急診科創(chuàng)傷患者初步處理流程演講人：日期:06二次評(píng)估與暴露目錄01初步評(píng)估與準(zhǔn)備02氣道管理03呼吸支持04循環(huán)控制05神經(jīng)功能評(píng)估01初步評(píng)估與準(zhǔn)備團(tuán)隊(duì)角色分配主診醫(yī)生職責(zé)負(fù)責(zé)全面評(píng)估患者傷情，制定搶救方案，協(xié)調(diào)團(tuán)隊(duì)成員分工，確保搶救流程高效有序。護(hù)士團(tuán)隊(duì)分工輔助人員任務(wù)一名護(hù)士負(fù)責(zé)生命體征監(jiān)測(cè)與記錄，另一名負(fù)責(zé)建立靜脈通路及藥物準(zhǔn)備，第三名協(xié)助器械傳遞與患者體位管理。協(xié)助搬運(yùn)患者、準(zhǔn)備急救設(shè)備（如呼吸機(jī)、除顫儀）、維持搶救區(qū)域秩序，確保其他患者及家屬不干擾救治。設(shè)備快速檢查010203基礎(chǔ)生命支持設(shè)備確認(rèn)心電監(jiān)護(hù)儀、氧氣供應(yīng)、吸引器、氣管插管套裝功能正常，備用電池及耗材充足。創(chuàng)傷專用器械檢查止血帶、胸腔閉式引流包、骨折固定夾板、清創(chuàng)縫合包是否齊全且無菌有效。急救藥品核查確保腎上腺素、阿托品、利多卡因等急救藥品在有效期內(nèi)，靜脈輸液液體（如生理鹽水、乳酸林格液）備量充足?；颊咭庾R(shí)狀態(tài)確認(rèn)疼痛刺激反應(yīng)測(cè)試格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）應(yīng)用檢查雙側(cè)瞳孔大小、對(duì)光反射是否對(duì)稱，瞳孔散大或不等大可能提示顱內(nèi)壓增高或腦疝形成。通過睜眼反應(yīng)、語言反應(yīng)和運(yùn)動(dòng)反應(yīng)三項(xiàng)指標(biāo)量化評(píng)估意識(shí)障礙程度，分?jǐn)?shù)越低提示腦損傷越嚴(yán)重。對(duì)無自主反應(yīng)患者施加疼痛刺激（如按壓甲床），觀察肢體躲避動(dòng)作或呻吟反應(yīng)，判斷腦干功能保留情況。123瞳孔觀察要點(diǎn)02氣道管理氣道開放技術(shù)仰頭抬頦法通過一手置于患者前額向下壓，另一手食指和中指抬起下頜骨，使頭部后仰，從而開放氣道。適用于無頸椎損傷風(fēng)險(xiǎn)的患者。推舉下頜法雙手置于患者下頜角，向前上方推舉下頜，保持頸椎中立位。適用于疑似頸椎損傷患者，避免頸部過度伸展?？谘释獾婪胖酶鶕?jù)患者年齡和體型選擇合適尺寸的口咽通氣道，反向插入至舌根后旋轉(zhuǎn)180度固定，防止舌后墜阻塞氣道。頸椎保護(hù)措施徒手頸椎固定急救人員雙手固定患者頭部于中立位，避免任何旋轉(zhuǎn)、屈曲或伸展動(dòng)作，直至頸托安裝完成。硬質(zhì)頸托應(yīng)用選擇可調(diào)節(jié)頸圍的硬質(zhì)頸托，確保下頜和枕部得到支撐，同時(shí)不影響氣道開放和呼吸運(yùn)動(dòng)。翻身與搬運(yùn)技術(shù)采用多人協(xié)作的“滾木翻身”技術(shù)，保持頭頸胸椎軸線一致，使用脊柱板進(jìn)行整體搬運(yùn)。異物清除方法手指清掃法海姆立克急救法負(fù)壓吸引清除適用于可見的口腔或咽部固體異物，操作者戴手套，用食指沿頰黏膜掃入咽部鉤取異物，避免將異物推入更深位置。對(duì)液體或半固體異物（如血液、嘔吐物），選用大孔徑吸引管連接負(fù)壓裝置，快速清理氣道分泌物。