先天性結(jié)膜異常的護(hù)理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患兒張某，男，3月齡，因“生后發(fā)現(xiàn)雙眼結(jié)膜充血、分泌物增多3月”于2025年3月10日入院?；純合礕1P1，足月順產(chǎn)，出生體重3.2kg，出生時無窒息史。父母非近親結(jié)婚，否認(rèn)家族遺傳性眼病病史，母親孕期無特殊用藥史及感染史?；純荷蠹幢患议L發(fā)現(xiàn)雙眼結(jié)膜輕度充血，伴少量黏液性分泌物，無流淚、畏光癥狀，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“新生兒結(jié)膜炎”，予妥布霉素滴眼液滴眼治療1月余，癥狀無明顯改善，為求進(jìn)一步診治來我院就診，門診以“先天性結(jié)膜異常（雙眼）”收入院。（二）病史采集1.主訴：生后發(fā)現(xiàn)雙眼結(jié)膜充血、分泌物增多3月，外院治療效果不佳。2.現(xiàn)病史：患兒生后當(dāng)日，家長發(fā)現(xiàn)其雙眼結(jié)膜輕度發(fā)紅，伴有少量白色黏液性分泌物，無明顯流淚、眼瞼腫脹及畏光表現(xiàn)。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予妥布霉素滴眼液，每日4次滴眼，用藥1周后分泌物稍減少，但結(jié)膜充血仍持續(xù)存在。隨后調(diào)整用藥為左氧氟沙星滴眼液，每日4次，聯(lián)合紅霉素眼膏夜間涂眼，治療2月余，雙眼結(jié)膜充血及分泌物癥狀無明顯緩解，偶見患兒用手揉眼。為明確診斷及進(jìn)一步治療，遂來我院眼科就診?；純鹤园l(fā)病以來，精神狀態(tài)良好，吃奶正常，睡眠安穩(wěn)，大小便無異常，體重增長正常。3.既往史：否認(rèn)新生兒窒息、黃疸病史，否認(rèn)心肺疾病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)藥物過敏史。4.個人史：足月順產(chǎn)，出生體重3.2kg，混合喂養(yǎng)，按時進(jìn)行預(yù)防接種。5.家族史：父母身體健康，否認(rèn)家族性遺傳病史，否認(rèn)傳染性疾病史。（三）?？茩z查1.視力檢查：因患兒年齡較小，無法配合視力表檢查，采用追光試驗(yàn)及注視反射檢查。雙眼均能追視眼前移動的紅色玩具，注視時間約5-8秒，雙眼追視范圍均達(dá)180°，提示雙眼視功能初步發(fā)育正常。2.眼表檢查：雙眼眼瞼無紅腫、倒睫及眼瞼閉合不全，瞼緣整齊，無鱗屑及潰瘍。雙眼球結(jié)膜彌漫性充血，以瞼裂部結(jié)膜為重，充血程度右眼（++），左眼（+），結(jié)膜表面光滑，未見明顯乳頭、濾泡增生，無結(jié)膜結(jié)石及異物。雙眼瞼結(jié)膜輕度充血，瞼板腺開口無堵塞，分泌物為黏液性，右眼約0.5ml/日，左眼約0.3ml/日。3.結(jié)膜檢查：雙眼球結(jié)膜色澤不均，可見散在的淡粉色色素沉著，以顳側(cè)球結(jié)膜明顯。雙眼結(jié)膜囊深度正常，無結(jié)膜囊狹窄或閉鎖。雙眼穹窿結(jié)膜光滑，無粘連，結(jié)膜組織彈性可。4.角膜檢查：雙眼角膜透明，角膜直徑右眼10.0mm，左眼9.8mm，角膜曲率右眼43.0D，左眼42.5D，角膜上皮完整，無水腫、混濁及異物，前房深度正常，房水清澈。5.虹膜及瞳孔檢查：雙眼虹膜色澤正常，紋理清晰，無虹膜缺損、粘連及新生血管。雙眼瞳孔圓形，直徑約3mm，對光反射靈敏，直接及間接對光反射均存在。6.晶狀體及眼底檢查：雙眼晶狀體透明，無混濁。因患兒無法配合散瞳眼底檢查，暫未行眼底檢查，計(jì)劃入院后次日行散瞳眼底檢查。（四）輔助檢查1.