醫(yī)學(xué)臨床醫(yī)學(xué)外科學(xué)賁門失弛緩癥康復(fù)教學(xué)課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言作為一名從業(yè)十余年的外科病房護(hù)士長，我始終記得第一次接觸賁門失弛緩癥患者時(shí)的震撼——那是一位45歲的中學(xué)教師，因“進(jìn)食哽咽感3年，加重伴嘔吐1月”入院。他說自己從最初吃饅頭需要配水，到后來喝稀粥都要分小口吞咽，夜里常被反流的酸水嗆醒，體重半年掉了15公斤。那時(shí)我才深刻意識(shí)到，這種被稱為“食管神經(jīng)肌肉運(yùn)動(dòng)障礙”的疾病，遠(yuǎn)不止教科書上“吞咽困難、反流、胸痛”的冰冷描述，它切切實(shí)實(shí)地啃噬著患者的生活質(zhì)量，甚至尊嚴(yán)。賁門失弛緩癥（Achalasia）是一種以食管下括約?。↙ES）松弛障礙及食管體部蠕動(dòng)消失為特征的原發(fā)性食管動(dòng)力性疾病，全球發(fā)病率約1-2/10萬，我國雖無大規(guī)模流行病學(xué)數(shù)據(jù)，但臨床中并不少見?；颊叱Ｒ蜷L期進(jìn)食困難導(dǎo)致營養(yǎng)不良、貧血，部分人因反復(fù)反流繼發(fā)吸入性肺炎，更有甚者因疾病反復(fù)產(chǎn)生焦慮、抑郁情緒。前言近年來，隨著經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開術(shù)（POEM）等微創(chuàng)技術(shù)的普及，外科治療效果顯著提升，但康復(fù)期的護(hù)理質(zhì)量直接影響著患者的遠(yuǎn)期生活質(zhì)量——如何幫助他們重建進(jìn)食信心？怎樣預(yù)防并發(fā)癥？如何通過健康教育實(shí)現(xiàn)“院外自我管理”？這些問題，正是我們今天要深入探討的核心。02病例介紹病例介紹去年冬天，我們科收治了一位典型的賁門失弛緩癥患者，暫且稱她為張阿姨（化名）。52歲，務(wù)農(nóng)，主訴“間斷性吞咽困難5年，嘔吐伴體重下降3月”。追溯病史，張阿姨5年前開始出現(xiàn)吃干硬食物（如饅頭、米飯）時(shí)哽噎，需大量飲水才能咽下，當(dāng)時(shí)未重視；3年前癥狀加重，軟面條、稀粥也需分多次吞咽，曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院做胃鏡提示“食管擴(kuò)張，賁門口狹窄”，未行特殊治療；近3月來，進(jìn)食后10-20分鐘即出現(xiàn)胸骨后堵塞感，隨后嘔吐未消化食物，夜間平臥時(shí)反流更明顯，偶有嗆咳，體重從62kg降至50kg。入院時(shí)查體：慢性病容，皮膚彈性差，結(jié)膜蒼白；實(shí)驗(yàn)室檢查：血紅蛋白92g/L（正常115-150g/L），前白蛋白180mg/L（正常200-400mg/L），提示中度營養(yǎng)不良；食管鋇餐造影顯示“食管中下段擴(kuò)張，下端呈‘鳥嘴樣’狹窄”；高分辨率食管測壓（HRM）提示食管下括約肌靜息壓35mmHg（正常10-30mmHg），吞咽時(shí)松弛率僅15%（正常＞90%），符合賁門失弛緩癥（I型，食管體部無蠕動(dòng)）。病例介紹經(jīng)多學(xué)科討論，張阿姨于入院第5天行POEM手術(shù)，術(shù)中順利切開食管環(huán)形肌約8cm，術(shù)后第2天開始進(jìn)流質(zhì)飲食，第5天過渡至半流質(zhì)。