對(duì)意識(shí)清醒的氣道梗阻患者，從背后環(huán)抱其上腹部，快速向上沖擊，利用膈肌抬升產(chǎn)生的氣流排出異物。03呼吸支持呼吸功能評(píng)估觀察呼吸頻率與節(jié)律通過監(jiān)測(cè)患者的胸廓起伏、呼吸頻率及節(jié)律變化，判斷是否存在呼吸急促、呼吸暫?；虍惓：粑Ｊ剑绯笔胶粑驇焖鼓獱柡粑?。聽診肺部呼吸音通過聽診雙側(cè)肺部，識(shí)別是否存在呼吸音減弱、消失或異常音（如哮鳴音、濕啰音），以評(píng)估肺通氣功能及潛在病變。評(píng)估氣道通暢性檢查患者口腔、咽喉部是否有異物、分泌物或血液阻塞，必要時(shí)使用吸引器清理，確保氣道開放。氧氣供給策略低流量氧療適用于輕度低氧血癥患者，通過鼻導(dǎo)管或簡(jiǎn)易面罩提供低濃度氧氣（24%-40%），避免高濃度氧療導(dǎo)致的二氧化碳潴留風(fēng)險(xiǎn)。高流量氧療系統(tǒng)對(duì)中重度低氧血癥患者，采用文丘里面罩或高流量鼻導(dǎo)管氧療（HFNC），精確調(diào)節(jié)氧濃度（40%-60%），同時(shí)提供加溫濕化氣體以改善舒適度。無創(chuàng)正壓通氣（NIV）針對(duì)急性呼吸衰竭患者，使用BiPAP或CPAP設(shè)備提供機(jī)械輔助通氣，減少呼吸肌疲勞并改善氧合。胸腔異常處理張力性氣胸緊急減壓若患者出現(xiàn)頸靜脈怒張、氣管偏移及低血壓，需立即用粗針頭在鎖骨中線第二肋間穿刺排氣，隨后置入胸腔閉式引流管。血胸引流管理通過影像學(xué)確認(rèn)胸腔積血后，放置大口徑引流管（通常為28-32Fr）持續(xù)引流，并監(jiān)測(cè)引流量及性質(zhì)，必要時(shí)考慮手術(shù)干預(yù)。連枷胸固定與鎮(zhèn)痛對(duì)于多發(fā)性肋骨骨折導(dǎo)致的連枷胸，采用胸帶固定或手術(shù)內(nèi)固定，聯(lián)合多模式鎮(zhèn)痛（如肋間神經(jīng)阻滯）以改善通氣效率。04循環(huán)控制出血緊急止血直接壓迫止血法使用無菌紗布或清潔敷料直接按壓出血部位，持續(xù)施加壓力至少5-10分鐘，適用于淺表或中等量出血的傷口。止血帶應(yīng)用對(duì)于深部臟器出血或難以控制的出血，需緊急聯(lián)系外科團(tuán)隊(duì)進(jìn)行手術(shù)探查或血管介入治療。對(duì)于四肢大動(dòng)脈破裂導(dǎo)致的噴射性出血，在近心端使用專業(yè)止血帶，記錄使用時(shí)間并每隔一段時(shí)間松解一次以避免組織缺血壞死。手術(shù)止血干預(yù)優(yōu)先選擇肘正中靜脈、頸內(nèi)靜脈或股靜脈等大血管，使用16-18G留置針確?？焖傺a(bǔ)液和輸血需求。大靜脈通路選擇在兒童或外周靜脈塌陷的成人患者中，可采用脛骨近端或肱骨骨髓腔穿刺建立緊急輸液通路。骨髓腔輸液技術(shù)嚴(yán)重創(chuàng)傷患者需同時(shí)建立2-3條靜脈通路，分別用于晶體液輸注、血制品輸注和藥物給予。多通道同步開放靜脈通道建立液體復(fù)蘇方案初始復(fù)蘇使用等滲晶體液（如生理鹽水或乳酸林格液），按30ml/kg快速輸注，隨后根據(jù)反應(yīng)調(diào)整速度。晶體液首選原則對(duì)于活動(dòng)性出血未控制的患者，采用“允許性低血壓”策略，維持收縮壓80-90mmHg以減少稀釋性凝血病風(fēng)險(xiǎn)。限制性液體策略大出血患者需按1:1:1比例輸注紅細(xì)胞、新鮮冰凍血漿和血小板，同時(shí)監(jiān)測(cè)凝血功能及電解質(zhì)平衡。