原發(fā)性醛固酮增多癥診療指南一、目的原發(fā)性醛固酮增多癥（簡稱原醛癥）是一種由于腎上腺皮質(zhì)分泌過多醛固酮，導(dǎo)致水鈉潴留、血容量增多、腎素血管緊張素系統(tǒng)活性受抑制，以高血壓、低血鉀為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。本診療指南旨在為臨床醫(yī)生提供全面、系統(tǒng)、科學(xué)的原醛癥診斷和治療指導(dǎo)，提高原醛癥的診斷準(zhǔn)確性和治療效果，改善患者的預(yù)后和生活質(zhì)量。二、前置條件（一）患者情況評估1.詳細(xì)詢問病史，包括家族史、高血壓病史、低血鉀癥狀（如乏力、肌無力、周期性麻痹、多尿、口渴等）的發(fā)生時(shí)間、頻率、程度等，以及是否使用過可能影響醛固酮和腎素水平的藥物（如利尿劑、β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑等）。2.進(jìn)行全面的體格檢查，包括測量血壓、身高、體重、腰圍、臀圍等，檢查有無滿月臉、水牛背、皮膚紫紋、多毛等庫欣綜合征的表現(xiàn)，以及有無下肢水腫、肌力減退等低血鉀的體征。3.實(shí)驗(yàn)室檢查，包括血、尿常規(guī)，肝、腎功能，電解質(zhì)（鉀、鈉、氯、鈣等），血糖，血脂，血尿酸，血漿腎素活性（PRA）、醛固酮（ALD）水平及其比值（ARR）等。4.影像學(xué)檢查，如腎上腺超聲、CT或MRI等，以了解腎上腺的形態(tài)、大小、結(jié)構(gòu)等情況，排除腎上腺占位性病變。（二）醫(yī)生專業(yè)要求1.具備扎實(shí)的內(nèi)分泌學(xué)、腎臟病學(xué)、心血管病學(xué)等相關(guān)專業(yè)知識(shí)。2.熟悉原醛癥的發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療方法。3.掌握腎上腺功能檢查、影像學(xué)檢查等相關(guān)技術(shù)的操作和解讀。4.能夠熟練運(yùn)用各種治療手段，包括藥物治療、手術(shù)治療等，并能處理治療過程中出現(xiàn)的各種并發(fā)癥。三、詳細(xì)步驟（一）篩查1.篩查對象持續(xù)性血壓>160/100mmHg、難治性高血壓（聯(lián)合使用3種降壓藥物，其中包括利尿劑，血壓仍未達(dá)標(biāo)；或聯(lián)合使用4種及以上降壓藥物，血壓才能達(dá)標(biāo)）。高血壓合并自發(fā)性或利尿劑所致的低血鉀。高血壓合并腎上腺意外瘤。早發(fā)性高血壓家族史或早發(fā)（<40歲）腦血管意外家族史的高血壓患者。原醛癥患者一級親屬中的高血壓患者。2.篩查方法血漿醛固酮與腎素活性比值（ARR）：是目前公認(rèn)的原醛癥篩查的最佳指標(biāo)。在患者未服用影響腎素、醛固酮水平的藥物（如利尿劑、β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑等）至少4周，螺內(nèi)酯至少6周的情況下，采集清晨起床后24小時(shí)、未站立前的坐位或臥位血標(biāo)本，測定血漿醛固酮（ALD）和腎素活性（PRA），計(jì)算ARR。一般認(rèn)為，ARR≥30（ng/dL）/[ng/（ml·h）]且ALD≥15ng/dL時(shí)，高度提示原醛癥的可能。其他篩查指標(biāo)：如血、尿電解質(zhì)測定，血鈉通常正?；蜉p度升高，血鉀降低，尿鉀排泄增多；尿比重和尿滲透壓降低等。（二）確診試驗(yàn)1.