結(jié)膜分泌物涂片及培養(yǎng)：取雙眼結(jié)膜囊分泌物涂片，革蘭染色后鏡檢，未見革蘭陽性球菌及陰性桿菌，可見少量中性粒細(xì)胞。分泌物培養(yǎng)24小時后無細(xì)菌生長，排除細(xì)菌性結(jié)膜炎。2.淚道沖洗：雙眼淚道沖洗通暢，無反流及膿性分泌物溢出，排除先天性淚道阻塞及淚囊炎。3.眼表熒光素染色檢查：雙眼角膜熒光素染色陰性，結(jié)膜熒光素染色可見雙眼瞼裂部結(jié)膜散在點(diǎn)狀著色，右眼著色點(diǎn)約5個，左眼約3個，提示結(jié)膜上皮輕度損傷。4.血常規(guī)及C反應(yīng)蛋白：白細(xì)胞計(jì)數(shù)7.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例45%，淋巴細(xì)胞比例50%，C反應(yīng)蛋白0.5mg/L，均在正常范圍內(nèi)，排除全身感染性疾病。5.肝腎功能及電解質(zhì)：谷丙轉(zhuǎn)氨酶18U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶22U/L，血肌酐35μmol/L，尿素氮2.5mmol/L，血鉀3.8mmol/L，血鈉135mmol/L，均正常，無肝腎功能異常。（五）護(hù)理評估1.生理狀況：患兒雙眼結(jié)膜充血、分泌物增多，偶有揉眼動作，無發(fā)熱、哭鬧不安等癥狀。飲食、睡眠、大小便正常，體重增長良好。雙眼視功能初步發(fā)育正常，角膜透明，淚道通暢。2.心理狀況：患兒年齡較小，無法用語言表達(dá)不適，但當(dāng)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行眼部檢查時，會出現(xiàn)哭鬧、抗拒行為。家長因患兒病情持續(xù)3月未愈，對疾病診斷及預(yù)后存在擔(dān)憂和焦慮，表現(xiàn)為頻繁向醫(yī)護(hù)人員詢問病情、治療方案及護(hù)理方法。3.社會支持系統(tǒng)：患兒父母均為上班族，文化程度為大學(xué)本科，對疾病有一定的認(rèn)知能力，能夠積極配合治療和護(hù)理。家庭經(jīng)濟(jì)條件良好，有足夠的經(jīng)濟(jì)能力承擔(dān)治療費(fèi)用。4.營養(yǎng)狀況：患兒混合喂養(yǎng)，每日奶量約800-900ml，體重6.5kg，身高62-，頭圍40-，均在同齡兒童正常范圍內(nèi)，營養(yǎng)狀況良好。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.焦慮（家長）：與患兒病情持續(xù)時間長、擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)。2.知識缺乏（家長）：與對先天性結(jié)膜異常的疾病知識、治療方法及護(hù)理要點(diǎn)不了解有關(guān)。3.有感染的風(fēng)險(xiǎn)：與結(jié)膜充血、分泌物增多、結(jié)膜上皮損傷有關(guān)。4.有眼部損傷的風(fēng)險(xiǎn)：與患兒頻繁揉眼有關(guān)。5.潛在并發(fā)癥：角膜感染、結(jié)膜瘢痕形成。（二）護(hù)理目標(biāo)1.家長焦慮情緒得到緩解，能夠積極配合治療和護(hù)理。2.家長掌握先天性結(jié)膜異常的疾病知識、治療方法及護(hù)理要點(diǎn)。3.患兒眼部感染得到有效預(yù)防，結(jié)膜充血及分泌物明顯減少。4.患兒揉眼次數(shù)減少，避免眼部進(jìn)一步損傷。5.無角膜感染、結(jié)膜瘢痕形成等并發(fā)癥發(fā)生。（三）護(hù)理措施1.心理護(hù)理（1）主動與家長溝通，耐心傾聽其擔(dān)憂和疑問，向家長詳細(xì)介紹疾病的病因、診斷依據(jù)、治療方案及預(yù)后情況，用通俗易懂的語言解釋專業(yè)術(shù)語，避免使用引起家長恐慌的詞匯。