作為責(zé)任護(hù)士，我全程參與了她的圍手術(shù)期護(hù)理，也由此更深刻理解了康復(fù)護(hù)理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估對(duì)賁門失弛緩癥患者的護(hù)理評(píng)估，需從“生理-心理-社會(huì)”多維度展開，尤其要關(guān)注疾病對(duì)患者生活的長期影響。以張阿姨為例：生理評(píng)估吞咽功能：主訴吞咽困難分級(jí)（根據(jù)Meyers分級(jí)）為Ⅲ級(jí)（僅能進(jìn)流質(zhì)），進(jìn)食后嘔吐頻率為每日2-3次，反流物為未消化食物，偶含黏液，無血性物。營養(yǎng)狀況：體重指數(shù)（BMI）17.8（正常18.5-23.9），血清前白蛋白降低（提示近期蛋白質(zhì)攝入不足），血紅蛋白降低（長期鐵、維生素B12吸收障礙），皮膚彈性差，指甲凹陷（匙狀甲），提示缺鐵性貧血。并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)：夜間反流伴嗆咳，存在吸入性肺炎風(fēng)險(xiǎn)；食管長期擴(kuò)張、食物潴留，可能繼發(fā)食管黏膜炎癥、潰瘍。心理評(píng)估張阿姨入院時(shí)情緒低落，反復(fù)說“活著真遭罪，連飯都吃不好”。與其溝通得知，她因吞咽困難不愿參加家庭聚餐，逐漸疏遠(yuǎn)親友；務(wù)農(nóng)時(shí)體力下降，自感“成了家里負(fù)擔(dān)”。焦慮自評(píng)量表（SAS）得分52分（輕度焦慮），抑郁自評(píng)量表（SDS）得分55分（輕度抑郁）。社會(huì)支持評(píng)估張阿姨與丈夫、兒子共同生活，兒子在外打工，丈夫務(wù)農(nóng)但文化程度低，對(duì)疾病認(rèn)知僅停留在“食管堵了”；家庭經(jīng)濟(jì)條件一般，擔(dān)心手術(shù)及后續(xù)治療費(fèi)用。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷01基于評(píng)估結(jié)果，我們?yōu)閺埌⒁讨贫艘韵伦o(hù)理診斷（按優(yōu)先順序排列）：02營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量——與長期吞咽困難、進(jìn)食減少、消化吸收障礙有關(guān)（依據(jù)：BMI＜18.5，前白蛋白、血紅蛋白降低）。03吞咽障礙——與食管下括約肌松弛障礙、食管蠕動(dòng)消失有關(guān)（依據(jù)：進(jìn)食哽咽、嘔吐，Meyers分級(jí)Ⅲ級(jí)）。04焦慮/抑郁——與疾病長期不愈、生活質(zhì)量下降、經(jīng)濟(jì)壓力有關(guān)（依據(jù)：SAS/SDS評(píng)分異常，情緒低落）。05潛在并發(fā)癥：吸入性肺炎、食管黏膜損傷、營養(yǎng)不良性貧血——與反流誤吸、食物潴留刺激食管、鐵及維生素吸收障礙有關(guān)。05護(hù)理目標(biāo)與措施營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量目標(biāo)：2周內(nèi)患者血清前白蛋白升至200mg/L以上，血紅蛋白升至100g/L以上，體重增加1-2kg。措施：飲食干預(yù)：術(shù)后早期（1-3天）予溫涼流質(zhì)（如米湯、藕粉），每次50-100ml，間隔2小時(shí)；術(shù)后4-7天過渡至半流質(zhì)（如粥、爛面條），少量多餐（每日6-8餐），避免過冷、過熱、辛辣食物；2周后逐步添加軟食（如蒸蛋、豆腐），指導(dǎo)家屬用破壁機(jī)將肉類打成肉糜，保證蛋白質(zhì)攝入。