口服高鈉負(fù)荷試驗(yàn)原理：通過增加鈉的攝入，抑制腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)（RAAS），正常人醛固酮分泌會(huì)受到抑制，而原醛癥患者醛固酮分泌不受抑制。方法：患者在試驗(yàn)前3天開始進(jìn)食高鈉飲食（氯化鈉攝入量≥200mmol/d），同時(shí)停用影響RAAS的藥物。試驗(yàn)第4天留取24小時(shí)尿測定尿鈉、尿鉀、尿醛固酮，同時(shí)采集清晨空腹血測定血醛固酮、腎素活性、電解質(zhì)等。判斷標(biāo)準(zhǔn)：如果尿鈉排泄量>200mmol/24h，血醛固酮水平>10ng/dL（277pmol/L），則支持原醛癥的診斷。2.靜脈鹽水負(fù)荷試驗(yàn)原理：與口服高鈉負(fù)荷試驗(yàn)相似，通過靜脈輸注生理鹽水，增加血容量，抑制RAAS，觀察醛固酮的分泌情況。方法：患者在試驗(yàn)前需臥床休息1小時(shí)，然后在4小時(shí)內(nèi)靜脈滴注0.9%氯化鈉溶液2000ml。在輸液前、輸液結(jié)束后即刻分別采集血標(biāo)本，測定血醛固酮、腎素活性、電解質(zhì)等。判斷標(biāo)準(zhǔn)：如果輸液后血醛固酮水平>5ng/dL（139pmol/L），則支持原醛癥的診斷。3.氟氫可的松抑制試驗(yàn)原理：氟氫可的松是一種人工合成的鹽皮質(zhì)激素，可抑制腎素分泌。原醛癥患者由于醛固酮自主分泌增多，不受氟氫可的松的抑制。方法：患者口服氟氫可的松0.1mg，每6小時(shí)1次，同時(shí)給予高鈉飲食（氯化鈉攝入量≥200mmol/d）和補(bǔ)鉀，維持血鉀在正常范圍。試驗(yàn)持續(xù)4天，在第4天上午10點(diǎn)采集血標(biāo)本，測定血醛固酮、腎素活性、電解質(zhì)等。判斷標(biāo)準(zhǔn)：如果血醛固酮水平>6ng/dL（166pmol/L），且PRA<1ng/（ml·h），則支持原醛癥的診斷。（三）分型診斷1.腎上腺CT或MRI檢查目的：明確腎上腺有無占位性病變，以及病變的大小、形態(tài)、位置等，有助于判斷原醛癥的病因類型。表現(xiàn)：腎上腺醛固酮瘤（APA）通常表現(xiàn)為單側(cè)腎上腺圓形或橢圓形低密度結(jié)節(jié)，邊界清晰，直徑多在13cm之間；特發(fā)性醛固酮增多癥（IHA）腎上腺可表現(xiàn)為雙側(cè)腎上腺增大或正常大小，也可出現(xiàn)小結(jié)節(jié)樣改變。2.腎上腺靜脈采血（AVS）原理：通過分別采集雙側(cè)腎上腺靜脈血，測定醛固酮和皮質(zhì)醇水平，比較雙側(cè)腎上腺醛固酮分泌的差異，以區(qū)分APA和IHA。方法：在局部麻醉下，經(jīng)股靜脈穿刺插管至雙側(cè)腎上腺靜脈，分別采集血標(biāo)本，測定醛固酮和皮質(zhì)醇水平，并計(jì)算醛固酮/皮質(zhì)醇比值。同時(shí)采集外周靜脈血作為對照。判斷標(biāo)準(zhǔn)：如果一側(cè)腎上腺靜脈血醛固酮/皮質(zhì)醇比值與對側(cè)相比>4，且該側(cè)腎上腺靜脈血醛固酮/外周靜脈血醛固酮比值>2，則提示該側(cè)為優(yōu)勢分泌側(cè)，高度提示APA；如果雙側(cè)腎上腺靜脈血醛固酮/皮質(zhì)醇比值相似，則提示IHA。（四）治療1.手術(shù)治療適應(yīng)證：腎上腺醛固酮瘤（APA）。單側(cè)腎上腺增生（UNAH）。分泌醛固酮的腎上腺皮質(zhì)癌或異位醛固酮分泌瘤。術(shù)前準(zhǔn)備：糾正電解質(zhì)紊亂，補(bǔ)充鉀鹽，使血鉀恢復(fù)正常水平。控制血壓，可選用鈣通道阻滯劑、α受體阻滯劑等降壓藥物，將血壓控制在接近正常范圍。停用可能影響腎上腺功能的藥物，如螺內(nèi)酯等，一般在術(shù)前24周停用。