醫(yī)學(xué)臨床醫(yī)學(xué)外科學(xué)肱骨髁上骨折案例分析教學(xué)課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言作為一名在骨科臨床工作近十年的護(hù)理人員，我始終記得帶教老師說過的一句話：“肱骨髁上骨折看似是兒童常見的‘小傷’，但稍有不慎，可能留下終身遺憾?！边@句話在我無數(shù)次參與此類患者的救治與護(hù)理中被反復(fù)驗(yàn)證。肱骨髁上骨折是指肱骨干與肱骨髁交界處發(fā)生的骨折，好發(fā)于5-12歲兒童，占兒童肘部骨折的50%-60%。因其解剖位置特殊——鄰近肘窩重要神經(jīng)（橈神經(jīng)、正中神經(jīng)、尺神經(jīng)）、血管（肱動脈）及前臂肌群，且兒童骨骼塑形能力雖強(qiáng)但軟組織修復(fù)能力有限，若處理不當(dāng)，易引發(fā)骨筋膜室綜合征、神經(jīng)血管損傷、肘內(nèi)翻等嚴(yán)重并發(fā)癥，直接影響患兒患肢功能及生活質(zhì)量。在臨床工作中，我常遇到這樣的場景：家長抱著哭鬧的孩子沖進(jìn)急診室，一邊抹眼淚一邊說“就跑了兩步摔了一跤，怎么胳膊腫成這樣？”；也見過因早期忽視腫脹程度，最終不得不切開減壓的患兒，家長自責(zé)地說“早知道多問問醫(yī)生”。這些經(jīng)歷讓我深刻意識到：肱骨髁上骨折的護(hù)理絕非“打石膏、等愈合”這么簡單，它需要護(hù)士從接診即刻開始，細(xì)致評估、動態(tài)觀察、精準(zhǔn)干預(yù)，既要關(guān)注骨骼復(fù)位情況，更要警惕軟組織損傷的“隱形危機(jī)”。前言今天，我將以2023年8月收治的一例典型兒童肱骨髁上骨折病例為線索，結(jié)合臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，從病例介紹到護(hù)理全程進(jìn)行詳細(xì)分析，希望能為同仁們提供可參考的護(hù)理思路。02病例介紹病例介紹2023年8月15日下午3點(diǎn)，急診室推進(jìn)來一位7歲男童小宇（化名）。他左手托著右肘，小臉漲得通紅，哭喊道：“媽媽，胳膊疼得像有針在扎！”陪同的媽媽焦急地說：“半小時(shí)前在小區(qū)玩滑梯，從臺階上跳下來時(shí)用右手撐地，當(dāng)時(shí)就喊疼，胳膊馬上腫起來了，現(xiàn)在手指都麻了！”接診后，我們立即進(jìn)行初步評估：右肘明顯腫脹，呈“靴狀畸形”（肱骨髁上骨折典型體征），肘前可觸及骨擦感，皮膚溫度高于左側(cè)，橈動脈搏動弱（左側(cè)可觸及+++，右側(cè)++），右手食指、中指感覺減退，主動伸指無力?；純荷w征平穩(wěn)（T36.8℃，P92次/分，R20次/分，BP98/62mmHg），無其他部位外傷史。病例介紹急診X線提示：右肱骨髁上可見斜形骨折線，遠(yuǎn)端向后上方移位，斷端成角約30（GartlandⅢ型，完全移位骨折）。結(jié)合病史及檢查，醫(yī)生診斷為“右肱骨髁上骨折（伸直型，GartlandⅢ型）”，立即予手法復(fù)位+經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后石膏托外固定，收入骨科病房進(jìn)一步觀察。03護(hù)理評估護(hù)理評估接到病房通知時(shí)，小宇剛從手術(shù)室返回。作為責(zé)任護(hù)士，我需要從“生理-心理-社會”多維度完成系統(tǒng)評估，為后續(xù)護(hù)理計(jì)劃提供依據(jù)。健康史評估通過與家長溝通得知，小宇平素體健，無骨折史及凝血功能障礙，受傷前無跑跳以外的劇烈運(yùn)動，家長否認(rèn)患兒有“反復(fù)摔倒”等異常行為（排除病理性骨折可能）。