營養(yǎng)支持：口服營養(yǎng)補(bǔ)充（ONS），每日添加全營養(yǎng)配方粉（如瑞代）2次，每次50g；遵醫(yī)囑補(bǔ)充鐵劑（多糖鐵復(fù)合物）、維生素B12及葉酸，監(jiān)測血常規(guī)變化。營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量進(jìn)食指導(dǎo)：協(xié)助患者取坐位或半臥位（30-45），進(jìn)食后保持直立位30分鐘，避免餐后立即平臥；指導(dǎo)“小口慢咽”，每口食物咀嚼20次以上，進(jìn)食時(shí)間控制在30分鐘/餐。吞咽障礙目標(biāo)：1周內(nèi)患者能順利進(jìn)食半流質(zhì)，無明顯嘔吐；2周內(nèi)可進(jìn)食軟食，MMeyers分級(jí)降至Ⅱ級(jí)（能進(jìn)軟食）。措施：吞咽功能訓(xùn)練：每日3次口腔感覺刺激（用冰棉簽輕觸軟腭、舌根），增強(qiáng)吞咽反射；指導(dǎo)“空吞咽”訓(xùn)練（無食物時(shí)做吞咽動(dòng)作），每次10次，促進(jìn)食管蠕動(dòng)。食物性狀調(diào)整：根據(jù)患者吞咽能力動(dòng)態(tài)調(diào)整食物黏度，從稀流質(zhì)→濃流質(zhì)→半流質(zhì)→軟食逐步過渡，避免干硬、黏性食物（如湯圓、年糕）。環(huán)境干預(yù)：進(jìn)食時(shí)關(guān)閉電視、減少交談，創(chuàng)造安靜環(huán)境，避免分散注意力；餐后協(xié)助清潔口腔，防止食物殘留。焦慮/抑郁目標(biāo)：1周內(nèi)患者SAS/SDS評(píng)分降至50分以下，能主動(dòng)表達(dá)需求，參與康復(fù)計(jì)劃制定。措施：認(rèn)知行為干預(yù)：用通俗易懂的語言講解疾病知識(shí)（如“食管下括約肌像一扇‘卡殼’的門，手術(shù)幫它松了綁”），結(jié)合成功病例（科內(nèi)既往患者康復(fù)后聚餐的照片）增強(qiáng)信心；情感支持：每日預(yù)留15分鐘“聊天時(shí)間”，傾聽張阿姨訴說務(wù)農(nóng)時(shí)的趣事、對(duì)兒子的牽掛，讓她感受到被關(guān)注；鼓勵(lì)丈夫參與護(hù)理（如協(xié)助喂飯、記錄飲食日記），強(qiáng)化家庭支持；放松訓(xùn)練：指導(dǎo)深呼吸訓(xùn)練（吸氣4秒-屏息2秒-呼氣6秒，重復(fù)10次）、正念冥想（聽自然聲音音頻10分鐘/次），緩解焦慮情緒。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理賁門失弛緩癥患者因食管清除能力下降、反流頻繁，康復(fù)期需重點(diǎn)關(guān)注以下并發(fā)癥：吸入性肺炎觀察要點(diǎn)：監(jiān)測體溫（＞37.5℃警惕感染），聽診雙肺呼吸音（有無濕啰音），觀察咳嗽性質(zhì)（是否為刺激性嗆咳）、痰液性狀（是否為黃色膿痰）。護(hù)理措施：指導(dǎo)患者睡前2小時(shí)禁食，床頭抬高15-20cm；發(fā)生反流時(shí)立即協(xié)助取側(cè)臥位，輕拍背部促進(jìn)排痰，必要時(shí)吸痰；出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽加重時(shí)，及時(shí)留取痰標(biāo)本送檢，遵醫(yī)囑使用抗生素。