手術(shù)方式：腹腔鏡腎上腺切除術(shù)：是目前治療APA和UNAH的首選方法，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。開放性腎上腺切除術(shù)：適用于腎上腺巨大腫瘤、腎上腺皮質(zhì)癌或腹腔鏡手術(shù)困難的患者。術(shù)后處理：監(jiān)測生命體征、電解質(zhì)、腎功能等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理術(shù)后并發(fā)癥，如出血、感染、腎上腺功能減退等。繼續(xù)補(bǔ)充鉀鹽，維持血鉀正常水平。根據(jù)血壓情況調(diào)整降壓藥物的劑量或種類，部分患者術(shù)后血壓可恢復(fù)正常，可逐漸減少或停用降壓藥物。2.藥物治療適應(yīng)證：特發(fā)性醛固酮增多癥（IHA）。不能耐受手術(shù)或拒絕手術(shù)的APA患者。糖皮質(zhì)激素可抑制性醛固酮增多癥（GRA）。常用藥物及用法：螺內(nèi)酯：是治療原醛癥的一線藥物，通過競爭性抑制醛固酮與鹽皮質(zhì)激素受體的結(jié)合，發(fā)揮保鉀排鈉的作用。初始劑量一般為2040mg/d，分23次口服，根據(jù)病情可逐漸增加至100400mg/d。常見的不良反應(yīng)有男性乳房發(fā)育、月經(jīng)紊亂、高血鉀等。依普利酮：是一種選擇性醛固酮受體拮抗劑，對鹽皮質(zhì)激素受體的選擇性更強(qiáng)，不良反應(yīng)相對較少。初始劑量一般為50mg/d，分12次口服，可根據(jù)病情逐漸增加至100200mg/d。鈣通道阻滯劑：如硝苯地平、氨氯地平等，可通過抑制血管平滑肌細(xì)胞的鈣內(nèi)流，擴(kuò)張血管，降低血壓。同時(shí)，鈣通道阻滯劑還可抑制醛固酮的合成和分泌。可與螺內(nèi)酯等藥物聯(lián)合使用，增強(qiáng)降壓效果。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）：如卡托普利、纈沙坦等，可通過抑制RAAS，減少醛固酮的生成，降低血壓。適用于伴有心力衰竭、糖尿病腎病等并發(fā)癥的患者。糖皮質(zhì)激素：對于GRA患者，可給予小劑量糖皮質(zhì)激素治療，如地塞米松0.1250.5mg/d，睡前頓服，以抑制ACTH的分泌，減少醛固酮的合成。四、常見問題與排錯(cuò)提示（一）篩查試驗(yàn)假陽性或假陰性1.原因藥物影響：如利尿劑、β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑等藥物可影響腎素、醛固酮水平及其比值，導(dǎo)致ARR結(jié)果不準(zhǔn)確。血鉀異常：嚴(yán)重低血鉀可抑制醛固酮的合成和分泌，導(dǎo)致ARR降低，出現(xiàn)假陰性結(jié)果；而高血鉀可刺激醛固酮的分泌，導(dǎo)致ARR升高，出現(xiàn)假陽性結(jié)果。其他因素：如年齡、性別、飲食、體位等因素也可影響腎素、醛固酮水平及其比值。2.排錯(cuò)方法盡量在停用影響腎素、醛固酮水平的藥物至少4周（螺內(nèi)酯至少6周）后進(jìn)行篩查試驗(yàn)。糾正血鉀異常，使血鉀維持在正常范圍后再進(jìn)行篩查試驗(yàn)。多次重復(fù)篩查試驗(yàn)，以提高結(jié)果的準(zhǔn)確性。（二）確診試驗(yàn)結(jié)果不準(zhǔn)確1.原因試驗(yàn)操作不規(guī)范：如口服高鈉負(fù)荷試驗(yàn)時(shí)鈉攝入不足、靜脈鹽水負(fù)荷試驗(yàn)時(shí)輸液速度過快或過慢等，均可影響試驗(yàn)結(jié)果。