醫(yī)學(xué)臨床醫(yī)學(xué)外科學(xué)多發(fā)性大動(dòng)脈炎血管重建教學(xué)課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言作為一名在血管外科工作了十余年的護(hù)理組長，我常說：“血管是人體的生命通道，而多發(fā)性大動(dòng)脈炎患者的通道，就像被風(fēng)雨侵蝕的老城墻——表面看或許完整，內(nèi)里卻千瘡百孔?！倍喟l(fā)性大動(dòng)脈炎（Takayasuarteritis，TA）是一種主要累及主動(dòng)脈及其主要分支的慢性非特異性炎性疾病，好發(fā)于年輕女性（占比約90%），發(fā)病年齡多在10-40歲。它就像“沉默的血管殺手”，早期可能僅表現(xiàn)為低熱、乏力，卻悄悄啃噬著血管壁，導(dǎo)致管腔狹窄、閉塞甚至動(dòng)脈瘤形成。當(dāng)藥物治療無法控制病情進(jìn)展，或已出現(xiàn)嚴(yán)重缺血癥狀（如腦梗死、腎功能不全、肢體壞死）時(shí)，血管重建術(shù)便成為挽救器官功能、改善生活質(zhì)量的關(guān)鍵手段。前言這些年，我參與過近百例TA血管重建患者的護(hù)理。記得有位28歲的教師，因反復(fù)頭暈、右眼黑蒙就診，確診為頭臂型TA，鎖骨下動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致“盜血綜合征”。手術(shù)前她拉著我的手說：“護(hù)士，我還想站在講臺(tái)上給學(xué)生上課?！蹦且豢?，我更深切地體會(huì)到：我們護(hù)理的不僅是血管，更是患者對(duì)生活的希望。今天，我將結(jié)合臨床真實(shí)病例，從護(hù)理視角梳理TA血管重建的全流程管理，希望為同仁們提供參考。02病例介紹病例介紹去年3月，我們收治了26歲的患者小周。她是一名舞蹈演員，主訴“間斷性左上肢無力3個(gè)月，加重伴頭暈1周”入院。追問病史，小周近半年來反復(fù)低熱（37.5-38℃），乏力明顯，曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院按“感冒”治療無效。查體：血壓右上肢160/95mmHg，左上肢測不出；左側(cè)橈動(dòng)脈、肱動(dòng)脈搏動(dòng)消失，右側(cè)頸動(dòng)脈可聞及收縮期雜音；雙下肢血壓180/100mmHg（股動(dòng)脈搏動(dòng)正常）。實(shí)驗(yàn)室檢查：紅細(xì)胞沉降率（ESR）45mm/h，C反應(yīng)蛋白（CRP）28mg/L，抗核抗體（ANA）弱陽性；血管超聲提示左鎖骨下動(dòng)脈起始段閉塞，右頸總動(dòng)脈狹窄（狹窄率約70%）；CT血管造影（CTA）證實(shí)主動(dòng)脈弓分支多發(fā)受累，符合TA活動(dòng)期表現(xiàn)。病例介紹經(jīng)風(fēng)濕免疫科與血管外科多學(xué)科會(huì)診，考慮小周處于疾病活動(dòng)期（ESR、CRP升高），先予甲潑尼龍40mg/d聯(lián)合環(huán)磷酰胺治療4周，復(fù)查ESR降至12mm/h，CRP正常，病情穩(wěn)定后，行“右頸總動(dòng)脈-左鎖骨下動(dòng)脈人工血管旁路移植術(shù)”。術(shù)中見左鎖骨下動(dòng)脈起始段管壁增厚、僵硬，與周圍組織粘連緊密，吻合口選擇在右頸總動(dòng)脈（直徑約6mm）與左鎖骨下動(dòng)脈遠(yuǎn)端（直徑約5mm），使用6mm人工血管橋接。術(shù)后返回監(jiān)護(hù)室，我們?nèi)虆⑴c了她的護(hù)理。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)TA血管重建患者，護(hù)理評(píng)估必須“多維度、細(xì)如絲”。小周入院后，我?guī)ьI(lǐng)護(hù)理團(tuán)隊(duì)從以下方面展開評(píng)估：健康史評(píng)估重點(diǎn)追溯疾病發(fā)展軌跡：小周起病隱匿，最初僅感“提重物時(shí)左胳膊使不上勁”，未重視；3個(gè)月前出現(xiàn)左上肢發(fā)涼、麻木，仍以為是“跳舞勞損”；1周前頭暈加重，晨起時(shí)差點(diǎn)摔倒——這些都是典型的“上肢缺血”進(jìn)展表現(xiàn)。