身體狀況評估局部評估：右肘石膏托固定在位，松緊度可容納1指（正常范圍）；石膏邊緣皮膚無壓紅，術(shù)區(qū)敷料干燥，無滲血滲液；觸診石膏外腫脹范圍：以肘為中心，向上波及上臂下1/3，向下至前臂上1/3，皮膚張力高（按壓后回彈緩慢）；患兒主訴“肘窩像有塊石頭壓著，手指動一下就疼”（VAS疼痛評分6分）。神經(jīng)血管評估：這是肱骨髁上骨折護(hù)理的核心！我逐一檢查：動脈：右手橈動脈搏動較左側(cè)弱（++vs+++），毛細(xì)血管再充盈時(shí)間3秒（正?！?秒）；感覺：右手橈側(cè)3指（拇、食、中）痛覺減退（用棉簽輕劃，患兒僅能感知“有點(diǎn)碰”，無法區(qū)分鈍銳）；運(yùn)動：拇指外展、食指背伸無力（MRC肌力評級2級），腕關(guān)節(jié)可主動背伸（3級）；身體狀況評估5P征（骨筋膜室綜合征預(yù)警）：無痛覺過敏（患兒主訴“持續(xù)脹痛”而非“觸碰劇痛”）、無蒼白（皮膚呈淡紅色）、無麻痹（手指可微動）、無脈搏消失（橈動脈可觸及）、無感覺異常（僅減退），暫不達(dá)標(biāo)，但需警惕進(jìn)展。心理社會評估小宇是獨(dú)生子，平時(shí)活潑好動，因疼痛和陌生環(huán)境哭鬧不止，拒絕護(hù)士觸碰患肢，反復(fù)說“我不要打針！”；媽媽全程攥著小宇的左手，眼眶發(fā)紅，多次詢問：“會不會留后遺癥？以后還能打乒乓球嗎？”爸爸在外地出差，半小時(shí)內(nèi)打了5通電話詢問情況，家庭支持系統(tǒng)雖緊密但焦慮明顯。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷1基于評估結(jié)果，我梳理出以下4項(xiàng)主要護(hù)理診斷，均以NANDA國際護(hù)理診斷為依據(jù)：2急性疼痛：與骨折斷端刺激、軟組織損傷及手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)（依據(jù)：VAS評分6分，患兒哭鬧、拒絕活動）。3軀體活動障礙：與患肢固定、疼痛及肌力下降有關(guān)（依據(jù)：右手主動活動受限，MRC肌力2-3級）。4潛在并發(fā)癥：骨筋膜室綜合征/神經(jīng)血管損傷/肘內(nèi)翻：與骨折移位壓迫、組織腫脹及兒童骨骼塑形特點(diǎn)有關(guān)（依據(jù)：患肢高度腫脹、橈動脈搏動減弱、感覺減退）。5焦慮（家長）/恐懼（患兒）：與疾病不確定性、疼痛體驗(yàn)及環(huán)境陌生有關(guān)（依據(jù)：家長反復(fù)詢問預(yù)后，患兒拒絕配合護(hù)理操作）。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)需具體、可衡量、可實(shí)現(xiàn)。我們與醫(yī)生、康復(fù)師、家長共同制定計(jì)劃，重點(diǎn)圍繞“緩解疼痛-預(yù)防并發(fā)癥-促進(jìn)功能恢復(fù)-心理支持”展開。急性疼痛：3日內(nèi)VAS評分≤3分，患兒安靜合作藥物干預(yù)：遵醫(yī)囑予布洛芬混懸液（10mg/kg，q6h）口服，用藥后30分鐘評估疼痛變化（首次用藥后1小時(shí)，小宇VAS評分降至4分，安靜入睡）。非藥物干預(yù)：物理鎮(zhèn)痛：患肢抬高（高于心臟20cm，用軟枕墊高），促進(jìn)靜脈回流；冰袋（包裹毛巾）間斷冷敷肘周（每次15分鐘，間隔1小時(shí)），減輕腫脹和炎性反應(yīng)（小宇覺得“涼涼的，沒那么疼了”）；轉(zhuǎn)移注意力：播放小宇喜歡的《熊出沒》動畫片，用玩偶陪他“玩手指游戲”（如“石頭剪刀布”，僅動未固定手指），分散疼痛注意力。