患者依從性差：如患者未按要求進(jìn)食高鈉飲食、未按時(shí)服藥等，可導(dǎo)致試驗(yàn)結(jié)果不準(zhǔn)確。其他疾病干擾：如腎功能不全、心力衰竭、肝硬化等疾病可影響腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)的功能，導(dǎo)致確診試驗(yàn)結(jié)果不準(zhǔn)確。2.排錯(cuò)方法嚴(yán)格按照試驗(yàn)操作規(guī)程進(jìn)行操作，確保試驗(yàn)的準(zhǔn)確性和可靠性。加強(qiáng)對患者的健康教育，提高患者的依從性，使其能夠嚴(yán)格按照要求進(jìn)行試驗(yàn)。排除其他可能影響試驗(yàn)結(jié)果的疾病，必要時(shí)可進(jìn)行相關(guān)的檢查和評估。（三）分型診斷困難1.原因腎上腺CT或MRI表現(xiàn)不典型：部分APA患者腎上腺CT或MRI可無明顯占位性病變，而IHA患者腎上腺也可出現(xiàn)小結(jié)節(jié)樣改變，導(dǎo)致兩者難以鑒別。腎上腺靜脈采血失?。河捎谀I上腺靜脈解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，采血難度較大，采血失敗率較高，可影響分型診斷的準(zhǔn)確性。其他因素：如患者的個(gè)體差異、激素水平的波動(dòng)等，也可導(dǎo)致分型診斷困難。2.排錯(cuò)方法對于腎上腺CT或MRI表現(xiàn)不典型的患者，可結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果等進(jìn)行綜合判斷，必要時(shí)可重復(fù)進(jìn)行腎上腺CT或MRI檢查。提高腎上腺靜脈采血的技術(shù)水平，選擇有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生進(jìn)行操作，增加采血的成功率。如果采血失敗，可考慮采用其他方法進(jìn)行分型診斷，如地塞米松抑制試驗(yàn)等。對于分型診斷困難的患者，可定期隨訪觀察，根據(jù)病情的變化調(diào)整治療方案。（四）治療效果不佳1.原因診斷不準(zhǔn)確：如果原醛癥的診斷不準(zhǔn)確，治療方案可能選擇不當(dāng)，導(dǎo)致治療效果不佳。藥物劑量不足或不合理：如螺內(nèi)酯劑量過小，不能有效抑制醛固酮的作用；或聯(lián)合使用的藥物之間存在相互作用，影響治療效果。患者依從性差：患者未按醫(yī)囑按時(shí)服藥、飲食控制不佳等，可導(dǎo)致治療效果不佳。并發(fā)癥的影響：如患者合并有其他疾病，如心力衰竭、糖尿病等，可影響治療效果。2.排錯(cuò)方法重新評估診斷，確保診斷的準(zhǔn)確性。根據(jù)患者的病情調(diào)整藥物劑量或種類，優(yōu)化治療方案。加強(qiáng)對患者的健康教育，提高患者的依從性，使其能夠按時(shí)服藥、合理飲食。積極治療并發(fā)癥，改善患者的整體狀況，提高治療效果。五、隨訪1.隨訪時(shí)間術(shù)后患者：術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月進(jìn)行隨訪，以后每年隨訪1次。藥物治療患者：治療后12周進(jìn)行首次隨訪，評估治療效果和不良反應(yīng)，以后每36個(gè)月隨訪1次。2.隨訪內(nèi)容癥狀評估：詢問患者的高血壓、低血鉀等癥狀是否改善，有無新發(fā)的不適癥狀。血壓監(jiān)測：測量患者的血壓，評估血壓控制情況，根據(jù)血壓變化調(diào)整治療方案。實(shí)驗(yàn)室檢查