同時(shí)，她否認(rèn)高血壓、糖尿病史，但近半年月經(jīng)紊亂（可能與炎癥因子影響內(nèi)分泌有關(guān)），家族中無類似病史。身體狀況評(píng)估生命體征與循環(huán)狀態(tài)：雙側(cè)肢體血壓差異是TA的特征性表現(xiàn)（右上肢160/95mmHg，左上肢測不出），提示左上肢動(dòng)脈灌注極差；心率92次/分（代償性增快），律齊；體溫36.8℃（經(jīng)激素治療后體溫正常）。01局部體征：左上肢皮膚蒼白、皮溫低（較右側(cè)低2℃），指甲床毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長至5秒（正常＜2秒）；左側(cè)橈動(dòng)脈、肱動(dòng)脈搏動(dòng)消失，右側(cè)頸動(dòng)脈聽診可聞及Ⅲ級(jí)收縮期雜音（提示管腔狹窄導(dǎo)致血流湍流）。02全身器官灌注：小周主訴“頭暈時(shí)看東西重影”，考慮腦灌注不足（鎖骨下動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致椎動(dòng)脈血流逆向供應(yīng)上肢，即“鎖骨下動(dòng)脈盜血”）；無胸痛、少尿等心、腎缺血表現(xiàn)。03心理社會(huì)評(píng)估小周正值職業(yè)黃金期，舞蹈團(tuán)已為她推掉多場演出，經(jīng)濟(jì)壓力與職業(yè)焦慮明顯。她反復(fù)問：“手術(shù)能恢復(fù)嗎？還能跳舞嗎？”睡眠質(zhì)量差（入睡困難，每晚僅睡3-4小時(shí)），家屬（男友）全程陪同，但對(duì)疾病認(rèn)知有限，更關(guān)注“手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)有多大”。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷01基于評(píng)估結(jié)果，我們梳理出以下核心護(hù)理診斷（按優(yōu)先級(jí)排序）：02急性疼痛（與血管炎性反應(yīng)、手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)）：依據(jù)小周術(shù)后主訴“切口處脹痛，左上肢有緊繃感”，疼痛評(píng)分（NRS）4分。03組織灌注無效（左上肢及腦部，與血管狹窄/閉塞、術(shù)后血管痙攣或血栓形成有關(guān)）：依據(jù)左上肢術(shù)前無脈、皮膚蒼白，術(shù)后需警惕橋血管通暢性。04焦慮（與疾病預(yù)后、職業(yè)影響及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)）：依據(jù)小周睡眠差、反復(fù)詢問手術(shù)效果，SAS焦慮自評(píng)量表得分58分（中度焦慮）。05潛在并發(fā)癥（出血、血栓形成、感染、吻合口狹窄）：與手術(shù)創(chuàng)傷、血管吻合技術(shù)、術(shù)后抗凝/抗血小板治療相關(guān)。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)小周的護(hù)理診斷，我們制定了“個(gè)體化+動(dòng)態(tài)調(diào)整”的護(hù)理計(jì)劃，目標(biāo)是：術(shù)后48小時(shí)內(nèi)疼痛評(píng)分≤3分；72小時(shí)內(nèi)左上肢皮溫、色澤恢復(fù)正常，橈動(dòng)脈可觸及搏動(dòng)；住院期間焦慮情緒緩解（SAS≤50分）；無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。急性疼痛管理評(píng)估：每2小時(shí)采用NRS評(píng)分動(dòng)態(tài)記錄，觀察疼痛部位（切口、上肢）、性質(zhì)（脹痛/刺痛）、誘因（活動(dòng)/體位變化）。