急性疼痛：3日內(nèi)VAS評分≤3分，患兒安靜合作（二）軀體活動障礙：2周內(nèi)右手肌力恢復(fù)至4級，可完成持杯、握筆等日常動作早期（術(shù)后1-3天）：指導(dǎo)家長協(xié)助小宇進(jìn)行“無痛范圍內(nèi)的活動”：左手輔助右手腕關(guān)節(jié)背伸/掌屈（每次5下，每日3次），五指主動伸展（能動多少動多少，避免牽拉肘部）；中期（術(shù)后4-14天）：拆除石膏托后（根據(jù)X線復(fù)查結(jié)果），在康復(fù)師指導(dǎo)下進(jìn)行肘關(guān)節(jié)被動屈伸訓(xùn)練（角度從30開始，每日增加10，以患兒能耐受的“輕微酸脹”為限）；輔助工具：提供防滑握力球（直徑5cm，軟質(zhì)），指導(dǎo)小宇用右手輕捏（每日3組，每組10次），鍛煉手指肌力。急性疼痛：3日內(nèi)VAS評分≤3分，患兒安靜合作（三）潛在并發(fā)癥：住院期間無骨筋膜室綜合征發(fā)生，神經(jīng)功能2周內(nèi)恢復(fù)骨筋膜室綜合征觀察：每2小時(shí)評估1次“5P征”：疼痛：是否從“脹痛”轉(zhuǎn)為“劇烈灼痛”（被動伸指時(shí)疼痛加重是關(guān)鍵信號?。桓杏X：手指麻木范圍是否擴(kuò)大（如從3指發(fā)展至5指）；循環(huán)：橈動脈搏動是否消失，皮膚是否蒼白或發(fā)紺；張力：石膏邊緣皮膚是否出現(xiàn)“張力性水皰”（提示組織壓力超過毛細(xì)血管灌注壓）。小宇術(shù)后6小時(shí)，腫脹范圍未擴(kuò)大，橈動脈搏動仍為++，VAS評分穩(wěn)定在3-4分，未觸發(fā)預(yù)警。神經(jīng)血管損傷干預(yù)：每日用棉簽輕劃手指皮膚（區(qū)分銳/鈍刺激），記錄感覺恢復(fù)情況；指導(dǎo)家長觀察患兒“能否用拇指和食指捏起紙片”（正中神經(jīng)功能恢復(fù)標(biāo)志）。術(shù)后第5天，小宇食指痛覺恢復(fù)，能完成“捏紙片”動作。急性疼痛：3日內(nèi)VAS評分≤3分，患兒安靜合作肘內(nèi)翻預(yù)防：定期復(fù)查X線（術(shù)后3天、1周、2周），觀察骨折對位對線情況（正常提攜角：兒童10-15）。小宇術(shù)后X線顯示斷端對位90%，無明顯成角，醫(yī)生評估“肘內(nèi)翻風(fēng)險(xiǎn)低”。焦慮/恐懼：3日內(nèi)家長能復(fù)述護(hù)理要點(diǎn)，患兒配合護(hù)理操作患兒心理護(hù)理：建立信任：每次操作前告知“阿姨輕輕摸一下，就像撓癢癢”，操作后獎(jiǎng)勵(lì)小貼紙（小宇收集了5張貼紙后，主動說“阿姨，今天還要貼嗎？”）；角色代入：讓小宇當(dāng)“小醫(yī)生”，用玩具聽診器給玩偶檢查，緩解對醫(yī)療操作的恐懼。家長健康教育：發(fā)放“肱骨髁上骨折護(hù)理手冊”（圖文版，標(biāo)注關(guān)鍵觀察點(diǎn)）；每日晨間護(hù)理時(shí)用10分鐘“一對一”溝通：“昨天小宇的手腫消了一點(diǎn)，橈動脈搏動比前天有力，這說明恢復(fù)得很好”“肘內(nèi)翻主要看復(fù)位情況，咱們定期拍X線就能及時(shí)發(fā)現(xiàn)”。術(shù)后第2天，媽媽說：“我現(xiàn)在知道怎么摸脈搏了，昨晚自己查了3次。”06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理在肱骨髁上骨折護(hù)理中，并發(fā)癥的“早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)”直接影響預(yù)后。結(jié)合小宇的案例，我總結(jié)了3類常見并發(fā)癥的觀察要點(diǎn)及應(yīng)對措施：骨筋膜室綜合征——“最兇險(xiǎn)的隱形殺手”發(fā)生機(jī)制：骨折后出血、軟組織水腫導(dǎo)致筋膜室內(nèi)壓力升高（正常<10mmHg，臨界值30mmHg），當(dāng)壓力超過動脈灌注壓（約40-50mmHg）時(shí)，肌肉神經(jīng)缺血壞死。