療依從性。（三）護(hù)理過(guò)程中存在的不足1.呼吸功能鍛煉指導(dǎo)的深度不夠：雖然向患者指導(dǎo)了縮唇呼吸和腹式呼吸，但在患者練習(xí)過(guò)程中，缺乏持續(xù)的x