措施：①藥物干預(yù)：術(shù)后6小時(shí)予氟比洛芬酯50mg靜滴（非甾體類抗炎藥，減少炎癥因子釋放），必要時(shí)加用羥考酮緩釋片（注意呼吸抑制）；②非藥物鎮(zhèn)痛：指導(dǎo)小周取半臥位（減少切口張力），左上肢墊軟枕抬高15（促進(jìn)靜脈回流，減輕腫脹）；播放輕音樂（她喜歡的古典舞配樂）轉(zhuǎn)移注意力；③健康教育：解釋術(shù)后疼痛的階段性（24-48小時(shí)達(dá)高峰，后逐漸減輕），避免因恐懼疼痛而不敢活動(dòng)。組織灌注改善這是TA血管重建護(hù)理的“核心戰(zhàn)場”。術(shù)后我們重點(diǎn)監(jiān)測：肢端血運(yùn)：每1小時(shí)觀察左上肢皮膚顏色（從蒼白→淡紅→紅潤）、皮溫（用手背觸摸對(duì)比雙側(cè)，或使用皮溫監(jiān)測儀）、毛細(xì)血管充盈時(shí)間（目標(biāo)＜2秒）；觸摸橈動(dòng)脈/肱動(dòng)脈搏動(dòng)（從無→弱→清晰）；測量左上肢血壓（術(shù)后第2天測得120/75mmHg，提示橋血管通暢）。腦部灌注：觀察意識(shí)、瞳孔（雙側(cè)等大等圓，對(duì)光反射靈敏），詢問有無頭痛、頭暈、復(fù)視（小周術(shù)后未再訴頭暈）；警惕“高灌注綜合征”（因長期低灌注后血流突然增加導(dǎo)致腦水腫），若出現(xiàn)劇烈頭痛、嘔吐，立即報(bào)告醫(yī)生。預(yù)防血管痙攣：保持室溫22-24℃（避免寒冷刺激血管收縮）；避免左上肢受壓（禁止測血壓、抽血）；遵醫(yī)囑予罌粟堿30mg靜滴（緩解血管痙攣）。焦慮情緒干預(yù)建立信任：我每天晨晚間護(hù)理時(shí)陪小周聊10分鐘，從她的舞蹈經(jīng)歷切入（“上次看你手機(jī)里的演出視頻，旋轉(zhuǎn)動(dòng)作特別漂亮”），逐漸引導(dǎo)她表達(dá)擔(dān)憂。她坦言：“最怕手術(shù)失敗，再也站不起來?！闭J(rèn)知行為干預(yù)：用示意圖講解手術(shù)原理（“就像給堵了的水管接根新管子”），展示同類患者術(shù)后恢復(fù)案例（有位患者3個(gè)月后重返教師崗位）；指導(dǎo)正念呼吸法（吸氣4秒-屏息2秒-呼氣6秒），每天練習(xí)3次。家屬支持：單獨(dú)與她男友溝通，教他“傾聽比安慰更重要”，鼓勵(lì)他說：“我陪你慢慢康復(fù)，跳舞的事咱們不急?！辈l(fā)癥預(yù)防出血：觀察切口敷料滲血（術(shù)后24小時(shí)引流量＜100ml為正常）、引流管性狀（血性→淡血性→清亮）；監(jiān)測血紅蛋白（術(shù)后第1天110g/L，第3天125g/L）；避免用力咳嗽（予腹帶加壓，咳嗽時(shí)按壓切口）。血栓形成：術(shù)后6小時(shí)開始低分子肝素4000U皮下注射（抗凝），聯(lián)合阿司匹林100mg/d（抗血小板）；指導(dǎo)左上肢被動(dòng)活動(dòng)（術(shù)后6小時(shí)開始，由護(hù)士或家屬幫助做握拳-伸指動(dòng)作，每2小時(shí)10次），術(shù)后24小時(shí)可床邊坐起，48小時(shí)可室內(nèi)行走（避免劇烈甩臂）。感染：嚴(yán)格無菌操作（換藥時(shí)戴無菌手套，敷料潮濕及時(shí)更換）；監(jiān)測體溫（術(shù)后3天內(nèi)≤38.5℃為吸收熱，若持續(xù)＞38.5℃警惕感染）；小周術(shù)后體溫最高37.8℃，3天后正常。并發(fā)癥預(yù)防吻合口狹窄：術(shù)后1周復(fù)查血管超聲（提示人工血管血流速度120cm/s，無明顯狹窄），3個(gè)月復(fù)查CTA（橋血管通暢，吻合口無狹窄）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理TA血管重建術(shù)后并發(fā)癥具有“隱蔽性強(qiáng)、進(jìn)展快”的特點(diǎn)，需“眼觀六路，耳聽八方”。