（2）向家長展示同類疾病患兒的治愈案例，增強(qiáng)其對治療的信心。定期向家長反饋患兒的病情變化，讓家長及時了解治療效果，減少焦慮情緒。（3）為家長提供舒適的就醫(yī)環(huán)境，保持病房安靜、整潔、溫度適宜，減少不良刺激。鼓勵家長參與患兒的護(hù)理過程，如協(xié)助患兒滴眼藥、清潔眼部等，增強(qiáng)其對護(hù)理工作的信任感。2.健康宣教（1）制定詳細(xì)的健康宣教計(jì)劃，采用口頭講解、圖文資料、視頻演示等多種方式向家長進(jìn)行健康宣教。內(nèi)容包括先天性結(jié)膜異常的疾病知識、常用藥物的作用、用法、用量及注意事項(xiàng)、眼部清潔方法、揉眼的危害及預(yù)防措施、復(fù)查時間及重要性等。（2）示范正確的滴眼藥方法：洗凈雙手，核對藥物名稱及有效期，患兒取仰臥位或由家長抱于懷中，頭部固定，用手指輕輕拉開下眼瞼，將藥液滴入下結(jié)膜囊內(nèi)，每次1滴，避免藥液滴在角膜上，滴藥后輕提上眼瞼，使藥液均勻分布于結(jié)膜囊內(nèi)，并用手指按壓內(nèi)眼角5-10分鐘，防止藥液經(jīng)鼻淚管流入鼻腔引起全身吸收。（3）指導(dǎo)家長正確清潔眼部分泌物：用無菌棉簽蘸生理鹽水，從內(nèi)眼角向外眼角輕輕擦拭，每只眼睛使用單獨(dú)的棉簽，避免交叉感染。擦拭時動作輕柔，避免損傷結(jié)膜及角膜。（4）告知家長患兒避免揉眼的方法：給患兒戴上手套或使用嬰兒專用的防抓手套，定期修剪患兒指甲，保持指甲短而清潔。當(dāng)患兒出現(xiàn)揉眼動作時，及時用玩具或其他方式轉(zhuǎn)移其注意力。3.眼部護(hù)理（1）保持眼部清潔干燥：每日用生理鹽水清潔眼部2-3次，及時清除眼部分泌物，避免分泌物堆積引起感染。清潔后用無菌紗布輕輕吸干眼部水分。（2）遵醫(yī)囑準(zhǔn)確滴眼藥：嚴(yán)格按照醫(yī)囑的藥物種類、劑量、時間和方法為患兒滴眼藥。滴眼藥前嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，洗凈雙手，核對患兒信息及藥物信息。滴眼藥時動作輕柔，避免壓迫眼球。（3）觀察眼部情況：密切觀察患兒雙眼結(jié)膜充血程度、分泌物的性質(zhì)和量、角膜透明度、眼瞼情況等，做好記錄。如發(fā)現(xiàn)結(jié)膜充血加重、分泌物增多且變?yōu)槟撔?、角膜出現(xiàn)混濁、患兒出現(xiàn)畏光、流淚、哭鬧不安等癥狀，及時報(bào)告醫(yī)生。（4）避免眼部刺激：保持病房光線柔和，避免強(qiáng)光刺激患兒眼睛。避免患兒接觸煙塵、風(fēng)沙等刺激性物質(zhì)。患兒的毛巾、臉盆等個人用品應(yīng)單獨(dú)使用，并定期消毒，防止交叉感染。4.預(yù)防并發(fā)癥護(hù)理（1）嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作：在進(jìn)行眼部護(hù)理、滴眼藥等操作時，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程，防止醫(yī)源性感染。（2）合理使用抗生素：遵醫(yī)囑合理使用抗生素滴眼液，避免濫用抗生素導(dǎo)致耐藥性。定期進(jìn)行結(jié)膜分泌物涂片及培養(yǎng)，根據(jù)檢查結(jié)果及時調(diào)整用藥。（3）密切觀察并發(fā)癥跡象：密切觀察患兒是否出現(xiàn)角膜感染（如角膜混濁、水腫、潰瘍等）、結(jié)膜瘢痕形成（如結(jié)膜粘連、結(jié)膜囊狹窄等）等并發(fā)癥跡象。