高血壓合并血液透析患者病例報(bào)告一、病例介紹患者基本信息：男性，56歲，因“間斷頭暈伴血壓升高3年，維持性血液透析1年，血壓控制不佳1月”入院。（一）既往史與現(xiàn)病史既往史：2型糖尿病10年，糖尿病腎病進(jìn)展至慢性腎衰竭尿毒癥期，規(guī)律血液透析（每周3次，每次4小時(shí)，普通肝素抗凝，透析器膜面積1.4m2）；高血壓3年，最高血壓180/110mmHg，既往服用氨氯地平5mgqd+厄貝沙坦150mgqd，血壓波動(dòng)于150~170/90~105mmHg?，F(xiàn)病史：1月前頭暈加重，自測(cè)血壓165/100mmHg，調(diào)整氨氯地平為10mgqd后，血壓仍波動(dòng)于155~175/95~110mmHg，伴活動(dòng)后乏力，無(wú)胸悶、頭痛等，為優(yōu)化治療入院。（二）體格檢查生命體征：體溫36.5℃，心率88次/分，呼吸20次/分，血壓168/102mmHg（右上肢）；身高172cm，體重68kg（干體重評(píng)估為65kg，存在容量負(fù)荷可能）。體征：慢性病容，心界向左下擴(kuò)大，心尖部Ⅱ級(jí)收縮期雜音；雙下肢輕度凹陷性水腫（+），足背動(dòng)脈搏動(dòng)可。（三）輔助檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：Hb105g/L，PLT210×10?/L；生化：透析前Scr860μmol/L，BUN32mmol/L，K?5.2mmol/L，Ca2?2.1mmol/L，P1.8mmol/L，Alb38g/L；NT-proBNP1500pg/ml（提示心功能不全）；尿蛋白（+）。2.影像學(xué)檢查：心臟超聲：左心室肥厚（室間隔13mm，左室后壁12mm），左室舒張功能減退，EF58%；雙腎B超：雙腎萎縮，結(jié)構(gòu)不清。3.動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)：24小時(shí)平均血壓158/98mmHg，白晝162/100mmHg，夜間150/95mmHg，無(wú)明顯杓型節(jié)律（夜間血壓未較白晝下降10%以上）。二、診療過(guò)程（一）診斷1.慢性腎臟病5期（糖尿病腎病）、維持性血液透析；2.高血壓病3級(jí)（很高危）；3.2型糖尿?。?.左心室肥厚、心功能不全（NYHAⅡ級(jí)）。（二）治療策略優(yōu)化1.透析方案調(diào)整（容量管理核心）干體重動(dòng)態(tài)評(píng)估：結(jié)合癥狀（水腫）、NT-proBNP（1500pg/ml）、下腔靜脈超聲（吸氣后塌陷率30%，提示容量過(guò)負(fù)荷），將干體重逐步下調(diào)至64kg（首周每次透析超濾300~500ml，避免過(guò)快超濾導(dǎo)致低血壓）。透析頻率與模式：前2周增加透析頻率至每周4次（每次4小時(shí)），改用高通量透析器（膜面積1.6m2）增強(qiáng)中大分子毒素清除；抗凝方案改為低分子肝素（那屈肝素鈣4100IU/次），降低出血風(fēng)險(xiǎn)。2.降壓藥物個(gè)體化調(diào)整停用厄貝沙坦（雖K?5.2mmol/L尚可，但既往單藥效果不佳，需聯(lián)合更強(qiáng)效方案）；基礎(chǔ)方案：氨氯地平10mgqd（長(zhǎng)效CCB，擴(kuò)張外周血管）+美托洛爾緩釋片23.75mgqd（β受體阻滯劑，減慢心率、改善心肌重構(gòu)）+呋塞米20mgqd（透析間期輔助利尿，減輕容量負(fù)荷）；加用特拉唑嗪2mgqn（α受體阻滯劑，睡前服用，針對(duì)性改善夜間血壓，恢復(fù)杓型節(jié)律）；后續(xù)優(yōu)化：血壓降至145/90mmHg后，加用螺內(nèi)酯10mgqd（小劑量保鉀利尿劑，拮抗醛固酮、改善心肌重構(gòu)，監(jiān)測(cè)K?穩(wěn)定在5.0~5.3mmol/L）。3.監(jiān)測(cè)與隨訪每日監(jiān)測(cè)透析前后體重、血壓（早晚各1次）；每周復(fù)查生化（K?、Ca2?、P等），每2周復(fù)查NT-proBNP、心臟超聲；2月后動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)：24小時(shí)平均血壓138/88mmHg，夜間血壓較白晝下降12%，恢復(fù)杓型節(jié)律；NT-proBNP降至800pg/ml，左室后壁厚度降至11mm。三、討論分析（一）血液透析患者高血壓的核心機(jī)制1.容量負(fù)荷過(guò)重：透析間期體重增長(zhǎng)過(guò)多（本例初始干體重評(píng)估不足），水鈉潴留導(dǎo)致循環(huán)血容量增加，激活壓力感受器與RAAS。2.RAAS與交感神經(jīng)激活：糖尿病腎病導(dǎo)致腎缺血，RAAS持續(xù)激活；尿毒癥毒素、透析應(yīng)激進(jìn)一步興奮交感神經(jīng)，升高外周阻力。3.心肌重構(gòu)與內(nèi)皮功能障礙：長(zhǎng)期高血壓+容量負(fù)荷導(dǎo)致左心室肥厚（本例室間隔/左室后壁增厚），內(nèi)皮依賴的血管舒張功能減退，加重血壓升高。（二）治療難點(diǎn)與應(yīng)對(duì)策略1.容量管理困境：干體重評(píng)估受水腫、心功能、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)影響，需結(jié)合下腔靜脈超聲（塌陷率）、生物阻抗分析（細(xì)胞外液容量）等綜合判斷。本例通過(guò)“逐步下調(diào)干體重+增加透析頻率+高通量透析”，有效清除潴留液體。2.降壓藥物選擇：需兼顧“透析清除率”與“靶器官保護(hù)”：CCB（氨氯地平）、β受體阻滯劑（美托洛爾）經(jīng)肝臟代謝，透析清除少，適合長(zhǎng)期使用；小劑量螺內(nèi)酯（10mgqd）可拮抗醛固酮、改善心肌重構(gòu)，且不顯著升高血鉀（需密切監(jiān)測(cè)）；α受體阻滯劑（特拉唑嗪）針對(duì)性改善夜間血壓，恢復(fù)杓型節(jié)律。四、總結(jié)與臨床啟示高血壓是血液透析患者的“隱形殺手”，顯著增加心血管事件風(fēng)險(xiǎn)。本例通過(guò)“容量管理+藥物聯(lián)合+動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)”的個(gè)體化策略，實(shí)現(xiàn)血壓達(dá)標(biāo)（130~145/80~90mmHg）并改善心功能。臨床實(shí)踐中需注意：1.干體重評(píng)估需“多維度”（癥狀、影像、生物標(biāo)志物），避免單一依賴體重；2.降壓藥物優(yōu)先選擇“透析清除少、靶器官保護(hù)強(qiáng)”的品種（如CCB、β受體阻滯劑、小劑量螺內(nèi)酯）；3.