結(jié)合小周的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，我們總結(jié)了以下重點(diǎn)：出血觀察要點(diǎn)：切口滲血、引流液突然增多（＞100ml/h）、血壓下降、心率增快（＞110次/分）、血紅蛋白進(jìn)行性降低（＜100g/L）。護(hù)理關(guān)鍵：術(shù)后24小時(shí)內(nèi)每30分鐘擠壓引流管（防止血塊堵塞），記錄引流量；指導(dǎo)患者避免用力排便（予乳果糖口服軟化大便）；若引流量＞200ml/h，立即通知醫(yī)生，準(zhǔn)備輸血及二次手術(shù)。血栓形成觀察要點(diǎn)：肢端突然蒼白、皮溫驟降、疼痛加劇、動(dòng)脈搏動(dòng)消失；若橋血管供應(yīng)腦部，可出現(xiàn)意識(shí)障礙、偏癱。護(hù)理關(guān)鍵：嚴(yán)格按醫(yī)囑使用抗凝藥物（監(jiān)測凝血功能，INR控制在1.8-2.5）；避免在術(shù)側(cè)肢體輸液（防止靜脈炎誘發(fā)血栓）；鼓勵(lì)早期活動(dòng)（術(shù)后24小時(shí)可床上坐起，48小時(shí)下地行走）。感染觀察要點(diǎn)：切口紅腫、滲液、壓痛；體溫＞38.5℃持續(xù)3天以上；血常規(guī)白細(xì)胞＞12×10?/L，中性粒細(xì)胞比例＞80%。護(hù)理關(guān)鍵：保持切口干燥（出汗后及時(shí)擦凈，更換敷料）；加強(qiáng)營養(yǎng)支持（小周術(shù)后予高蛋白飲食，如魚、蛋、奶，每日補(bǔ)充維生素C）；若確診感染，配合醫(yī)生取滲液培養(yǎng)，調(diào)整抗生素。07健康教育健康教育出院前1天，我給小周做了詳細(xì)的健康教育，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)“三分治療，七分管理”：疾病知識(shí)“多發(fā)性大動(dòng)脈炎是自身免疫病，雖然手術(shù)重建了血管，但原發(fā)病仍可能活動(dòng)，需要長期隨訪。”我用她能理解的語言解釋：“就像水管修好了，還要防止新的‘銹跡’（炎癥）再堵住管子?！庇盟幹笇?dǎo)激素與免疫抑制劑：小周需繼續(xù)口服潑尼松15mg/d（逐漸減量），每月復(fù)查ESR、CRP，若指標(biāo)升高需調(diào)整劑量；環(huán)磷酰胺已停用，改為嗎替麥考酚酯0.5gbid（減少骨髓抑制風(fēng)險(xiǎn)）?？鼓c抗血小板：阿司匹林100mg/d需終身服用，若出現(xiàn)黑便、牙齦出血（提示出血傾向），立即停藥并就診。自我監(jiān)測肢端情況：每天觀察左上肢皮膚顏色、溫度，觸摸橈動(dòng)脈搏動(dòng)（若突然消失，2小時(shí)內(nèi)就診）；血壓監(jiān)測：雙側(cè)上肢血壓（正常差＜20mmHg），若左上肢血壓較前下降＞30mmHg，警惕橋血管狹窄；全身癥狀：若出現(xiàn)低熱、乏力、關(guān)節(jié)痛（提示疾病活動(dòng)），及時(shí)聯(lián)系風(fēng)濕免疫科。010203生活方式飲食：低鹽（每日＜5g）、低脂（避免動(dòng)物內(nèi)臟）、高纖維（蔬菜、燕麥），忌辛辣（減少炎癥刺激）；1運(yùn)動(dòng)：3個(gè)月內(nèi)避免左上肢提重物（＞5kg），6個(gè)月后可恢復(fù)舞蹈訓(xùn)練（從基礎(chǔ)動(dòng)作開始，逐漸增加強(qiáng)度）；2情緒：保持心情平和（推薦瑜伽、冥想），避免熬夜（保證每日7-8小時(shí)睡眠）。3復(fù)診計(jì)劃術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月復(fù)查血管超聲，1年復(fù)查CTA；風(fēng)濕免疫科每月隨訪（調(diào)整免疫治療）；若有不適，隨時(shí)就診。08總結(jié)總結(jié)小周出院時(shí)，左上肢已能輕松抬起，她笑著說：“護(hù)士，我打算先回團(tuán)里教小朋友基礎(chǔ)動(dòng)作，等完全恢復(fù)了再上臺(tái)?！笨粗杭t的臉頰，我想起剛?cè)朐簳r(shí)那個(gè)眼神焦慮的姑