如發(fā)現(xiàn)異常，及時報(bào)告醫(yī)生，并協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行處理。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）入院當(dāng)日護(hù)理1.入院接待：熱情接待患兒及家長，協(xié)助辦理入院手續(xù)，介紹病房環(huán)境、主管醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士及醫(yī)院的各項(xiàng)規(guī)章制度。為患兒測量體溫、脈搏、呼吸、血壓、體重等生命體征，進(jìn)行全身檢查，了解患兒的基本情況。2.眼部檢查配合：協(xié)助醫(yī)生為患兒進(jìn)行專科檢查，如視力檢查、眼表檢查、結(jié)膜檢查、角膜檢查等。在檢查過程中，安撫患兒情緒，固定患兒頭部和肢體，避免患兒哭鬧、抗拒，確保檢查順利進(jìn)行。3.護(hù)理評估：對患兒進(jìn)行全面的護(hù)理評估，包括生理狀況、心理狀況、社會支持系統(tǒng)、營養(yǎng)狀況等，建立護(hù)理病歷，制定個性化的護(hù)理計(jì)劃。4.心理護(hù)理與健康宣教：與家長進(jìn)行溝通，了解其焦慮情緒的程度，向家長介紹疾病的相關(guān)知識和治療方案，緩解家長的焦慮情緒。同時，向家長進(jìn)行初步的健康宣教，告知眼部清潔和避免揉眼的重要性。5.眼部護(hù)理：遵醫(yī)囑為患兒用生理鹽水清潔雙眼，清除眼部分泌物，然后滴入妥布霉素滴眼液，每日4次。清潔眼部時，動作輕柔，避免損傷結(jié)膜及角膜。滴眼藥后，按壓內(nèi)眼角5-10分鐘。（二）住院期間護(hù)理（入院第2天至出院前1天）1.病情觀察：每日定時觀察患兒雙眼結(jié)膜充血程度、分泌物的性質(zhì)和量、角膜透明度等情況，并做好記錄。入院第2天，患兒雙眼結(jié)膜充血較入院時無明顯變化，分泌物量較前稍減少，為黏液性。入院第3天，右眼結(jié)膜充血（+），左眼結(jié)膜充血（±），分泌物明顯減少，右眼約0.2ml/日，左眼約0.1ml/日。入院第5天，雙眼結(jié)膜充血基本消退，僅瞼裂部結(jié)膜輕度充血，分泌物極少，偶見少量黏液性分泌物。2.眼部護(hù)理：繼續(xù)遵醫(yī)囑為患兒清潔眼部和滴眼藥。根據(jù)患兒病情變化，醫(yī)生調(diào)整用藥方案，入院第3天停用妥布霉素滴眼液，改為玻璃酸鈉滴眼液，每日4次，以促進(jìn)結(jié)膜上皮修復(fù)。在滴眼藥過程中，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，確保用藥安全。3.健康宣教深化：向家長詳細(xì)講解玻璃酸鈉滴眼液的作用和注意事項(xiàng)，示范正確的滴眼藥方法，讓家長親自操作，責(zé)任護(hù)士在旁指導(dǎo)，直至家長掌握正確的操作方法。同時，向家長講解患兒飲食、睡眠等方面的注意事項(xiàng)，告知家長合理喂養(yǎng)，保證患兒充足的睡眠，有利于疾病的恢復(fù)。4.心理護(hù)理持續(xù)：定期與家長溝通，了解其心理狀態(tài)，及時解答家長的疑問。隨著患兒病情的好轉(zhuǎn)，家長的焦慮情緒明顯緩解，能夠積極配合治療和護(hù)理工作。5.輔助檢查配合：入院第2天，協(xié)助醫(yī)生為患兒進(jìn)行散瞳眼底檢查。檢查前，向家長解釋散瞳的目的、方法及注意事項(xiàng)，取得家長的同意。為患兒滴入復(fù)方托吡ka胺滴眼液進(jìn)行散瞳，每5分鐘1次，共3次，散瞳后進(jìn)行眼底檢查，結(jié)果顯示雙眼眼底未見明顯異常，視網(wǎng)膜血管走行正常，黃斑區(qū)發(fā)育良好。6.