血制品比例輸注05神經(jīng)功能評(píng)估神經(jīng)系統(tǒng)檢查意識(shí)狀態(tài)評(píng)估通過對(duì)話、疼痛刺激等方式判斷患者清醒程度，區(qū)分嗜睡、昏睡、昏迷等不同意識(shí)障礙等級(jí)，記錄語言反應(yīng)、定向力及遵囑動(dòng)作能力。運(yùn)動(dòng)功能測(cè)試感覺功能檢查檢查四肢肌力（0-5級(jí)分級(jí)）、肌張力及協(xié)調(diào)性，觀察是否存在偏癱、截癱或單肢癱瘓，注意異常姿勢(shì)如去大腦強(qiáng)直或去皮層強(qiáng)直。評(píng)估痛覺、觸覺、溫度覺及深感覺（位置覺、振動(dòng)覺），繪制感覺缺失平面圖以定位脊髓或周圍神經(jīng)損傷。根據(jù)患者自發(fā)睜眼（4分）、呼喚睜眼（3分）、疼痛刺激睜眼（2分）或無反應(yīng)（1分）量化評(píng)估腦干網(wǎng)狀激活系統(tǒng)功能?；杳灾笖?shù)評(píng)分睜眼反應(yīng)評(píng)分判斷患者對(duì)答切題（5分）、錯(cuò)亂言語（4分）、只能發(fā)單音（3分）、呻吟（2分）或無反應(yīng)（1分），反映大腦皮層語言中樞完整性。語言反應(yīng)評(píng)分觀察患者遵囑動(dòng)作（6分）、定位疼痛（5分）、躲避疼痛（4分）、屈曲反應(yīng)（3分）、伸展反應(yīng)（2分）或無動(dòng)作（1分），評(píng)估皮質(zhì)脊髓束及運(yùn)動(dòng)通路損傷程度。運(yùn)動(dòng)反應(yīng)評(píng)分瞳孔大小與對(duì)稱性使用筆燈分別照射雙眼，觀察直接與間接對(duì)光反射靈敏度，反射消失提示中腦或視神經(jīng)通路受損，需緊急影像學(xué)排查顱內(nèi)占位。對(duì)光反射檢查眼球運(yùn)動(dòng)評(píng)估測(cè)試眼球自主運(yùn)動(dòng)及眼頭反射（玩偶眼試驗(yàn)），異常表現(xiàn)如眼球同向偏斜（額葉病變）、分離性斜視（腦干損傷）或眼球震顫（小腦損傷）。測(cè)量瞳孔直徑（正常2-4mm），記錄是否出現(xiàn)針尖樣瞳孔（腦橋損傷）、散大固定（動(dòng)眼神經(jīng)受壓）或雙側(cè)不等大（小腦幕切跡疝）。瞳孔反應(yīng)觀察06二次評(píng)估與暴露全身暴露檢查皮膚完整性評(píng)估檢查皮膚顏色、溫度及彈性，識(shí)別是否存在蒼白、發(fā)紺或花斑樣改變，評(píng)估失血性休克或外周循環(huán)障礙的早期征象。神經(jīng)血管狀態(tài)監(jiān)測(cè)觸診四肢動(dòng)脈搏動(dòng)，對(duì)比雙側(cè)差異，同時(shí)檢查肢體感覺和運(yùn)動(dòng)功能，排除骨折伴發(fā)的神經(jīng)血管損傷風(fēng)險(xiǎn)。全面體表檢查系統(tǒng)檢查患者頭頸、胸腹、四肢及背部，觀察有無開放性傷口、淤血、畸形或異常腫脹，特別注意隱蔽部位如腋窩、腹股溝等易遺漏區(qū)域。030201損傷系統(tǒng)性評(píng)估循環(huán)系統(tǒng)評(píng)估監(jiān)測(cè)心率、血壓及毛細(xì)血管再充盈時(shí)間，結(jié)合頸靜脈充盈度判斷是否存在心包填塞或失代償性休克。呼吸系統(tǒng)評(píng)估聽診雙肺呼吸音是否對(duì)稱，觀察胸廓起伏是否正常，排查氣胸、血胸或連枷胸等可能危及生命的胸部創(chuàng)傷。腹部臟器篩查通過觸診檢查腹部壓痛、反跳痛及肌緊張，結(jié)合叩診濁音或移動(dòng)性濁音，初步判斷肝脾破裂或腹腔