觀察要點(diǎn)：除“5P征”外，需注意“疼痛與體征不符”（患兒主訴劇痛，但外觀僅輕度腫脹）、“被動牽拉痛”（被動伸指時(shí)患兒哭鬧加?。?。護(hù)理措施：一旦懷疑，立即報(bào)告醫(yī)生，協(xié)助拆除石膏/夾板（避免加壓），禁止抬高患肢（抬高會降低動脈灌注壓），準(zhǔn)備切開減壓術(shù)。小宇因及時(shí)抬高患肢、冷敷，腫脹未進(jìn)一步加重，未發(fā)生此并發(fā)癥。神經(jīng)血管損傷——“最易被忽視的功能障礙”常見類型：伸直型骨折易損傷正中神經(jīng)（支配大魚際肌、橈側(cè)3指感覺），橈神經(jīng)（支配腕背伸）；屈曲型易損傷尺神經(jīng)（支配小魚際肌、尺側(cè)2指感覺）。觀察要點(diǎn)：每日對比雙側(cè)手指感覺（用大頭針鈍端/銳端測試）、運(yùn)動（MRC肌力評級）、皮膚溫度（用手背觸摸對比）。護(hù)理措施：神經(jīng)損傷多為牽拉或壓迫導(dǎo)致，多數(shù)可自行恢復(fù)（6-8周）。需指導(dǎo)家長避免患兒患肢下垂（加重水腫壓迫神經(jīng)），配合口服神經(jīng)營養(yǎng)藥物（如維生素B1、甲鈷胺）。小宇術(shù)后第10天，右手肌力恢復(fù)至4級，能獨(dú)立拿勺子吃飯。肘內(nèi)翻——“最影響外觀的遠(yuǎn)期問題”觀察要點(diǎn)：拆除固定后觀察雙側(cè)肘關(guān)節(jié)外觀（是否“內(nèi)翻”），X線測量提攜角。發(fā)生機(jī)制：多因骨折復(fù)位不佳（尺側(cè)骨皮質(zhì)壓縮或嵌插），導(dǎo)致肱骨遠(yuǎn)端提攜角減?。?lt;10）。護(hù)理措施：輕度肘內(nèi)翻（<20）不影響功能，可隨訪觀察；中重度（>20）需手術(shù)矯正（截骨術(shù)）。小宇術(shù)后2周X線顯示提攜角12，屬正常范圍。01020307健康教育健康教育出院前1天，我為小宇一家做了詳細(xì)的健康教育，重點(diǎn)圍繞“家庭護(hù)理-功能鍛煉-復(fù)診計(jì)劃”，用“提問-示范-復(fù)述”的方式確保掌握。急性期（術(shù)后2周內(nèi)）03疼痛管理：疼痛評分>4分時(shí)口服布洛芬（按體重計(jì)算劑量），避免自行使用“紅花油”（可能加重腫脹）。02體位管理：睡眠時(shí)用枕頭墊高患肢（高于心臟），清醒時(shí)用三角巾懸吊（避免下垂）。01固定護(hù)理：保持石膏清潔干燥（用保鮮膜包裹洗澡），避免碰撞硬物（可佩戴護(hù)肘）；若石膏內(nèi)有“灼熱感”“異味”，立即就診（可能提示皮膚壓瘡或感染）?；謴?fù)期（術(shù)后2-6周）功能鍛煉：2-4周：主動進(jìn)行肘關(guān)節(jié)屈伸（從30-90），每日3組，每組10次（以“不引起劇烈疼痛”為限）；4-6周：增加抗阻訓(xùn)練（用橡皮筋做“手指拉伸”），逐步恢復(fù)握力；禁止：避免“掰手腕”“提重物”等劇烈活動（至少3個(gè)月內(nèi)）。復(fù)診指導(dǎo)術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月復(fù)查X線（觀察骨痂生長及提攜角）；出現(xiàn)以下情況立即就診：患肢突然劇痛、手指發(fā)白/發(fā)紫、無法伸直手指。小宇媽媽認(rèn)真記了筆記，最后說：“原來回家后還要這么多注意事項(xiàng)，幸虧你講得清楚，我們心里踏實(shí)多了?！?1030208總結(jié)總結(jié)回顧小宇的護(hù)理全程，從急診接診時(shí)的緊張到出院時(shí)的笑容，我深刻體會到：肱骨髁上骨折的護(hù)理是“細(xì)節(jié)決定成敗”的典型。它不僅需要護(hù)士掌握解剖知識、并發(fā)癥預(yù)警，更要具備“以患兒為中心”的人文關(guān)懷——理解孩子對疼痛的恐懼，安撫家長對預(yù)后