預(yù)防并發(fā)癥護(hù)理：嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，定期更換患兒的毛巾、臉盆等個人用品，并進(jìn)行消毒。密切觀察患兒是否出現(xiàn)角膜感染、結(jié)膜瘢痕形成等并發(fā)癥跡象，住院期間患兒未出現(xiàn)并發(fā)癥。（三）出院時護(hù)理1.病情總結(jié)：向家長總結(jié)患兒住院期間的病情變化和治療效果，告知患兒目前雙眼結(jié)膜充血基本消退，分泌物極少，結(jié)膜上皮損傷基本修復(fù)，病情穩(wěn)定，可以出院。2.出院指導(dǎo)：（1）用藥指導(dǎo)：遵醫(yī)囑繼續(xù)使用玻璃酸鈉滴眼液，每日3次，滴眼1周后停藥。告知家長按時按量給患兒滴眼藥，不可自行增減藥量或停藥。（2）眼部護(hù)理指導(dǎo)：繼續(xù)保持眼部清潔，每日用生理鹽水清潔眼部1次，如有分泌物及時清除。避免患兒揉眼，定期修剪患兒指甲，給患兒戴上防抓手套。（3）飲食與生活指導(dǎo)：合理喂養(yǎng)，保證患兒營養(yǎng)均衡。保持室內(nèi)空氣流通，溫度適宜，避免患兒接觸煙塵、風(fēng)沙等刺激性物質(zhì)。保證患兒充足的睡眠，避免過度哭鬧。（4）復(fù)查指導(dǎo)：告知家長出院后1周、1個月、3個月帶患兒來院復(fù)查，復(fù)查項(xiàng)目包括視力檢查、眼表檢查、結(jié)膜檢查等，以了解患兒眼部恢復(fù)情況。如患兒出現(xiàn)眼部充血加重、分泌物增多、畏光、流淚、哭鬧不安等癥狀，應(yīng)及時來院就診。3.心理支持：鼓勵家長保持良好的心態(tài)，告知患兒預(yù)后良好，減少家長的擔(dān)憂。為家長留下責(zé)任護(hù)士的聯(lián)系x，方便家長在出院后有疑問時及時咨詢。4.出院手續(xù)辦理：協(xié)助家長辦理出院手續(xù)，整理好患兒的病歷資料，交給家長妥善保管。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.個性化心理護(hù)理：針對患兒家長的焦慮情緒，采取了傾聽、解釋、案例分享等多種心理護(hù)理措施，及時緩解了家長的焦慮情緒，增強(qiáng)了其對治療的信心，為患兒的治療和護(hù)理創(chuàng)造了良好的心理環(huán)境。2.多樣化健康宣教：采用口頭講解、圖文資料、視頻演示、實(shí)際操作指導(dǎo)等多種方式向家長進(jìn)行健康宣教，使家長能夠全面、系統(tǒng)地掌握疾病知識和護(hù)理要點(diǎn)，提高了家長的自我護(hù)理能力，為患兒出院后的延續(xù)護(hù)理奠定了基礎(chǔ)。3.密切的病情觀察：在護(hù)理過程中，密切觀察患兒眼部情況的變化，及時發(fā)現(xiàn)病情變化并報(bào)告醫(yī)生，為醫(yī)生調(diào)整治療方案提供了依據(jù)，促進(jìn)了患兒病情的順利恢復(fù)。4.嚴(yán)格的無菌操作：在眼部護(hù)理和滴眼藥等操作中，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，有效預(yù)防了醫(yī)源性感染的發(fā)生，保證了患兒的用藥安全。（二）存在的問題1.健康宣教深度不足：雖然對家長進(jìn)行了健康宣教，但在宣教過程中，對先天性結(jié)膜異常的病因、發(fā)病機(jī)制等深層次知識講解不夠詳細(xì)，部分家長對疾病的理解仍停留在表面層面。2.患兒配合度有待提高：由于患兒年齡較小，在進(jìn)行眼部檢查和護(hù)理操作時，容易出現(xiàn)哭鬧、抗拒行為，增加了操作的難度，影響了操作的效率和質(zhì)量。3.延續(xù)性護(hù)理機(jī)制不完善：出院后對患兒的隨訪和護(hù)理指導(dǎo)主要依靠家長帶患兒來院復(fù)查，缺乏有