食管黏膜損傷觀察要點(diǎn)：注意嘔吐物中是否帶血絲，大便顏色（黑便提示上消化道出血），詢問有無胸骨后灼痛（提示黏膜炎癥）。護(hù)理措施：避免進(jìn)食粗糙、尖銳食物（如堅(jiān)果、魚刺）；餐后飲用溫水100ml沖洗食管；遵醫(yī)囑予黏膜保護(hù)劑（如硫糖鋁），反酸明顯時(shí)加用質(zhì)子泵抑制劑（如奧美拉唑）。營養(yǎng)不良性貧血觀察要點(diǎn)：監(jiān)測血紅蛋白、血清鐵、維生素B12水平，觀察患者有無乏力、頭暈、心悸（活動(dòng)后加重）。護(hù)理措施：飲食中增加高鐵食物（如瘦肉、動(dòng)物肝臟）、富含維生素C食物（如獼猴桃、橙子）促進(jìn)鐵吸收；口服鐵劑時(shí)指導(dǎo)用吸管，避免牙齒染色，與維生素C同服；重度貧血（血紅蛋白＜70g/L）時(shí)，遵醫(yī)囑輸注紅細(xì)胞懸液。張阿姨康復(fù)期曾出現(xiàn)1次夜間反流嗆咳，體溫37.8℃，雙肺底聞及少量濕啰音。我們立即協(xié)助她坐起拍背，予生理鹽水霧化吸入，并聯(lián)系醫(yī)生查血常規(guī)（白細(xì)胞11×10?/L）、胸片（右下肺紋理增粗），診斷為“吸入性肺炎”。經(jīng)頭孢呋辛抗感染、氨溴索祛痰治療3天，體溫恢復(fù)正常，咳嗽緩解。07健康教育健康教育康復(fù)的關(guān)鍵在于“院外自我管理”，我們通過“一對(duì)一講解+圖文手冊+視頻演示”為張阿姨制定了個(gè)性化健康教育方案：飲食指導(dǎo)原則：少量多餐（每日5-6餐），細(xì)嚼慢咽（每口咀嚼20次以上），避免過飽（每餐不超過200ml）；01禁忌：忌辛辣（辣椒、芥末）、過冷（冰飲）、過熱（＞60℃）、黏性（糯米）及高纖維（芹菜、筍）食物；02推薦：軟米飯、蒸蛋、魚肉泥、豆腐、煮爛的蔬菜（如南瓜、土豆），可備營養(yǎng)粉（如安素）作為加餐。03生活方式調(diào)整進(jìn)食后保持直立位30分鐘，避免彎腰、提重物；睡前2小時(shí)禁食，床頭抬高15-20cm（可用楔形枕）；戒煙戒酒（酒精會(huì)刺激食管黏膜，煙草會(huì)降低LES壓力）。癥狀自我監(jiān)測記錄“飲食-癥狀日記”：每日記錄進(jìn)食種類、量，以及哽噎、嘔吐、胸痛發(fā)生的時(shí)間、頻率；警惕“危險(xiǎn)信號(hào)”：嘔吐物帶血、黑便、持續(xù)胸骨后疼痛、發(fā)熱，需立即就診。復(fù)診計(jì)劃術(shù)后1個(gè)月復(fù)查食管鋇餐，評(píng)估食管排空情況；術(shù)后3個(gè)月復(fù)查胃鏡，觀察黏膜修復(fù)及有無反流性食管炎；長期隨訪：每6-12個(gè)月評(píng)估營養(yǎng)狀況（體重、血紅蛋白、前白蛋白）及癥狀控制情況。出院時(shí)，張阿姨拉著我的手說：“以前總覺得這病治不好，現(xiàn)在才知道，好好吃飯、好好護(hù)理，日子還能過舒坦。”她的丈夫也認(rèn)真地說：“我記了滿滿一本飲食注意事項(xiàng)，以后她吃飯我盯著，決不讓她再遭罪?！?8總結(jié)總結(jié)從張阿姨的康復(fù)過程中，我深刻體會(huì)到：賁門失弛緩癥的護(hù)理絕非“術(shù)后觀察”那么簡單，它需要我們以“整體護(hù)理”為核心，既要關(guān)注患者的生理需求（如營養(yǎng)支持、吞咽訓(xùn)練），也要重視心理慰藉（如焦慮緩解、家庭支持），更要通過健康教育幫助患者實(shí)現(xiàn)“自我管理”